ASUHAN KEPERAWATAN

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN LUKA PADA PASIEN Ny. S

DENGAN ULKUS DIABETIKUM DI KLINIK BALUTAN LUKA
TERKINI
Koordinator Mata Kuliah: Ns. Muftadi, S. Kep., SKM., M. Kes.

PEMBIMBING INSTITUSI:
Ns. Hani Fauziah, M. kep.

PEMBIMBING LAHAN:
Ns. Abdul Anan, S. Kep, CDWC.

DISUSUN OLEH:
Alda Khumaeroh 0432950121003
Aulya Abdillah Mardiana 0432950121026
Fitri Diah Ambarwati 0432950121005
Lusia Susanti
0432950121027
Muhammad Arya Nata B 0432950121010
Prameswati Ayuningtiyas 0432950121011
Riski Amelia
0432950121014
Syaden Arsyiah
0432950121016
Yumas Setiyaningsih
0432950121019

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN D-3

FAKULTAS ILMU KESEHATAN DAN FARMASI UNIVERSITAS
BANI SALEH
2023-2024
1. DEFINISI ULKUS DIABETIC
Menurut World Health Organization (WHO), Diabetes Melitus (DM) merupakan
suatu penyakit kronis dimana organ pankreas tidak bisa memproduksi cukup insulin
(hormon yang mengatur gula darah atau glukosa) atau ketika tubuh tidak efektif dalam
menggunakannya. Hiperglikemia atau terjadinya peningkatan kadar gula dalam darah
adalah salah satu efek yang terjadi ketika penyakit DM tidak terkontrol dan lambat laun
akan mengakibatkan kerusakan di berbagai sistem didalam tubuh khususnya saraf dan
pembuluh darah. (Quandt et al., 2020).
Ulkus diabetikum merupakan kondisi yang terjadi pada penderita DM dikarenakan
abnormalitas syaraf dan terganggunya arteri perifer yang menyebabkan terjadinya infeksi
tukak dan destruksi jaringan di kulit kaki (Kochar et al., 2019).
Ulkus kaki diabetikum merupakan luka terbuka pada permukaan kulit yang
disebabkan adanya makroangiopati sehingga terjadi vaskuler insufisiensi dan neuropati.
Berdasarkan WHO dan International Working Group on the Diabetic Foot, ulkus
diabetikum adalah keadaan adanya ulkus, infeksi, dan atau kerusakan dari jaringan, yang
berhubungan dengan kelainan neurologi dan penyakit pembuluh darah perifer pada
ekstremitas bawah (Hendra et al., 2019).
Jadi dapat disimpulkan ulkus diabetikum adalah luka terbuka yang terjadi pada kaki
penderita DM yang disebabkan oleh tekanan berulang pada kaki dan disertai dengan
adanya neuropati perifer, kelainan bentuk kaki serta perkembangan infeksi yang sering
mempersulit penyembuhan akibat berkurangnya sirkulasi arteri.

2. ETIOLOGI
DM mempunyai etiologi yang heterogen, penyebab berbagai lesi sehingga dapat
menyebabkan insufisiensi insulin, tetapi determinan genetik memegang peranan penting
pada mayoritas penderita DM (Agatha et al., 2015). Faktor-faktor yang dapat
menyebabkan risiko DM diantaranya:
1) Kelainan genetika, DM dapat diturunkan dari keluarganya, hal tersebut terjadi
karena penderita DM mewarisi suatu predisposisi atau kecenderungan genetik
kearah terjadinya penyakit DM, wilayah genom yang mengandung gen human
leukocyte antigen (HLA), dan risiko genetik terbesar untuk DM terkait dengan alel,
genotipe, dan haplotipe dari gen HLA. HLA merupakan kumpulan gen yang
bertanggung jawab atas antigen transplantasi dan proses imun lainnya dan
merupakan wilayah gen yang terletak di kromosom 6.
2) Usia, Umumnya manusia mengalami perubahan fisiologis yang secara drastis
menurun dengan cepat setelah usia 40 tahun. Penurunan ini akan berisiko pada
penurunan fungsi endokrin pankreas untuk memproduksi insulin.
 3) Gaya hidup stress, stres akan meningkatkan kerja metabolisme dan kebutuhan
akan sumber energi yang berakibat pada kenaikan kerja pankreas oleh sebab itu
beban yang tinggi menyebabkan pankreas mudah rusak sehingga berdampak
pada penurunan insulin.
4) Obesitas mengakibatkan sel-sel beta pankreas mengalami hipertropi yang akan
berpengaruh terhadap produksi insulin. Hipertrofi pankreas disebabkan karena
peningkatan beban metabolisme glukosa pada penderita obesitas untuk
mencukupi energi sel yang terlalu banyak.
5) Pola makan yang salah, pola makan yang tidak teratur dan cenderung terlambat
juga akan berperan pada ketidakstabilan kerja sel beta pankreas. Malnutrisi dapat
merusak pankreas, sedangkan obesitas meningkatkan gangguan kerja atau
resistensi insulin.
6) Infeksi bakteri atau virus yang telah masuk ke pankreas akan mengakibatkan
selsel pankreas rusak. Kerusakan ini akan berakibat pada penurunan fungsi
pankreas (Arnold et al., 2019).

