Penanganan Terkini Ulkus Kaki Diabetes

Ulkus kaki diabetes (UKD) adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lendir yang terjadi akibat komplikasi penyakit diabetes melitus ataun kencing manis. Ulkus adalah ke-matian jaringan yang luas dan disertai invasif kuman saprofit. Adanya kuman saprofit tersebut menyebabkan ulkus berbau, ulkus diabetikum juga merupakan salah satu gejala klinik dan perjalanan penyakit DM dengan neuropati perifer. Ulkus kaki diabetes merupakan komplikasi serius akibat diabetes. Ulkus kaki diabetik, terjadi sebagai akibat dari berbagai faktor, seperti perubahan mekanis di konformasi dari arsitektur tulang kaki, neuropati perifer, dan penyakit arteri perifer aterosklerotik, yang semuanya terjadi dengan frekuensi yang lebih tinggi dan intensitas tinggi pada populasi diabetes. Diabetes melitus adalah kelainan metabolik dimana ditemukan ketidakmampuan untuk mengoksidasi karbohidrat, akibat gangguan pada mekanisme insulin yang normal, menimbulkan hiperglikemia, glikosuria, poliuria, rasa haus, rasa lapar, badan kurus, dan kelemahan. Komplikasi diabetes Mellitus meliputi Komplikasi akut dan komlikasi kronis

Komplikasi akut adalah Kronik hipoglikemia, Ketoasidosis untuk DM tipe I dan Koma hiperosmolar nonketotik untuk DM Tipe II Komplikasi kronik: (1) Makroangiopati mengenai pembuluh darah besar, pembuluh darah jantung, pembuluh darah tepi, dan pembuluh darah otak (2) Mikroangiopati mengenai pembuluh darah kecil retinopati diabetik dan nefropati

diabetik (3) Neuropati diabetik (4) Rentan infeksi seperti tuberkulosis paru dan infeksi saluran kemih dan (5) Ulkus diabetikum Patofisiologi Ulkus terjadi karena arteri menyempit dan selain itu juga terdapat gula berlebih pada jaringan yang merupakan medium yang baik sekali bagi kuman, ulkus timbul pada daerah yang sering mendapat tekan-an ataupun trauma pada daerah telapak kaki ulkus berbentuk bulat biasa berdiameter lebih dari 1 cm berisi massa jaringan tanduk lemak, pus, serta krusta di atas. Terdapat tiga proses yang berbeda berperan pada masalah kaki diabetik :

1. Iskemia yang disebabkan oleh makroangiopati dan mikroangiopati 2. Neuropati : sensorik, motorik, dan otonom 3. Sepsis : jaringan yang mengandung glukosa tersaturasi menunjang pertumbuhan bakteri. Manifestasi Klinis Gejala menunjukkan neuropati perifer mungkin atau insufisiensi arteri perifer.

Gejala neuropati perifer Gejala-gejala neuropati perifer meliputi: Hypesthesia Hyperesthesia paresthesia dysesthesia radikuler sakit Anhydrosis Gejala insufisiensi arteri perifer Kebanyakan orang dengan aterosklerosis ekstremitas bawah tidak menunjukkan gejala, yang lainnya mengalami gejala iskemik. Beberapa pasien rawat jalan atribut kesulitan untuk usia tua dan tidak menyadari adanya masalah yang berpotensi dapat diperbaiki. Pasien yang mengalami gejala intermiten, nyeri klaudikasio iskemik saat istirahat, nonhealing ulserasi kaki, atau iskemia kaki. Kram atau kelelahan dari kelompok otot utama pada satu atau kedua ekstremitas bawah yang direproduksi pada berjalan jarak tertentu menunjukkan klaudikasio intermiten. Gangguan ini meningkat gejala dengan ambulasi sampai berjalan tidak mungkin lagi, dan ini berkurang dengan istirahat selama beberapa menit. Timbulnya klaudikasio dapat terjadi lebih cepat dengan lebih cepat berjalan atau berjalan menanjak tangga atau ke atas. Para klaudikasio penyakit oklusi infrainguinal biasanya melibatkan otot-otot betis. Ketidaknyamanan, kram, atau kelemahan di betis atau kaki sangat umum pada populasi diabetik karena mereka cenderung memiliki oklusi aterosklerotik tibioperoneal. Atrofi otot betis juga dapat terjadi. Gejala yang terjadi di bagian bokong atau paha menyarankan penyakit aortoiliac oklusif. Rasa sakit Istirahat adalah kurang umum pada populasi diabetik. Dalam beberapa kasus, celah, ulkus, atau istirahat lain dalam integritas amplop kulit adalah tanda pertama bahwa hilangnya perfusi telah terjadi. Ketika seorang pasien diabetes menyajikan dengan gangren, seringkali hasil dari infeksi.

