‘ Learning Objective (Minggu 5 blok 3.

1)
SKENARIO MINGGU KE 5
Seorang perempuan, 45 th, mengeluh terdapat luka di ibu jari kaki kirinya tidak sembuh-
sembuh sejak 2 bulan. Pasien tidak tahu kenapa bisa muncul luka. Luka awalnya kecil hanya
seperti kulit melepuh sekitar 0,5 cm kemudian luka berkembang menjadi ulkus sebesar koin
500-an. Awalnya pasien tidak merasakan sakit tetapi sejak 1 minggu ini pasien merasa sakit
jika berjalan sehingga berjalan pincang. Pasien sudah berobat ke puskesmas tetapi karena
tidak ada perbaikan, pasien datang ke klinik Anda meminta second opinion.
Pasien memiliki riwayat hipertensi dan Diabetes Mellitus sejak 1 th terakhir dengan
pengobatan tidak teratur. Riwayat trauma dan riwayat merokok disangkal. Pasien merupakan
karyawan pabrik yang bekerja berdiri selama 8-12 jam sehari.
Pemeriksaan Fisik :
Status generalis tampak pasien sakit ringan, overweight, personal hygiene baik.
Tanda-tanda vital dalam batas normal.
Status lokalis pedis sinistra :
Look : deformitas Hallux valgus, ulcus a.r digiti I ukuran : 4x4x2 cm, dasar ulkus tampak
jaringan granulasi, tepi regular, pus (-), jaringan nekrotik (-).
Feel : dasar luka teraba tulang, tidak ada krepitasi di sekitar ulkus, suhu kaki hangat, pulsasi
a. dorsalis pedis kiri lebih lemah di banding kanan, CRT < 2 detik
Move : ROM of ankle joint dan knee joint dapat bergerak bebas
Status lokalis pedis dextra : Dalam batas normal

1. Definisi dari ulkus diabetikum

ulkus diabetikum adalah luka terbuka yang terjadi pada kaki penderita DM yang
disebabkan oleh tekanan berulang pada kaki (motoric neurophaty), hilangnya rasa
nyeri (sensorik neurophaty), produksi keringat terhambat (autonomic disfunction),
kerusakan pembuluh dara kecil (mikroangiopayhy) dan disertai dengan adanya
kelainan bentuk kaki seperti hallux valgus, flat foot, claw toes serta perkembangan
infeksi yang sering mempersulit penyembuhan akibat berkurangnya sirkulasi arteri.

2. Etiologi dari ulkus diabetikum

Kejadian ulkus diabetikum pada pasien diabetes dapat disebabkan oleh
• neuropati perifer, Neuropati sensorik menyebabkan saraf sensorik pada
ekstremitas mengalami kerusakan dan cedera berulang yang mengakibatkan
kehilangan sensasi atau rasa kebas sering kali meyebabkan trauma atau lesi yang
 terjadi tidak di ketahui. Neuropati motorik menyebabkan perubahan kemampuan
tubuh untuk mengkoordinasikan gerakan sehingga terjadi deformitas kaki dan
terjadinya high pressure pada salah satu kaki dan menyebabkan atrofi otot.
Neuropati otonom menyebabkan penurunan fungsi kelenjar keringat dan
sebaceous di kaki sehingga kulit kaki menjadi kering serta mudah terbentuk fisura.
• penyakit arteri perifer, penyakit pada ekstremitas bawah karena terjadinya
penyumbatan arteri yang disebakan oleh atherosclerosis, di mana arteri menjadi
tersumbat, menyempit, atau melemah, peradangan yang berkepanjangan dalam
mikrosirkulas dan menyebabkan terjadinya iskemia.
• Imunopati, Infeksi pada luka dapat mudah terjadi karena sistem kekebalan atau
imunitas pada pasien DM mengalami gangguan (compromise) menyebabkan
gangguan resistensi terhadap infeksi
• kelainan bentuk kaki,
• trauma kaki, Tidak disadarinya trauma yang terjadi dapat disebabkan oleh
penurunan sensasi nyeri pada kaki. Trauma yang kecil atau trauma yang berulang,
seperti pemakaian alas kaki yang sempit, terbentur benda keras, atau pecah-pecah
pada daerah tumit disertai tekanan yang berkepanjangan dapat menyebabkan
ulserasi pada kaki