Menurut (Yulia, 2015). beberapa faktor yang dapat menyebabkan terjadinya ulkus
diabetikum adalah: Trauma hal ini berhubungan dengan luka akibat jatuh/hal lainnya,
Iskemia merupakan kekurangan darah dalam jaringan sehingga jaringan mengalami
kekurangan oksigen, Infeksi dan edema, Kontrol gula darah yang tidak bagus,
Hiperglikemia yang terjadi selama berkepanjangan dan keterbatasan perawatan kaki.

3. KLASIFIKASI ULKUS DIABETIKUM

Klasifikasi Meggitt Wagner merupakan salah satu klasifikasi ulkus kaki diabetik yang
paling sering digunakan dalam klinis. Klasifikasi Meggitt Wagner terdiri dari 5 grade, yaitu:
1) (grade 0): hanya nyeri pada kaki
2) (grade 1): ulkus dipermukaan kulit
3) (grade 2): ulkus yang lebih dalam
4) (grade 3): ulkus sudah melibatkan tulang
5) (grade 4): gangren pada sebagian kaki
6) (grade 5): gangren pada semua kaki.12 Lama waktu pasien menderita DM dihitung
berdasarkan saat pertama kali didiagnosa DM oleh dokter/ tenaga kesehatan
sampai saat pasien diwawancara oleh peneliti. Data yang diperoleh dianalisis
secara deskriptif.

Karakteristik ulkus diabetikum:

1) Warna kulit menggelap dan kemerahan di sekitar area luka.
 2) Muncul nanah atau cairan dari kulit yang terluka.
3) Muncul aroma tak sedap dari area luka, terutama di kaki.
4) Kulit di sekitar luka terlihat bengkak dan terasa sakit.
5) Bagian yang terluka tak kunjung sembuh atau justru menyebar.

4. MANIFESTASI KLINIS ULKUS DIABETIKUM

Menurut (Nasution & Siregar, 2020) tanda dan gejala ulkus diabetik dapat dilihat
berdasarkan stadium antara lain sebagai berikut:
1) Stadium I Mulai ditandai dengan adanya tanda-tanda asimptomatis atau terjadi
kesemutan
2) Stadium II Mulai ditandai dengan terjadinya klaudikasio intermiten yaitu nyeri yang
terjadi dikarenakan sirkulasi darah yang tidak lancar dan juga merupakan tanda
awal penyakit arteri perifer yaitu pembuluh darah arteri mengalami penyumbatan
yang menyebabkan penyumbatan alirah darah ke tungkai
3) Stadium III Nyeri terjadi bukan hanya saat melakukan aktivitas saja tetapi setelah
beraktivitas atau beristirahat nyeri juga tetap timbul
4) Stadium IV Mulai terjadi kerusakan jaringan karena anoksia (nekrosis ulkus)