Diabetic ulcer sebelum dan setelah perawatan luka

. Diabetic ulcer dengan cellulitis. sumber gambar: emedicine Gejala dini yang harus diwaspadai 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Jari bengkok Penonjolan tulang Telapak kaki datar Kaki penuh mata ikan dan luka. Penebalan (kalus) pada kulit, rambut, permukaan telapak kaki, dan kuku. Pembengkakan deformitas, mobilitas gerak sendi, warna serta jaringan nekrosis. Diabetes menyebabkan kulit kaki kering dan mudah mengelupas. Sama halnya dengan kuku kaki yang terlalu tebal atau terlalu rapuh. 8. sela jari kaki banyak luka Pemeriksaan diabetes juga bisa dilakukan pada sela jari kaki. Apabila sela jari kaki banyak luka, penderita wajib mewaspadai diabetes, katanya. Gangren diabetik akibat mikroangiopatik disebut juga gangren panas karena walaupun nekrosis, daerah akral itu tampak merah dan terasa hangat oleh peradangan, dan biasanya teraba pulsasi arteri di bagian distal. Biasanya terdapat ulkus diabetik pada telapak kaki. Proses makroangiopati menyebabkan sumbatan pembuluh darah, sedangkan secara akut emboli akan memberikan gejala klinis 5 P, yaitu : a. Pain (nyeri). b. Paleness (kepucatan). c. Paresthesia (parestesia dan kesemutan). d. Pulselessness (denyut nadi hilang). e. Paralysis (lumpuh). Bila terjadi sumbatan kronik, akan timbul gambaran klinis menurut pola dari Fontaine, yaitu 4 : 1. Stadium I ; asimptomatis atau gejala tidak khas(semutan atau geringgingan). 2. Stadium II ; terjadi klaudikasio intermiten.

3. Stadium III ; timbul nyeri saat istirahat. 4. Stadium IV ; berupa manifestasi kerusakan jaringan karena anoksia (ulkus). Menurut berat ringannya lesi, kelainan kaki diabetik dibagi dalam enam derajat menurut Wagner, yaitu ;

Sistem Klasifikasi Kaki Diabetik, Wagner. Derajat Lesi 0 Kulit utuh; ada kelainan bentuk kaki akibat neuropati 1 Tukak superfisial 2 Tukak lebih dalam 3 Tukak dalam disertai abses dengan kemungkinan selulitis dan atau osteomielitis 4 Gangren jari 5 Gangren kaki Klasifikasi lesi kaki diabetik juga dapat didasarkan pada dalamnya luka dan luasnya daerah iskemik yang dimodifikasi oleh Brodsky dari klasifikasi kaki diabetik

menurut Wagner. Sistem Klasifikasi Kaki Diabetik, modifikasi Brodsky. Kedalaman luka Definisi 0 Kaki berisiko, tanpa ulserasi 1 Ulserasi superfisial, tanpa infeksi 2 Ulserasi yang dalam sampai mengenai tendon 3 Ulserasi yang luas/abses Bedasarkan Luas daerah Iskemia, Jenis luka dilihat dari Luas daerah Iskemia antara lain : A Tanpa iskemia B Iskemia tanpa gangren C Partial gangrene D Complete foot gangrenen Gambaran neuropatik gangguan sensorik perubahan trofik kulit ulkus plantar atropati degeneratif (sendi Charcot) pulsasi sering teraba Gambaran iskemia nyeri saat istirahat ulkus yang nyeri disekitar daerah yang tertekan riwayat klaudikasio intermiten

pulsasi tidak teraba Klasifikasi UKD Grade ulkus diabetikum yaitu : 1). Grade 0 : tidak ada luka 2). Grade I : merasakan hanya sampai pada permukaan kulit 3). Grade II : kerusakan kulit mencapai otot dan tulang 4). Grade III : terjadi abses 5). Grade IV : gangren pada kaki, bagian distal 6). Grade V : gangren pad seluruh kaki dan tungkak bawah distal.

