Kuesioner The Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI)

Kode :

Petunjuk :
Pertanyaan berikut berhubungan dengan kebiasaan tidur Anda selama satu bulan
terakhir. Jawaban anda harus menunjukkan jawaban yang paling akurat untuk
menggambarkan sebagian besar malam dan hari selama satu bulan terakhir. Kami
berharap Anda menjawab semua pertanyaan dimana untuk pertanyaan nomor 1 - 4
jawaban dengan angka sedangkan jawaban untuk pertanyaan nomor 5 - 9 cukup
dengan member tanda () pada salah satu kolom pilihan yang ada.

Selama satu bulan terakhir,

1. Jam berapa biasanya Anda mulai tidur malam?

2. Berapa menit waktu yang dibutuhkan biasanya Anda mulai tertidur setiap
malam?

3. Jam berapa biasanya Anda bangun di pagi hari?

4. Berapa jam waktu tidur Anda di malam hari?

5. Selama satu bulan terakhir, Tidak 1x/ 1-2 x / Lebih dari 3
seberapa sering Anda Pernah minggu minggu x / minggu
mengalami masalah tidur
seperti dibawah ini

a. Tidak bias tidur dalam waktu
30 menit
b. Bangun tengah malam atau
terlalu pagi
c. Terbangun bangun untuk ke
 kamar mandi
d. Tidak dapat bernapas dengan
nyaman
e. Batuk atau mendengkur keras
f. Merasa sangat kedinginan
g. Merasa sangat kepanasan
h. Mimpi buruk
i. Merasakan nyeri
j. Penyebab yang lain
(jelaskan)
...
...
Jika ada, seberapa sering anda
mengalami masalh tidur
diakibatkan olehpenyebab
tersebut (point j)

Sangat Cukup Cukup Sangat

baik baik buruk buruk
6. Dlam satu bulan terakhir,
bagaimana Anda menilai
kualitas tidur Anda secara
keseluruhan ?
Tidak Kurang 1-2 x / Lebih dari
pernah dari 1 x / minggu 3x/
selama 1 minggu minggu
bulan
terakhir
7. Selama satu bulan terakhir,
seberapa sering Anda
mengonsumsi obat yang
dapat membantu tidur ?
8. Selama satu bulan terakhir,
seberapa sering Anda merasa
kesulitan untuk melakukan
aktivitas sehari-hari
 (misalnya selama menyetir,
saat makan, atau aktivitas
social lainnya)?
Tidak Hanya Kadang Menjadi
menjadi menjadi - kadang masalah
masalah masalah menjadi yang
ringan masalah sangat
besar
9. Selama satu bulan terakhir,
seberapa besar masalah yang
Anda rasakan agar tetap
semangat dalam melakukan
aktivitas
Tidak Pasangan Pasangan Pasangan
mempun atau dalam tidur
-yai teman ruang dalam
pasangan dilain yang tempat
atau kamar sama, tidur yang
teman tapi tidak sama
tidur dalam
tempat
tidur
yang
sama
10. Apakah Anda mempunyai
pasangan atau teman tidur ?

( Jika Anda mempunyai

pasangan atau teman tidur,
tanyakan kepadanya seberapa
sering dalam satu bulan
terakhir Anda mengalami
(lihat poin a - e)
Tidak Kurang 1-2x/ Lebih dari
 pernah dari 1 x / minggu 3x/
selama minggu minggu
1
bulan
terakhir
a. Mendengkur keras
b. Adanya fase henti napas
yang lama selama tidur
c. Kaki terasa berkedut atau
menghentak selama tidur
d. Adanya disorientasi atau
kebingungan selama tidur
e. Kegelisahan lain selama tidur,
jelaskan:

....


....
....

Petunjuk penilaian untuk The Pittsburg Sleep Quality Index

The Pittsburg Sleep Quality Index berisi 19 pertanyaan evaluasi diri dan 5
pertanyaan yang dinilai oleh pasangan atau teman tidur ( bila ada ). Hanya
pertanyaan evaluasi diri yang dimasukkan dalam penilaian. 19 butir pertanyaan
evaluasi diri digabungkan keformulir penilaian tujuh komponen, setiap pertanyaan
memiliki rentang poin 0 - 3. Dalam setiap kasus, skor 0 menunjukkan tidak ada
kesulitan, sementara skor 3 menunjukkan kesulitan yang parah. Tujuh skor
komponen ini kemudian ditambahkan pada bagian skor global, dengan rentang
poin 0 - 21, 0 menunjukkan tidak ada kesulitan dan 21 menunjukkan
kesulitan pada semua hal.
Komponen 1 : Kualitas tidur secara subjektif
Periksa pertanyaan #6, dan berilah nilai sebagai berikut :
Respon Skor komponen 1
Sangatbaik 0
Cukupbaik 1
Cukupburuk 2
Sangatburuk 3
Skor komponen 1: _______