5. PENATALAKSANAAN
Penataksanaan ulkus diabetic menurut (Chawla, Chawla, & Jaggi, 2016).
1) Manajemen perawatan kaki
2) Perawatan kuku kaki
Gunting kuku kaki lurus mengikuti bentuk normal jari, tidak terlalu pendek, dekat
dengan kulit kemudian mengikir kuku agar tidak tajam untuk menghindari
hangnails. Hindari terjadinya luka pada jaringan sekitar kuku. Apabila kuku keras
sulit untuk dipotong rendam kaki dengan air hangat ± 5 menit. Memotong kuku kaki
sebaiknya dilakukan minimal seminggu 1 kali. Kuku kaki yang menusuk daging dan
terdapat kalus sebaiknya di obati oleh dokter
3) Pemilihan alas kaki yang tepat
Memakai alas kaki sepatu atau sandal untuk melindungi kemungkinan resiko
terjadinya luka tidak terkecuali di dalam rumah. Pilih sepatu dengan ukuran yang
sesuai, pastikan bagian terlebar dari kaki terpasang pada sepatu dengan aman,
nyaman (sepatu yang agak lebar) jangan menggunakan model sepatu yang tinggi
atau lancip khususnya wanita karena untuk menghindari adanya resiko cedera.
4) Konsultasi dengan dokter,
 Konsultasikan dengan dokter apabila terjadi luka yang membengkak dan bernanah.
Tidak adanya pemulihan setelah melakukan perawatan sendiri selama 3 hari terjadinya
perubahan warna misalnya menjadi hitam dan kaki bengkak 5) Senam kaki diabetik
- Jari kaki mencengkram
- Memutar telapak kaki
- Angkat tumit kaki, lalu lakukan gerakan memutar
- Gerakan mengayunkan telapak kaki kedepan dan kebelakang
- Angkat kedua kaki sejajar dengan paha
- Angkat kedua kaki, lalu gerakan jari kaki ke arah depan dan belakang
- Membuat angka 0-9
- Membuat bola koran dengan gerakan kaki
- Lalu buka kembali bola koran dengan gerakan kaki
- Belah koran menjadi dua, lalu sisihkan satu koran
- Robek koran menjadi bagian kecil menggunakan kaki

6. PENGKAJIAN FOKUS KEPERAWATAN a. Identitas klien

Pada identitas harus terdapat data nama klien, alamat, jenis kelamin, tempat
tanggal lahir, umur, suku/ras, agama, nomor telepon, no medrek, tanggal masuk,
diagnosa medis. Sedangkan untuk penanggung jawab, juga akan didapatkan data-
data yang sama, baik berupa nama, alamat, umur, nomor telepon.
b. Riwayat penyakit
- Keluhan utama Klien mengeluhkan rasa nyeri pada kaki kiri akibat luka
- Riwayat penyakit sekarang biasanya masalah yang muncul pada saat dikaji
yaitu adanya luka gangren dan pasien mengeluh nyeri pada kaki (PQRS)
kesulitan beraktifitas akibat luka yang diderita, gula darah yang tinggi.
- Riwayat penyakit dahulu Adanya memiliki kecelakaan atau terbenturnya salah
satu organ tubuh waktu dulu, adanya mengalami penyakit yang sama waktu
dahulu.
- Riwayat penyakit keluarga kaji apakah ada riwayat keluarga yang menderita
hipertensi ataupun diabetes melitus dan penyakit yang lain-lain c. Pola
aktivitas
Pada bagian ini perawat harus mengkaji nutrisi, cairan, eliminasi, pola istirahat tidur,
personal hygiene, pola aktivitas.
d. Data psikologis
Pada bagian data psikologis perawat harus mengkaji Status mental pasien,
Kecemasan, Pola koping, Gaya komunikasi. e. Data sosial
 Pada bagian data sosial pasien perawat perlu mengkaji bagaimana hubungan
pasien dengan keluarganya.
f. Data spiritual
Pada bagian ini perawat perlu mengkaji:
- Falsafah hidup: apakah pasien mempercayai akan adanya sehat dan sakit,
apakah pasien percaya bahwa sakit yang dideritanya merupakan bagian dari
ujian yang diberikan oleh Allah SWT.
- Keyakinan akan sembuh: apakah pasien yakin dan optimis akan beraktivitas
seperti biasa dan Allah akan selalu memberikan yang terbaik bagi dirinya.
- Konsep ketuhanan: apakah pasien beragama islam dan yakin adanya Allah
SWT, menjalankan kewajiban yang diperintahkan oleh Allah yaitu sholat 5
waktu.
g. Pemeriksaan fisik
- Kesadaran umum: perawat perlu mengkaji Tekanan darah, Nadi, Respirasi
Suhu, GCS, SpO2.
- Sistem panca indra
Inspeksi: kaji kepala dan wajah, mata, telinga, hidung, mulut Palpasi: kaji
kepala dan wajah, mata, telinga, hidung, mulut.
- Sistem pernafasan
Inspeksi: Simetris kiri dan kanan, tidak adanya lesi, ada atau tidaknya retraksi
dada, tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan
Palpasi: Apakah ada pergerakan dinding dada, taktil fremitus teraba jelas
Perkusi: Sonor
Auskultasi: Vesikuler
h. Sistem kardiovaskuler
- Inspeksi: Iktus kordis terlihat atau tidak, lesi di area jantung atau tidak,
pembengkakan pada jantung atau tidak.
- Palpasi: Pada area ICS II, ICS V kiri, dan Area midclavicula untuk
menentukan batas jantung, tidak terjadi pembesaran pada jantung.
- Perkusi: Redup
- Auskultasi: Normalnya bunyi jantung 1 lebih tinggi dari pada bunyi jantung II,
tidak adanya bunyi tambahan seperti murmur. S2 (dub) terdengar pada ICS II
ketika katup aorta dan pulmonal menutup pada saat awal sistolik, terdengar
suatu split yang mengakibatkan dua suara katup, ini 57 diakibatkan
penutupan aorta dan pulmonal berbeda pada waktu respirasi. S1( lub)
terdengar pada ICS V ketika katup mitral dan katup trikuspidalis tertutup pada
 saat awal sistolik. Terdengar bagus pada apex jantung dan didengar dengan
diafragma stetoskop dimana terdengar secara bersamaan
i. Sistem pencernaan
- Inspeksi: tidak adanya pembengkakan pada abdomen/ asites Palpasi: tidak
adanya distensi pada abdomen.
- Perkusi: timpani
- Auskultasi: bising usus normal
j. Sistem endokrin: kaji apakah ada pembesaran kelenjar tiroid, getah bening
k. Sistem integumen: kaji CRT, keadaan kulit, warna, adanya luka/lesi
l. Sistem muskuloskeletal
- Ekstremitas atas: kaji bentuk, luka, lesi, reflek bisep dan trisep, apakah ada
edema, pergerakan fleksi ekstensi dan apakah terpasang infus.
- Ekstremitas bawah: kaji bentuk, luka, lesi, apakah ada edema, pergerakan
fleksi ekstensi dan apakah terpasang infus, reflek patella dan babinski.
Kekuatan otot: ekstremitas atas dan bawah normal nilai masing-masing 5:
bisa menahan tekanan pemeriksa dengan kekuatan maksimal.
m. Sistem genitourinaria
Pada bagian ini perawat perlu mengkaji: pengeluaran urine dan feses, keadaan
bersih/tidak, apakah terpasang selang kateter, apakah ada luka, lesi, apakah ada
kelainan.