3. Epidemiologi dari ulkus diabetikum

Umur >60 tahun
Penderita DM > 10 tahun
Penderita DM yang memiliki kebiasaan merokok
25% kasus ulkus diabetikum berdampak pada amputasi organ.
40% kasus ulkus diabetikum dapat dicegah dengan rawat luka yang baik.
60% kasus ulkus diabetikum berkaitan erat dengan neuropati perifer.
Diestimasikan bahwa risiko mengalami komplikasi ulkus kaki diabetes adalah 15%.

4. Tanda dan gejala dari ulkus diabetikum (anggi)

Tanda dan gejala ulkus diabetik (Arisanti dalam Yunus, 2010), yaitu:
a. Sering kesemutan
b. Nyeri kaki saat istirahat
c. Sensasi rasa berkurang
d. Kerusakan jaringan (nekrosis)
e. Penurunan denyut nadi arteri dorsalis pedis, tibialis, dan poplitea
f. Kaki menjadi atrofi, dingin dan kuku menebal
g. Kulit kering.
h. kelainan bentuk kaki “hallux valgus, callus, claws toes”

5. klasifikasi dari ulkus diabetikum (ahmad)

Klasifikasi ulkus diabetik menurut Wagner-Meggitt adalah sebagai berikut:
• Derajat 0 : Tidak ada lesi yang terbuka, luka masih dalam keadaan utuh dengan
adanya kemungkinan disertai kelainan bentuk kaki seperti “claw, callus”
• Derajat I : Ulkus superfisial yang terbatas pada kulit.
• Derajat II : Ulkus dalam yang menembus tendon dan tulang.
• Derajat III : Abses dalam, dengan atau tanpa adanya osteomielitis.
• Derajat IV : Gangren yang terdapat pada jari kaki atau bagian distal kaki dengan
atau tanpa adanya selulitis.
• Derajat V : Gangren yang terjadi pada seluruh kaki atau sebagian pada tungkai
6. patofisiologi dari ulkus diabetikum, dm, hipertensi, overweight (maadu)
• Ulkus diabetikum

• Diebetes melitus
DM tipe-1 ini disebabkan oleh karena adanya proses autoimun / idiopatik yang
menyebabkan defisiensi insulin absolut. Terjadi pada penderita pada usia muda <45
tahun terdapat gejalagejala khas antara lain : polifagi,poliuri,polidipsi dan
ditemukan
GDP ≥126mg/dl dan G2PP ≥200mg/dl.Proses autoimun mendasari
diabetes mellitus type 1, tidak seperti diabetes mellitus type 2, pasien
dengan diabetes mellitus type 1 biasanya tidak obese dan hadir
dengan diabetic ketoasidosis.

Pada DM tipe 2 terjadi gangguan pada reaksi RIS (Receptor Insulin Substrate)
sehingga menurunkan jumlah transporter glukosa terutama GLUT 4 yang
mengakibatkan berkurangnya distribusi glukosa kejaringan yang menyebabkan
penumpukan glukosa darah yang pada akhirnya akan menimbulkan hiperglikemia
atau meningkatnya kadar gula darah dalam tubuh. Defisiensi fungsi insulin pada
penderita DM tipe 2 hanya bersifat relatif dan tidak absolut.
• Hipertensi
Macula densa juksta glomerulosa

