Kueasioer Skrining Kualitas Tidur pada Lansia (modifikasi Pittsburg dan SDQ) Data respoden Jenis kelamin Usia

Pekerjaan Riwayat penyakit : P/L : : :

Konsumsi obat obatan 2 minggu terakhir : No 1 2 3 4 5 6 7 Pertanyaan Saya merasa kesulitan saat akan memulai tidur dimalam hari Saya merasa tidak puas dengan tidur saya dimalam hari Saat bangun pagi saya merasa pegal Saya sering mengantuk dan jatuh tertidur di siang hari Orang mengatakan kalau saya tidur mengorok Saya sering tidak bisa bergerak dan bernafas saat tidur malam Sebelum tidur saya sering berpikir tentang masalah msalah yang saya alami 8 Masalah masalah yang saya alami membuat saya susah memulai tidur malam 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Tidur saya terganggu oleh suara disekitar lingkungan tempat tidur saya Saya mematikan lampu saat akan tidur Saya sering merasa nyeri sehingga mengganggu tidur saya Saya memiliki darah tinggi (atau pernah) Saya sering minum kopi atau alkohol atau merokok 2 jam sebelum tidur Saya menggunakan obat tidur (atau pernah) Saya merasa tidak puas dengan kehidupan sosial saya saya sulit berkonsentrasi dan mengingat sesuatu saya merasa lemah dan gampang capek ya tidak

Pertanyaan 1-4 : kualitas tidur Pertanyaan 5 6 : kebiasaan tidur Pertanyaan 7-8: faktor pengganggu psikologis

Pertanyaan 9-10: lingkungan Pertanyaan 11-12 faktor pengganggu penyakit Pertanyaan 13 14 : faktor pengganggu dari habit Pertanyaan 15,16,17 : dampak insomnia

Skoring : Ya : 2 Tidak: 1 Nilai maks: 34 Skoring: < 17 : tidak insomnia : insomnia ringan

18 23

24 28 : insomnia sedang >29 : insomnia berat Intervensi dilakukan pada insomina ringan sedang dan berat tergantung banyaknya penyebab yang dialami.