7. GAMBARAN KASUS
Pasien Ny. S datang ke Klinik Balutan Luka Terkini dengan kondisi lemas, luka di fibula
tibia dekstra sinistra. Pasien mengatakan bahwa ia memiliki riwayat penyakit diabetes
sejak lama yang diturunkan dari ayahnya. Pasien pertama kali datang dengan luka
kemerahan, terdapat bulae, bengkak disertai nyeri dengan P: Klien mengatakan nyeri
saat kaki ditekuk, Q: Klien mengatakan nyeri dirasakan tertusuk – tusuk, R: Nyeri di
bagian kaki sebelah kiri, S: Skala nyeri 7, T: Waktu nyeri sekitar ±15 menit hilang timbul.
Hasil pemeriksaan GDS pertama kali tanggal 7 November 2023 yaitu 205 mg/dl.
Keluarga menyatakan pasien tidak mau makan, mual, dan nutrisi yang masuk ke dalam
tubuh hanya susu.

8. PENGKAJIAN LUKA
LOKASI LUKA ( beri tanda X )
×

Depan Belakang
ITEMS PENGKAJIAN TANGGAL TANGGAL TANGGAL TANG TANGGA
7/11 /2023 9 /11/2023 10/11/2023 GAL L
/ / /
/
1. UKURAN 1= P X L < 4 cm 4 4 3
LUKA 2= P X L 4 < 16
cm
3= P X L 16 < 36
cm
4= P X L 36 < 80
cm
5= P X L > 80 cm
2. 1= stage 1 2 2 2
KEDALAMA 2= stage 2
N 3= stage 3
4= stage 4
5= necrosis
wound