Patofisiologi =
1. Aktivitas system saraf simpatis  produksi hormone stress (katekolamin
(epinefrin dan nor epinefrin) hal ini bisa juga terjadi pada orang DM Ketika
hyperinsulinemia dan jaringan tidak mendapatkan asupan glukosa dan
mengaktifkan hormone stressvasokontriksi pembuluh darah dan peningkatan
heart rate
2. Aktifasi RAA (Renin-Angiotensin-Aldosteron (RAAS) dan retensi natrium dan
air yang menyebabkan volume darah meningkat
3. Disfungsi endotel  terjadi arteriosclerosis  Elastisitas pembuluh darah
terganggu gagal mengalirkan darah dan oksigen ke jaringan
7. diagnosis dan diagnosis banding dari ulkus diabetikum (beda dengan gangrene,
infeksi sekunder, ulkus non diabet, trauma) (amel)

8. faktor resiko dari ulkus diabetikum (aliyah)

Faktor risiko terjadi ulkus diabetika pada penderita Diabetes mellitus menurut Lipsky
dengan modifikasi dikutip oleh Riyanto dkk. terdiri atas :
a. Faktor-faktor risiko yang tidak dapat diubah :
1) Umur ≥ 60 tahun.
2) Lama DM ≥ 10 tahun.
b. Faktor-Faktor Risiko yang dapat diubah : (termasuk kebiasaan dan gaya hidup)
1) Neuropati (sensorik, motorik, perifer).
2) Obesitas.
3) Hipertensi.
4) Glikolisasi Hemoglobin (HbA1C) tidak terkontrol.
5) Kadar glukosa darah tidak terkontrol.
6) Insusifiensi Vaskuler karena adanya Aterosklerosis yang disebabkan :
a) Kolesterol Total tidak terkontrol.
b) Kolesterol HDL tidak terkontrol.
c) Trigliserida tidak terkontrol.
7) Kebiasaan merokok.
8) Ketidakpatuhan Diet DM.
9) Kurangnya aktivitas Fisik.
10) Pengobatan tidak teratur.
11) Perawatan kaki tidak teratur.
12) Penggunaan alas kaki tidak tepat
13) Kebiasan berdiri yang lama/ membutuhkan tumpuan kaki yang lama
 9. komplikasi dari ulkus diabetikum (yasmine)
Ulkus diabetes dapat menyebabkan banyak komplikasi dan bertanggung jawab untuk
rawat inap dan cacat fungsional pada pasien diabetes.
- Selulitis
- Ganggren
- Sepsis
- Abses
- Limfangitis asendens
- Osteomielitis
- Iskemia tungkai
- Amputasi

10. tatalaksana lengkap dari ulkus diabetikum, dm, hipertensi, overweight dan
perhitungan kalori (anggi)
Ulkus diabetikum
1. Kontrol Gula Darah dan komorbid lain => terapi DM, modifikasi Gaya hidup, cegah
dan terap hipertensi,, hiperkolesterol, dll
2. Cegah dan terapi infeksi => edukasi, perawatan luka, terapi secara medika mentosa
dan atau pembedahan
3. Ketahui komplikasi osteomielitis atau gangren sedini mungkin
4. Cegah terjadinya ulkus baru => memakai alas kaki yang empuk dan longgar,
menggunakan pelembab kaki, dll
5. Rehabilitasi
Tatalaksana bedah
• Necrotomy-Debridement
• Abscess drainage
• Amputasi
• Rekonstruksi => skin graft, flap
• Open wound treatment and dressing

Contoh kasus
Seorang pasien dengan berat badan 76 kilo tinggi 165cm di diagnosis terkena Diabets
tatlaksana nutrisi yang tepat adalah
Bb ideal = 90% x (165-100) = 58,5 (53,5 - 63,5 )
 Energi total harian = bb ideal x 25 (Wanita) = 58,5 x 25 = 1.463 kkal
Protein = 1g/kg = 1 x 58,5 = 58,5
Lemak 25% = 1.463 x 25% = 365,75/9 = 40,64 g
Karbohidrat 55% = 1.463 x 55% = 804,65/4 = 201 g
Serat = 20 g
Makan dibagi dalam 3 porsi
Porsi besar: Porsi kecil:
 Pagi : 20%  2 - 3 kali
 Siang : 30%  10 - 15%
 Sore : 25%  Diantara porsi besar