Diagnosis Banding

1. Atherosclerosis 2. Chronic Venous Insufficiency 3. Diabetic Foot Infections Ulkus trofik para diabetes klasik harus dibedakan dari berbagai masalah lain yang cenderung terjadi pada orang dengan diabetes, seperti dermopathy diabetes, bullosis diabeticorum, xanthoma erupsi, necrobiosis lipoidica, dan annulare granuloma. Rasa sakit kaki penyakit arteri perifer harus dibedakan dari penyebab lain dari sakit kaki, seperti radang sendi, nyeri otot, nyeri radikuler, kompresi sumsum tulang belakang, tromboflebitis, anemia, dan myxedema. Neuropati diabetes harus dibedakan dari bentuk-bentuk neuropati, termasuk neuropati vaskulitis, neuropati metabolik, neuropati otonom, radikulopati, dan banyak lainnya. Penanganan Pengobatan dan perawatan ulkus dilakukan dengan tujuan pada penyakit yang mendasar dan terhadap ulkusnya sendiri yaitu :

Usahakan pengobatan dan perawatan ditujukan terhadap penyakit terhadap penyakit kausal yang men-dasari yaitu DM. Usaha yang ditujukan terhadap ulkusnya antara lain dengan antibiotika atau

kemoterapi. Pemberian luka dengan mengompreskan ulkus dengan larutan klorida atau larutan antiseptik ringan. Misalnya rivanol dan larutan kalium permanganat 1 : 500 mg dan penutupan ulkus dengan kassa steril. Alat-alat ortopedi yang secara mekanik yang da -pat merata tekanan tubuh terhadap kaki yang luka. Am-putasi mungkin diperlukan untuk kasus DM Pencegahan komplikasi Setiap infeksi meskipun kecil merupakan masalah penting sehingga menuntut perhatian penuh. Kaki harus dibersihkan secara teliti dan dikeringkan dengan handuk kering setiap

kali mandi. Kaki harus diinspeksi setiap hari termasuk telapaknya, dapat dengan menggunakan cermin. Kaki harus dilindungi dari kedinginan. Kaki harus dilindungi dari kepanasan,batu atau pasir panas dan api. Sepatu harus cukup lebar dan pas. Dianjurkan memakai kaus kaki setiap saat. Kaus kaki harus cocok dan dikenakan secara teliti tanpa lipatan.

Alas kaki tanpa pegangan, pita atau tali antara jari. Lakukan perawatan kuku kaki secara teratur, Kuku dipotong secara lurus. Berhenti merokok. Cuci dan keringkan kaki secara hati-hati setiap hari Gunakan bedak antijamur Jangan Berjalan tanpa alas kaki Jangan Menggunakan sepatu yang terlalu sempit Jangan Menggunakan botol berisi air panas Jangan Menyepelekan setiap trauma pada kaki Terapi

Selusitis Bersihkan semua sumber sepsisn dan Antibiotik intravena segera Nadi (dapat tidak teraba) Masalah aliran masuk arteri utama diobati secara konvensional sebagai POVD Osteomielitis kronis (biasanya sekunder akibat ulkus) Antibiotika dan Amputasi Ulkus pada titik tekanan Kontrol sepsis, Bersihkan jaringan mati dan Pertimbangkan amputasi lokal Infeksi paronikia Drainase pus, Pertimbangkan eksisi kuku Sendi yang mengalami kelainan Sepatu/alas kaki yang pas, Alas kaki sengan

bantalan Penanganan ulkus diabetik dapat dilakukan dalam beberapa tingkatan, Tingkat 0. Penanganan meliputi edukasi kepada pasien tentang alas kaki khusus dan pelengkap alas kaki yang dianjurkan. Sepatu atau sandal yang dibuat secara khusus dapat mengurangi tekanan yang terjadi. Bila pada kaki terdapat tulang yang menonjol atau adanya deformitas, biasanya tidak dapat hanya diatasi dengan penggunaan alas kaki buatan umumnya memerlukan tindakan pemotongan tulang yang menonjol (exostectomy) atau dengan pembenahan deformitas. Tingkat I. Memerlukan debridemen jaringan nekrotik atau jaringan yang infeksius,

