LEMBAR KUESIONER

A. Data Responden
Kode responden :
Jenis kelamin :
Umur :
Kelas :
Tempat tinggal :
B. Kuesioner Kecanduan Smartphone SAS (Smartphone Addictive Scale)
Berilah tanda centang (√) pada pilihan pernyataan dibawah sesuai dengan diri
anda dengan keterangan sebagai berikut:
a. SS (Sangat Setuju)
b. S (Setuju)
c. KS (Kurang Setuju)
d. TS (Tidak Setuju)
e. STS (Sangat Tidak Setuju)

SS S KS TS STS
No Pernyataan
(5) (4) (3) (2) (1)

Karena penggunaan smartphone saya sulit

1. melakukan pekerjaan sesuai dengan jadwal
yang sudah saya tentukan sebelumnya
Saya merasa sulit berkonsentrasi saat di
2. kelas, mengerjakan tugas, atau bekerja
disebabkan oleh penggunaan smartphone
Saya merasakan nyeri pada pergelangan
3. tangan atau leher bagian belakang saat
menggunakan smartphone
Saya tidak sanggup apabila saya diharuskan
4. untuk tidak memiliki smartphone

Saya merasa tidak sabaran dan gelisah saat

5. saya tidak memegang smartphone milik
saya
 Saya berfikir tentang smartphone saya
6. bahkan saat saya tidak menggunakannya

Saya tidak akan pernah berhenti nggunakan

7. smartphone meskipun saya tahu bahwa
kehidupan sehari-hari saya sudah sangat
terpengaruh oleh smartphone
Saya memeriksa smartphone saya secara
8. kala sehingga saya tidak akan melewatkan
percakapan orang lain di social media
Saya selalu menggunakan smartphone lebih
9. lama dari waktu yang saya rencanakan

Orang-orang di sekitar saya memberitahu

10. saya bahwa saya menggunakan smartphone
secara berlebihan
Ket:
Rendah : 10-25
Sedang : 26-35
Tinggi : 36-50
Sumber: Rahmadyan, 2017

C. Kuesioner Kualitas dan Kuantitas Tidur Pittsburgh Sleep Quality Index

(PSQI)
Petunjuk: Bentuk pertanyaan berkenaan dengan kebiasaan tidur Anda selama
sebulan terakhir. Jawaban anda harus sesuai dengan kebiasaan tidur pada
siang dan malam selama sebulan terakhir. Silahkan jawab semua pertanyaan
dibawah ini.
Jawablah pertanyaan berikut ini! Selain pertanyaan no 1 dan no 3,
berikan tanda (✓) pada salah satu jawaban yang anda anggap paling
sesuai!
1. Pukul berapa
biasanya anda tidur
pada malam hari?
≤ 15 menit 16-30 menit 31-60 me < 60 menit
nit
2. Berapa lama (dalam
menit) yang anda
perlukan untuk dapat
mulai tertidur setiap
malam?
3. Jam berapa biasanya
anda bangun di pagi
hari?
>7 jam 6-7 jam 5-6 jam <5 jam
4. Berapa jam lama tidur
anda pada malam
hari?
5. Seberapa sering Tidak 1x 2x ≥ 3x
masalah-masalah pernah Seminggu Seminggu Seminggu
dibawah ini dalam (1) (2) (3)
mengganggu tidur sebulan
anda? terakhir
(0)
a. Tidak mampu tertidur
selama 30 menit sejak
berbaring
b. Terbangun ditengah
malam atau dini hari
c. Terbangun untuk ke
kamar mandi
d. Sulit bernafas dengan
baik
e. Batuk atau mengorok
f. Kedinginan di malam
hari
g. Kepanasan di malam
hari
h. Mimpi buruk
i. Terasa nyeri
j. Alasan lain.......

6 Selama sebulan
terakhir, seberapa
sering anda
menggunakan obat
tidur

7 Selama sebulan
terakhir, seberapa
sering anda
mengantuk ketika
melakukan aktivitas
di siang hari
Tidak Kecil Sedang Besar
Antusias (1) (2) (3)
(0)
8 Selama satu bulan
terakhir, berapa
banyak masalah yang
anda dapatkan dan
seberapa antusias
anda selesaikan
Sangat Cukup Cukup Sangat
Baik Baik (1) buruk (2) Buruk (3)
(0)
9. Selama bulan
terakhir, bagaiman
anda menilai
kepuasan tidur anda?
 Kisi - Kisi Kuesioner PSQI

Komponen No.Item Penilaian

1. Kualitas tidur secara subjektif 8 Sangat baik 0
Cukup baik 1
Cukup buruk 2
Sangat buruk 3
2. Durasi tidur (lamanya waktu tidur) 4 >7 0
6-7 1
5-6 2
<5 3
3. Latensi tidur 2 ≤ 15 menit 0
16-30 menit 1
31-60 menit 2
>60 menit 3
5a Tidak pernah 0
1x seminggu 1
2x seminggu 2
≥3x seminggu 3
Skor total 0 0
komponen 1-2 1
3 3-4 2
5-6 3
4. Efisiensi tidur 1+3+4 >85% 0
Rumus: 75-84% 1
Jumlah lama tidur x 65-74% 2
100% <65% 3
Jumlah lama tidur di tempat tidur
5. Gangguan tidur 5b, 5c, 5d, Tidak pernah 0
5e, 5f, 5g, 1x seminggu 1
 5h, 5i, 5j 2x seminggu 2
≥3x seminggu 3
Skor total 0 0
komponen 1-9 1
5 10-18 2
19-27 3
6. Penggunaan obat tidur 6 0 0
1-2 1
3-4 2
5-6 3
7. Disfungsi siang hari 7 0 0
<1 1
1-2 2
>3 3
9 Tidak ada
masalah 0
Hanya masalah 1
kecil
Masalah sedang 2
Masalah besar 3
Skor total 0 0
komponen 1-2 1
7 3-4 2
5-6 3
Total skor 0-21
Penilaian pada kualitas tidur dapat diuraikan sebagai berikut:
Skor komponen 1:
Skor komponen 2:
Skor komponen 3:
Skor komponen 4:
Skor komponen 5:
Skor komponen 6:
Skor komponen 7:
Skor global PSQI:
Untuk menentukan skor akhir yang menyimpulkan kualitas dan kuantitas tidur
keseluruhan: Jumlahkan semua hasil skor mulai dari komponen 1 sampai 7. Dengan
hasil ukur:
1. Baik : 1-5
2. Cukup baik : 6-7
3. Buruk : 8-14
4. Sangat buruk : 15-21
Sumber: Ratnasari, 2016