3. TEPI LUKA 1= samar, tidak 3 3 3

jelas terlihat
2= batas tepi
terlihat, menyatu
dengan dasar
luka
 3= jelas, tidak
menyatu dgn
dasar luka
4= jelas, tidak
menyatu dgn
dasar luka, tebal
5= jelas, fibrotic,
parut tebal/
hyperkeratonic
4. GOA 1= tidak ada 2= 2 1 1
goa < 2 cm di
area manapun
3= goa 2-4 cm <
50 % pinggir
luka 4= goa 2-4
cm >
50% pinggir luka
5= goa > 4 cm di
area manapun
5. TIPE 1= tidak ada 5 5 5
EKSUDATE 2= bloody 3=
serosanguineo
u
s
4= serous
5= purulent

6. JUMLAH 1= kering 4 4 3
EKSUDATE 2= moist
3= sedikit
4= sedang
5= banyak

7. WARNA 1= pink atau 4 4 4

KULIT normal
SEKITAR 2= merah terang
LUKA jika di tekan
 3= putih atau
pucat atau
hipopigmentasi
4= merah gelap /
abu2
5= hitam atau
hyperpigmentasi

8. JARINGAN 1= no swelling 1 1 1
YANG atau edema
EDEMA 2= non pitting
edema kurang
dari < 4 cm
disekitar luka
3= non pitting
edema > 4 cm
disekitar luka 4=
pitting edema
kurang dari < 4
m disekitar luka
5= krepitasi atau
pitting edema > 4
cm
9. JARINGAN 1= kulit utuh atau 4 4 4
GRANULASI stage 1
2= terang 100 %
jaringan
granulasi
3= terang 50 %
jaringan
granulasi
4= granulasi 25
%
5= tidak ada
jaringan
granulasi
 10. 1= 100 % - - -
EPITELISASI epitelisasi
2= 75 % - 100 %
epitelisasi
3= 50 % - 75%
epitelisasi
4= 25 % - 50 %
epitelisasi
5= < 25 %
epitelisasi

SKOR TOTAL 29 28 26
PARAF DAN NAMA PETUGAS Dilah Yumas Arya

STATUS KONDISI LUKA

1 15 30 55
Jaringan Regenerasi Degenerasi Sehat luka
luka
( beri tanda X dan tanggal pada status kondisi luka )

9. ANALISA DATA
No Analisa Data Etiologi Masalah
1. DS: Faktor Mekanisme (D.0129)
- (gesekan) Gangguan integritas
Pasien mengatakan luka kulit atau jaringan
sudah kurang lebih 2 minggu
sebelum ke klinik
-
Pasien mengatakan kakinya
bengkak dan melenting
DO:
-
Terdapat kemerahan pada
kulit sekitar luka
 - Terdapat hematoma pada
kulit sekitar luka

2. DS: Gangguan toleransi (D.0027)

- glukosa darah Ketidakstabilan
Keluarga pasien
kadar glukosa darah
mengatakan, pasien tidak
mau makan sehingga lemas

DO:
- Kadar glukosa dalam darah
tidak stabil
- 7/11/23 GDS: 205 mg/dl
- 9/11/23 GDS: 117 mg/dl
- 10/11/23 GDS: 90 mg/dl

3. DS: Gangguan (D. 0076) Nausea

- Keluarga pasien mengatakan biokimiawi
(ketoasidosis
pasien tidak mau makan, diabetik)
hanya mau minum susu
- Pasien mengatakan mual

DO:
- Pasien tampak lemas
- Pasien tampak pucat

10. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1) (D.0129) Gangguan integritas kulit atau jaringan b.d Faktor mekanisme (gesekan)
d.d terdapat kemerahan pada kulit sekitar luka.
2) (D. 0027) Ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d Gangguan toleransi glukosa darah
d.d Kadar glukosa darah tidak stabil.
3) (D. 0076) Nausea b.d Gangguan biokimiawi (ketoasidosis diabetik) d.d Pasien tampak
lemas dan pucat.
11. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi
1. (D.0129) Integritas Kulit Dan Jaringan Perawatan Integritas Kulit
Gangguan (L.14125). (I.11353).
integritas kulit atau Setelah dilakukan Observasi :
jaringan b.d Faktor tindakan Keperawatan - Identifikasi penyebab
mekanisme diharapkan integritas gangguan integritas kulit
(gesekan) d.d kulit membaik (mis.
terdapat dengan Kriteria hasil : - Perubahan sirkulasi,
kemerahan pada - Kemerahan menurun perubahan status Nutrisi,
kulit sekitar luka - Hematoma menurun penurunan kelembaban
- Kerusakan Jaringan suhu lingkungan ekstrim,
menurun penurunan mobilitas)
- Kerusakan lapisan
Terapeutik :
kulit menurun
- Ubah posisi tiap 2 jam jika
- Tekstur kulit membaik
tirah baring
- Gunakan produk berbahan
petrolium/minyak pada kulit
kering
- Gunakan produk berbahan
ringan/alami dan
hipoalergenik pada kulit
sensitif
- Hindari produk berbahan
dasar alkohol pada kulit
kering

