LEMBAR KUESIONER Judul Penelitian : Hubungan antara Pengetahuan Klien Dengan Motivasi dalam Mencegah Terjadinya Ulkus Diabetik

Di ruang Perawatan IV RSUD Syekh Yusuf Sungguminasa Kabupaten Gowa. Petunjuk : Bapak/Ibu/Saudara diminta untuk memberikan jawaban yang jujur pada setiap item di bawah ini, dengan memberi tanda cheklist ( ) pada salah satu jawaban yang saudara pilih dikotak yang tersedia. Kuesioner Data Demografi Nomor Responden Umur Lama menderita diabetes mellitus 1. Jenis kelamin ( ) Laki-laki ( ) Perempuan : : :

2. Pendidikan terakhir ( ) Tidak sekolah ( ) SD Tinggi 3. Pekerjaan ( ) PNS ( ) Wiraswasta ( ) Buruh ( ) Lainnya, sebutkan............ ( ) SMP ( ) SMA ( ) Perguruan

A. Kuesioner pengetahuan Klien No 1. Pernyataan Ulkus diabetik merupakan luka terbuka maupun luka tertutup pada jaringan kulit 2. Ulkus diabetik dapat melibatkan tulang ataupun sendi Benar Salah

3.

Salah satu tanda dan gejala dari ulkus diabetik

adalah penderita sering mengalami kesemutan pada bagian tertentu terutama bagian lengan 4. Ulkus diabetik biasanya ditandai dengan

peningkatan denyut nadi 5. 6. Penyebab terjadinya ulkus diabetik adalah virus Peningkatan gula darah dapat menghambat penyembuhan ulkus diabetik 7. Kepatuhan diet pada penderita diabetes dapat mencegah terjadinya ulkus diabetik 8. Penderita diabetes melitus dengan umur 60 tahun lebih beresiko mengalami ulkus diabetik dibandingkan dengan penderita yang berusia 55 tahun 9. Perawatan kaki yang baik untuk mencegah terjadinya luka dengan cara menggosok diantara jari-jari kaki 10. Sepatu yang baik untuk mencegah terjadinya luka pada kaki yaitu sepatu yang terbuat dari kulit, kuat, pas dan tidak boleh dipakai tanpa kaos kaki

B. Kuesioner Motivasi mencegah ulkus diabetik No 1. Pernyataan Saya mengontrol gula darah dan mengikuti terapi Diabetes Melitus atas keinginan saya sendiri 2. Saya ingin memeriksakan diri secara rutin ke dokter atau petugas kesehatan lainnya 3. Saya ingin memakai alas kaki hanya diluar ruangan saja 4. Saya selalu berusaha menghindari agar terjatuh Benar Salah

dan cedera 5. Saya selalu melaksanakan diet yang dianjurkan oleh dokter dan petugas kesehatan lainnya 6. Saya ingin menjaga aktivitas untuk meningkatkan sirkulasi darah dengan cara rutin berolahraga 7. Saya ingin memakai krem kaki yang baik pada kulit kering atau tumit yang retak-retak, supaya kulit tetap mulus, dan saya akan menggosok antara jari-jari kaki 8. Saya akan selalu menjaga nutrisi agar tidak terjadi anemia sehingga tidak menghambat penyembuhan luka 9. Saya ingin membersihkan dan mencuci kaki setiap hari dengan air hangat dengan memakai sabun lembut dan mengeringkan dengan sempurna dan hati-hati terutama diantara jarijari kaki 10. Saya ingin melakukan pemantauan kadar glukosa darah minimal dua hingga tiga kali per minggu