Komponen 2 : Latensi tidur

1. Periksa pertanyaan #2, dan berilah nilai sebagai berikut :
Respon Skor komponen 1
15 menit 0
16 - 30 menit 1
31 - 60 menit 2
> 60 menit 3
Skor pertanyaan # 2: _______
2. Periksa pertanyaan 5a, dan berilah nilai sebagai berikut :
Respon Skor komponen 1
Tidak pernah selama 1 bulan 0
terakhir
Kurang dari 1 x / minggu 1
1- 2 x / minggu 2
Lebih dari 3 x / minggu 3
Skor pertanyaan #5a: _______
3. Tambah skor #2 dan skor #5a
Jumlah #2 dan #5a: ______
4. Periksa skor komponen 2 dan berilah nilai sebagai berikut :
Jumlah #2 dan# 5a Skor komponen 2
0 0
1-2 1
3-4 2
5-6 3
Skor komponen 2: ______

Komponen 3 : Durasi tidur

Periksa pertanyaan #4 dan berilah nilai sebagai berikut :
Respon Skor komponen 3
> 7 jam 0
6 - 7 jam 1
5 - 6 jam 2
< 5 jam 3
 Skor komponen 3: ______

Komponen 4 : Efisiensi kebiasaan tidur

1. Tulis berapa jam Anda tidur (pertanyaan #4) disini : ________________
2. Hitung berapa jam yang anda habiskan ditempat tidur :
Jam anda bangun ( pertanyaan #3 ) : _____
Jam tidur ( pertanyaan #1 ) : _____
_____________________________________
Jam yang dihabiskan di tempat tidur : _____
3. Hitung efisiensi kebiasaan tidur seperti berikut ini :
( Lamanya jam tidur / Lamanya jam yang dihabiskan di tempat tidur) X 100 =
efisiensikebiasaan tidur ( % )
(__________/___________ ) X 100 = _______ %
4. Berilah skor komponen 4 sebagai berikut :
Efisiensi kebiasaan tidur % Skor komponen 4
> 85 % 0
75 - 84 % 1
65 - 74 % 2
< 65 % 3
Skor komponen 4: ______

Komponen 5 : Gangguan tidur

1. Periksa pertanyaan #5b - 5j dan berilah skor setiap pertanyaan berikut ini :
Respon Skor
Tidak pernah selama 1 bulan 0
terakhir
Kurang dari 1 x / minggu 1
1 - 2 x / minggu 2
Lebih dari 3 x / minggu 3
Skor #5b ______
Skor #5c ______
Skor #5d ______
Skor #5e ______
Skor #5f ______
Skor #5g ______
Skor #5h ______
 Skor #5i ______
Skor #5j ______
2. Tambahkan skor untuk pertanyaan #5b - 5j :
Jumlah # 5b - 5j : _______
3. Berilah nilai skor komponen 5 sebagai berikut :
Jumlah # 5b - 5j : Skor
0 0
1-9 1
10 - 18 2
19 - 27 3
Skor komponen 5 : _____

Komponen 6 : Konsumsi obat tidur

Periksa pertanyaan # 7 dan berilah nilai sebagai berikut :
Respon Skor komponen 6
Tidak pernah selama 1 bulan 0
terakhir
Kurang dari 1 x / minggu 1
1 - 2 x / minggu 2
Lebih dari 3 x / minggu 3
Skor komponen 6 : _____

Komponen 7 : Disfungsi siang hari

1. Periksa pertanyaan # 8 dan berilah skor sebagai berikut :
Respon Skor
Tidak pernah selama 1 bulan 0
terakhir
Kurang dari 1 x / minggu 1
1 - 2 x / minggu 2
Lebih dari 3 x / minggu 3
Skor pertanyaan # 8 : _____
2. Periksa pertanyaan # 9 dan berilah nilai sebagai berikut :
Respon Skor
Tidak menjadi masalah 0
Hanya menjadi masalah ringan 1
Kadang - kadang menjadi masalah 2
Menjadi masalah yang sangat besar 3
Skor pertanyaan # 9 : _____
3. Tambahkan skor untuk pertanyaan # 8 dan # 9 :
Jumlah # 8 dan # 9 : _____
4. Berilah nilai skor komponen 7 sebagai berikut :
Jumlah # 8 dan # 9 Skor
0 0
1-2 1
3-4 2
5-6 3
Skor komponen 7 : _____

Skor global PSQI

Tambahkan tujuh skor komponen bersamaan :
Skor global PSQI :
_____