Edukasi :
- Anjurkan menggunakan
pelembab
- Anjurkan minum air yang
cukup
- Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan
asupan buah dan sayur
 - Anjurkan menghindari
terpapar suhu ekstrim

2. (D.0027) Kestabilan Kadar Glukosa Manajemen Hiperglikemia

Ketidakstabilan Darah (L.03022). (I.03115).
kadar glukosa Setelah dilakukan tindakan Observasi :
darah b.d Keperawatan diharapkan kadar - Identifikasi kemungkinan n
Gangguan Glukosa Darah membaik denga penyebab hiperglikemia
toleransi glukosa Kriteria hasil : - Monitor kadar glukosa
darah d.d - Lelah menurun darah, Jika perlu
- Kadar glukosa dalam darah - Monitor tanda dan gejala
membaik
hiperglikemia (mis. poliuria,
polidipsia, polifagia,
kelemahan, malaise,
pandangan kabur, sakit
kepala)
- Monitor keton urine, kadar
analisa gas darah,
elektrolit, tekanan darah
ortostatik dan frekuensi
nadi

Terapeutik :
- Berikan asupan cairan oral
- Konsultasi dengan medis
jika tanda dan gejala
hiperglikemia tetap dan ada
atau memburuk

Edukasi :
- Anjurkan menghindari
olahraga saat kadar
glukosa darah lebih dari
250 mg/dL
- Anjurkan monitor kadar
glukosa darah secara
mandiri
 - Anjurkan kepatuhan
terhadap diet dan olahraga
- Ajarkan indikasi dan
pentingnya pengujian keton
urin, Jika perlu
- Ajarkan pengelolaan
diabetes (mis.
penggunaan insulin, obat
oral, monitor asupan
cairan, penggantian
karbohidrat, dan bantuan
profesional kesehatan)

Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian
insulin, Jika perlu
- Kolaborasi pemberian
cairan IV, Jika perlu
- Kolaborasi pemberian
kalium, Jika perlu

3. (D. 0076) Nausea Tingkat Nausea (L.08065) Manajemen Mual (I.03117)

b.d Gangguan Setelah dilakukan tindakan Observasi :
biokimiawi Keperawatan diharapkan - Identifikasi pengalaman
(ketoasidosis Nause membaik dengan mual
diabetik) Kriteria hasil: - Identifikasi dampak mual
- Nafsu makan meningkat terhadap kualitas hidup
- Pucat menurun (mis. nafsu makan,
aktivitas, kinerja, tanggung
jawab peran, dan tidur)
- Identifikasi faktor
penyebab mual (mis.
pengobatan dan prosedur)
- Identifikasi antiemetik
untuk mencegah mual
(kecuali mual pada
kehamilan)
- Monitor mual (mis.
frekuensi, durasi, dan
tingkat keparahan)
- Monitor asupan nutrisi dan
kalori

Terapeutik :
- Kendalikan faktor
lingkungan penyebab mual
(mis. bau tak sedap,
suara, dan rangsangan
visual yang tidak
menyenangkan)
- Kurangi atau hilangkan
keadaan penyebab mual
(mis. kecemasan,
ketakutan, kelelahan)
- Berikan makanan dalam
jumlah kecil dan menarik
- Berikan makanan dingin,
cairan bening, tidak
berbau dan tidak
berwarna, Jika perlu.

