Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI)

Jawablah pertanyaan berikut pada tempat yang telah disediakan

Jam : Menit
1. Dalam 1 bulan terakhir, pada pukul berapa biasanya (Misal 22:00)
anda mulai tidur di malam hari?
_ _:_ _
2. Dalam 1 bulan terakhir, berapa lama (dalam menit) (Misal 30 menit)
anda membutuhkan waktu untuk dapat tertidur di
malam hari? _ _ menit
(misal 06:00)
3. Dalam 1 bulan terakhir, pada pukul berapa anda
biasanya terbangun di pagi hari?
_ _:_ _
(Contoh: 6 Jam)
4. Dalam 1 bulan terakhir, berapa jam anda dapat tidur
nyenyak di malam hari?
_ _ jam
Berilah tanda “√” pada salah satu jawaban yang anda anggap paling sesuai
5. Dalam sebulan terakhir,
Seberapa sering masalah Tidak
1x 2x ≥ 3x
masalah dibawah ini pernah
Seminggu Seminggu Seminggu
sama sekali
mengganggu tidur anda?

a. Tidak mampu tertidur

selama 30 menit sejak
berbaring
b. Terbangun di tengah
malam atau dini hari
c. Terbangun karena ingin
ke kamar mandi
d. Tidak dapat bernafas
dengan nyaman
e. Batuk atau mendengkur
dengan keras
f. Merasa kedinginan
 g. Merasa kepanasan
h. Mendapat mimpi buruk
i. Merasa nyeri/kesakitan
j. Alasan lain yang
mengganggu, tolong
jelaskan:

Seberapa sering anda

mengalami gangguan
tidur karena hal tersebut.
6. Selama sebulan terakhir,
seberapa sering anda
menggunakan obat tidur
7. Selama sebulan
terakhir,seberapa sering anda
mengantuk ketika
melakukan aktivitas di siang
hari
Tidak Sedikit Cukup Sangat
bermasalah bermasalah bermasalah bermasalah
sama sekali
8. Dalam sebulan terakhir,
ketika mendapatkan masalah
apakah anda tetap semangat
saat beraktivitas?
Sangat Cukup Cukup Sangat
Baik Baik Buruk Buruk
9. Selama sebulan terakhir,
bagaiman anda menilai
kepuasan tidur anda?
 Kisi – Kisi dan Penilaian Kuesioner PSQI

Sistem Penilaian
No. Komponen No. Item
Jawaban Nilai Skor
1. Kualitas Tidur Subyektif Sangat Baik 0
Baik 1
9
Kurang 2
Sangat Kurang 3
2. Latensi Tidur ≤ 15 menit 0
16-30 menit 1
2
31-60 menit 2
>60 menit 3
Tidak Pernah 0
1x Seminggu 1
5a
2x Seminggu 2
>3x Seminggu 3
Skor Latensi Tidur 0 0
1-2 1
2+5a
3-4 2
5-6 3
3. Durasi Tidur >7jam 0
6-7 jam 1
4
5-6 jam 2
<5 jam 3
4. Efisiensi Tidur >85%
Rumus : 75-84%
0
x 65-74%
x 100 % 1
y 1, 3, 4 <65%
2
x : Durasi Tidur (no.4)
3
y : Lama di tempat tidur
(kalkulasi respon no.1 dan 3)
5. Gangguan Tidur 5b-5j 0 0
1-9 1
10-18 2
 19-27 3
6. Penggunaan Obat Tidak Pernah 0
1x Seminggu 1
6
2x Seminggu 2
>3x Seminggu 3
7. Disfungsi di siang hari Tidak Pernah 0
1x Seminggu 1
7
2x Seminggu 2
>3x Seminggu 3
Tidak
bermasalah
0
sama sekali
Sedikit
1
8 bermasalah
Cukup
2
bermasalah
Sangat
3
bermasalah
0 0
1-2 1
7+8
3-4 2
5-6 3
Komponen 1 :................................

Komponen 2 :................................

Komponen 3 :................................

Komponen 4 :................................

Komponen 5 :................................

Komponen 6 :................................

Komponen 7 :................................

Jumlah keseluruhan skor PSQI :................................

Untuk menentukan Skor akhir yang menyimpulkan kualitas Tidur keseluruhan: Jumlahkan
semua hasil skor mulai dari komponen 1 sampai 7

KESIMPULAN :

• Baik :≤5
• Buruk : > 5