perawatan lokal luka dan pengurangan beban. Tingkat II. Memerlukan debridemen, antibiotik yang sesuai dengan hasil kultur,perawatan lokal luka dan teknik pengurangan beban yang lebih berarti. Tingkat III. Memerlukan debridemen jaringan yang sudah menjadi gangren, amputasi sebagian, imobilisasi yang lebih ketat, dan pemberian antibiotik parenteral yang sesuai dengan kultur. Tingkat IV. Pada tahap ini biasanya memerlukan tindakan amputasi sebagian atau amputasi seluruh kaki.

Perawatan Luka Prinsip dasar manajemen luka topikal adalah untuk menyediakan tempat tidur, luka lembab, tetapi tidak basah Luka Setelah debridement, oleskan klorida ganti natrium lembab atau natrium klorida isotonik gel (misalnya, Normlgel, intrasite gel) atau pasta hydroactive (misalnya, Duoderm). Luka yang optimal memerlukan basah-untuk-basah dressing, yang mendukung debridement autolytic, menyerap eksudat, dan melindungi kulit sekitarnya yang sehat. Sebuah film polivinil saus (misalnya, OpSite, Tegaderm) yang semipermeabel terhadap oksigen dan kelembaban dan kedap bakteri adalah pilihan yang baik untuk luka yang tidak sangat kering atau sangat eksudatif. Luka kering: hidrokoloid dressing, seperti DuoDERM atau intrasite hidrokoloid, yang kedap oksigen, kelembaban, dan bakteri; mempertahankan lingkungan lembab, dan mendukung debridement autolytic. Pilihan yang baik untuk luka yang relatif kering. Luka eksudatif: dressing serap, seperti alginat kalsium (misalnya, Kaltostat, Curasorb), sangat serap dan sesuai untuk luka eksudatif. Alginat yang tersedia dalam bentuk tali, yang berguna untuk kemasan luka dalam. Luka Sangat eksudatif: dressing kasa Diresapi (misalnya, Mesalt) atau dressing hydrofiber (misalnya, Aquacel, Aquacel-Ag) berguna untuk luka sangat eksudatif. Dalam kasus ini, dua kali sehari perubahan rias mungkin diperlukan.Luka yang terinfeksi: Untuk luka dangkal yang terinfeksi, menggunakan Silvadene (perak sulfadiazin) jika pasien tidak alergi terhadap obat sulfa, jika alergi sulfa ada, baik salep bacitracin-seng atau Neosporin adalah alternatif yang baik. Dimana kontaminasi bakteri berat dari luka yang lebih dalam ada, irigasi menggunakan seperempat kekuatan solusi Dakin dan asam asetat 0,25% mungkin berguna untuk jangka waktu singkat; dressing hydrofiber-perak (Aquacel-Ag) dapat membantu luka kontrol yang baik eksudatif dan berpotensi terjajah. Luka tertutup cairan kering: Dalam hal ini, hanya melindungi luka sampai mengering eschar dan memisahkan mungkin manajemen terbaik. Sesekali, lukisan eschar dengan povidone iodine (Betadine) adalah bermanfaat untuk menjaga sterilitas sementara pemisahan eschar terjadi, sebuah ulkus tumit tidak terinfeksi kering di kaki baik-perfusi adalah mungkin paling berhasil dalam mode ini.

Daerah yang sulit untuk perban: perban daerah anatomi yang beresiko terkena tekanan, seperti di sekitar ulkus tumit, membutuhkan pembalut yang sangat Selaras, seperti hidrokoloid tipis ekstra, mengamankan dressing dalam sebuah situs menantang sangat lembab, seperti di sekitar ulkus sacrococcygeal, membutuhkan pembalut Selaras dan sangat patuh, seperti wafer hidrokoloid. Fragile periwound skin: Hidrogel lembaran dan bentuk nonadhesive berguna untuk mengamankan dressing luka ketika kulit di sekitarnya sangat rentan. Preparat topikal Platelet-derived growth factor (PDGF): PDGF Topikal diterapkan memiliki efek sederhana bermanfaat dalam mempromosikan penyembuhan luka.