Edukasi :
- Anjurkan istirahat dan tidur
yang cukup
- Anjurkan makanan tinggi
karbohidrat dan rendah
lemak
- Anjurkan penggunaan
teknik nonfarmakologi
untuk mengatasi mual
(mis. biofeedback,
hipnosis, relaksasi, terapi
musik, akupresur)

Kolaborasi :
 - Kolaborasi pemberian
antiemetik, jika perlu

12. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal dan Implementasi Evaluasi
diagnosa Keperawatan Keperawatan
keperawatan

07 November - Pengecekan Gula Darah S : Pasien mengatakan nyeri dan

2023 Sewaktu dengan hasil Sudah minum obat nyeri
117 mg dl. O : Panjang luka nya pxL 36 < 80
(D.0129) - Pencucian luka dengan Cm , Luka di kedua kaki
Gangguan sabun antiseptik dan air. Stage awal masih sama
integritas kulit atau - Pengangkatan jaringan - Tepi luka 3
jaringan b.d Faktor mati, slough. - Goa 1
mekanisme - - Tipe eksudat 5
Pengompresan luka
(gesekan) d.d - Jumlah 4
dengan kilbac
terdapat - - Warna 4
Pengaplikasian modern
kemerahan pada - Jaringan yg edem 4
dressing.
kulit sekitar luka - - Jaringan granulasi 5
Primary dressing : star
ag, hidrokoloid. A : Gangguan integritas kulit teratasi
- Secondary dressing Sebagian
: melolin. P: anjurkan perawatan luka 2 x 24
- Menutup luka dengan _____________________________
kasa steril
- Memberikan edukasi T : Semua tindakan pencucian luka
mengenai nutrisi, pasien Menggunakan antiseptik dan
dianjurkan Air, observasi pengangkatan
mengkonsumsi tinggi Slough.
protein seperti putih telur I : Primery dressing starag sama
yang direbus rebus atau Hidrokoloid.

ikan gabus, sehingga M: Secondary dressing melolin

dapat mempercepat Dan menutup luka dg kasa steril

penyembuhan luka, dan E : Anjurkan kontrol rutin dan

mengurangi makanan
Nutrisi yang baik
yang tinggi gula
 09 November - Pencucian luka dengan S : Pasien mengatakan nyeri dan
2023 sabun antiseptik dan air. Sudah minum obat nyeri
- Pengangkatan jaringan O : Panjang luka nya pxL 36 < 80
(D.0129) mati, slough. Cm, Luka di kedua kaki
Gangguan - Pengompresan luka Stage awal masih sama
integritas kulit atau dengan kilbac - Tepi luka 3
jaringan b.d Faktor - Pengaplikasian modern - Goa 1
mekanisme dressing. - Tipe eksudat 5

(gesekan) d.d - Primary dressing : star - Jumlah 4

terdapat - Warna 4
ag, hidrokoloid.
kemerahan pada - - Jaringan yg edem 4
Secondary dressing
kulit sekitar luka - Jaringan granulasi 5
: melolin.
- Menutup luka dengan A : Gangguan integritas kulit teratasi
kasa steril Sebagian
- Memberikan edukasi P: anjurkan perawatan luka 2 x 24
mengenai nutrisi, pasien jam
dianjurkan _____________________________
mengkonsumsi
tinggi protein T : Semua tindakan pencucian luka
seperti putih telur yang Menggunakan antiseptik dan
direbus atau ikan gabus, Air, observasi pengakatan
sehingga dapat Slough

mempercepat
penyembuhan luka, dan I : Primary dressing starag sama

mengurangi makanan Hidrokoloid.

yang tinggi gula

M: Secondary dressing melolin
Dan menutup luka dg kasa steril

E : Anjurkan kontrol rutin dan

Nutrisi yang baik

10 November - Pencucian luka dengan S : Pasien mengatakan nyeri dan

2023 sabun antiseptik dan air. Sudah minum obat nyeri
Pengangkatan jaringan
- mati, slough. O : Panjang luka nya pxL 36 < 80
Cm , Luka di kedua kaki
(D.0129) - Pengompresan luka Stage awal masih sama
Gangguan dengan kilbac - Tepi luka 3
integritas kulit atau - Pengaplikasian modern - Goa 1
jaringan b.d Faktor dressing. - Tipe eksudat 5
mekanisme - Primary dressing : star - Jumlah 4
(gesekan) d.d ag, hidrokoloid. - Warna 4

terdapat - Secondary dressing - Jaringan yg edem 4

kemerahan pada : melolin. - Jaringan granulasi 5

kulit sekitar luka - Menutup luka dengan

A : Gangguan integritas kulit teratasi
kasa steril Memberikan Sebagian
edukasi mengenai P: anjurkan perawatan luka 2 x 24
nutrisi, pasien dianjurkan _____________________________
mengkonsumsi tinggi
protein seperti putih telur T : Semua tindakan pencucian luka
yang direbus rebus atau Menggunakan antiseptik dan
ikan gabus, sehingga Air, observasi pengakatan
dapat mempercepat Slough.
penyembuhan luka, dan I : Primary dressing starag sama
mengurangi makanan Hidrokoloid.
yang tinggi gula M: Secondary dressing melolin
Dan menutup luka dengan kasa