Terapi farmakologi diabetes

R/ metformin tab 500 mg No. M
S 3dd 1 tab a.c
Terapi farmakologi hipertensi
I. ACE inhibitor (angiotensin-converting enzyme inhibitor)
Contoh obat ACE inhibitor yang sering digunakan
adalah captopril, enalapril, lisinopril, perindopril, dan ramipril. Ada beberapa efek
samping dari obat ACE inhibitor, yaitu batuk kering, sakit kepala, pusing, hiperkalemia,
dan ruam kulit.
II. ARB (angiotensin II receptor blocker)
Biasanya, dokter akan meresepkan obat ini kepada penderita hipertensi yang tidak cocok
dengan obat golongan ACE inhibitor. Contoh obat ARB
adalah candesartan, irbesartan, losartan, olmesartan, dan valsartan.
III. Golongan beta bloker
Contoh obat penghambat beta adalah atenolol, bisoprolol, dan metoprolol. Efek
samping yang sering dialami setelah mengonsumsi obat ini adalah pusing, sakit kepala,
mual, kelelahan, susah tidur, dan sesak napas.
IV. CCB (calsium chanel bloker)
Obat ini biasanya diberikan bersamaan dengan penghambat beta. Contoh obat CCB
adalah amlodipine, nicardipine, diltiazem, verapamil, dan nifedipine.
V. Diuretic
Contoh obat diuretik adalah furosemide, torsemide, spironolactone,
dan hydrochlorothiazide. Obat diuretik dapat menimbulkan efek samping berupa
pusing, sering merasa haus, sering buang air kecil, kram otot, dehidrasi, ruam kulit, dan
munculnya penyakit asam urat.

11. pemeriksaan penunjang yang diusulkan

a. utama : gula darah sewaktu, gula darah puasa, gula darah 2 jam post prandial,
HbA1C, foto polos jari kaki,
b. pemeriksaan darah rutin,
 c. kultur pus bila curiga infeksi, dan sensitifitas test untuk mengetahui jenis kuman,
apakah ada resistensi
d. pin prick test
e. profil lipid, kadar lipid (kadar normal nya)
f. pemeriksaan vaskuler, usg vaskuler, doppler vaskuler
g. neurophaty vaskuler
h. angiography

12. edukasi dan pencegahan dari ulkus diabetikum (putri)

edukasi
- penurunan berat badan jika pasien overweight (nutrisi)
- perawatan luka
- menghinadari infeksi dan terbentuknya ulkus baru
- rutin meminum obat underlying diseases ( focus pengobatan penyakit penyebab)
- mencegah terjadinya infeksi
- kurani kegiatan statsis yang bertumpuah pada kaki (berdiri terlalu lama)
pencegahan

 Periksa bagian kaki secara rutin untuk melihat apakah ada retakan atau kapalan yang
memungkinkan munculnya luka.
 Bersihkan kaki dengan menggunakan sabun dan air hangat, terutama di antara jari-jari
kaki, kemudian keringkan secara menyeluruh.
 Potonglah kuku secara rutin.
 Gunakan sepatu dengan ukuran yang nyaman dan berbahan lembut serta segera ganti
kaus kaki apabila sudah terasa basah atau berkeringat.

13. prognosis dari ulkus diabetikum (maadu)

Dubia ad bonam : jika segera ditangani dan disembuhkan ulkusnya
Dubia et malam : jika tidak segera ditangani maka bisa menyebabkan komplikasi hingga
menjadi ganggren dan akhirnya di amputasi.

14. dalil dan hadist yang berkaitan dengan skenario