E : Anjurkan kontrol rutin dan

Nutrisi yang baik

Tanggal dan Implementasi Evaluasi Keperawatan

diagnosa Keperawatan
keperawatan

07 November - Pengecekan Gula Darah S : Pasien mengeluh pusing O :

2023 Sewaktu Pasien tampak lemas, kadar
- Mengidentifikasi glukosa darah (GDS 205 mg/dL) A :
(D.0027) kemungkinan
hiperglikemia. Masalah ketidakstabilan glukosa
Ketidakstabilan darah belum teratasi
kadar glukosa P: Monitor kadar glukosa darah
darah b.d
Gangguan - Memberikan edukasi
toleransi mengurangi makanan
glukosa yang tinggi gula
darah d.d
09 November - Pengecekan Gula Darah S : Pasien tampak lemas
2023 Sewaktu. O : Hasil pemeriksaan GDS 117
- Memberikan edukasi mg/dL
(D.0027) mengurangi makanan A : Masalah ketidakstabilan Glukosa
Ketidakstabilan darah belum teratasi P : Intervensi
yang tinggi gula. dilanjutkan
kadar glukosa - Anjurkan pasien
darah b.d mengganti gula
pasir menjadi gula
Gangguan
jagung
toleransi
glukosa
darah d.d
10 November - Pengecekan Gula Darah S: Pasien masih
2023 Sewaktu. mengatakan pusing
- Memberikan edukasi berkurang O: Pasien tampak
(D.0027) mengurangi makanan
lemas A: Ketidakstabilan
yang tinggi gula.
Ketidakstabilan gula darah teratasi sebagian
kadar glukosa
darah b.d P: Intervensi dilanjutkan
Gangguan
toleransi
glukosa
darah d.d

Tanggal dan Implementasi Evaluasi

diagnosa Keperawatan Keperawatan
keperawatan
 07 November - Memberikan edukasi S : Pasien mengatakan ia mual
2023 mengenai nutrisi O : Pasien tampak pucat
- Pasien dianjurkan A : Nafsu makan menurun
(D. 0076) Nausea mengkonsumsi tinggi P: Anjurkan nutrisi oral (susu)
protein seperti putih telur
b.d Gangguan yang direbus rebus atau
biokimiawi ikan gabus, sehingga
dapat mempercepat
(ketoasidosis penyembuhan luka, dan
diabetik)

mengurangi makanan
yang tinggi gula

09 November - Memberikan edukasi S: Keluarga pasien mengatakan

2023 mengenai nutrisi, pasien mual masih berlanjut, tidak mau
dianjurkan makan.
(D. 0076) Nausea mengkonsumsi O: Pasien tampak pucat
b.d Gangguan tinggi protein A: Pasien hanya mengkonsumsi
biokimiawi seperti putih telur yang susu
(ketoasidosis direbus rebus atau ikan P: Intervensi dilanjutkan
diabetik) gabus,
sehingga dapat
mempercepat
penyembuhan luka, dan
- mengurangi makanan
yang tinggi gula.
Anjurkan pasien untuk
mengganti susu menjadi
susu nutren
 10 November - Memberikan edukasi S: Keluarga pasien mengatakan
2023 mengenai nutrisi, pasien pasien hanya ingin makan yang ia
dianjurkan sukai seperti makanan yang manis
(D. 0076) Nausea mengkonsumsi tinggi O: Pasien tampak lemas
b.d Gangguan protein seperti putih telur A: Nausea belum teratasi
biokimiawi yang direbus rebus atau P: Intervensi dilanjutkan
(ketoasidosis ikan gabus, sehingga
diabetik) dapat mempercepat
penyembuhan luka, dan
mengurangi makanan
yang tinggi gula

Selasa/07-11-2023
Kamis/09-11-2023

Jumat/10-11-2023