Becaplermin gel 0,01% (Regranex), suatu PDGF manusia rekombinan yang dihasilkan melalui rekayasa genetika disetujui oleh Food and Drug Administration (FDA) untuk mempromosikan penyembuhan ulkus kaki diabetik. Regranex dimaksudkan untuk luka, granulasi sehat , bukan satu dengan dasar luka nekrotik, dan merupakan kontraindikasi dengan kanker kulit yang diketahui pada lokasi aplikasi. Debridement enzimatik: Kolagen terdiri dari fraksi yang signifikan dari jaringan lunak nekrotik pada luka kronis, sedangkan enzim kolagenase, berasal dari fermentasi Clostridium histolyticum, membantu mengangkat jaringan nonviable

dari permukaan luka. Namun, bukan pengganti untuk eksisi bedah awal luka terlalu nekrotik. Agen topikal lainnya: Berbagai agen topikal lain yang telah digunakan untuk manajemen luka termasuk gula, antasid, dan vitamin A dan D salep.Agen sitotoksik, seperti hidrogen peroksida, povidone iodine, asam asetat, dan solusi Dakin (natrium hipoklorit), harus dihindari, kecuali sebagaimana disebutkan di atas bawah luka terinfeksi. Obat Medikamentosa Beberapa obat mungkin memiliki peran dalam pengobatan diabetes, komplikasi diabetes, dan etiologi dari ulkus diabetes. Sebagai contoh, agen dan agen antiplatelet hemorheologic kadang-kadang digunakan dalam pengelolaan penyakit aterosklerosis yang mendasarinya. Hemorrheologic Hemorheologic seperti pentoxifylline (Trental) meningkatkan klaudikasio intermiten pada sekitar 60% pasien setelah 3 bulan. Cilostazol (Pletal) adalah agen hemorheologic alternatif bagi pasien yang tidak dapat mentoleransi pentoxifylline . Cilostazol

merupakan kontraindikasi pada pasien dengan gagal jantung kongestif. Namun, tidak ada bukti konklusif dari setiap efek menguntungkan langsung baik pentoxifylline atau cilostazol pada penyembuhan ulkus kaki diabet

Pentoxifylline (Trental) Pentoxifylline diindikasikan untuk mengobati klaudikasio intermiten. Ini dapat mengubah reologi sel darah merah, yang pada gilirannya mengurangi kekentalan darah. Dua sampai delapan minggu terapi mungkin diperlukan sebelum perbaikan gejala terjadi, dan hanya sekitar 60% pasien merespon obat ini. Cilostazol (Pletal) Cilostazol diindikasikan untuk mengurangi gejala klaudikasio intermiten, seperti ditunjukkan oleh jarak berjalan meningkat. Ini mempengaruhi tempat tidur pembuluh darah dan fungsi jantung dan menghasilkan pelebaran nonhomogen dari tempat tidur vaskular, dengan dilatasi yang lebih besar di tempat tidur femoralis dibandingkan pada vertebra, arteri mesenterika karotis, atau unggul. Arteri ginjal tidak ditemukan responsif terhadap dampaknya. Mekanisme cilostazol melibatkan penghambatan PDE, terutama PDE III, dan penghambatan reversibel agregasi trombosit. Pasien mungkin merespon pada awal 2-4 minggu setelah mulai terapi, tetapi pengobatan untuk sebanyak 12 minggu mungkin diperlukan sebelum efek yang menguntungkan yang dialami

Agen antiplatelet Terapi antiplatelet dengan aspirin atau clopidogrel (Plavix) dapat dibenarkan dalam beberapa kasus untuk mencegah komplikasi aterosklerosis, meskipun tidak memiliki manfaat langsung dalam penyembuhan ulkus kaki diabetik. Agen antiplatelet menghambat fungsi platelet dengan menghambat siklooksigenase dan agregasi trombosit berikutnya.

Clopidogrel (Plavix) Clopidogrel secara selektif menghambat reseptor ADP mengikat platelet dan selanjutnya ADP dimediasi aktivasi glikoprotein GPIIb / IIIa

kompleks, agregasi trombosit sehingga menghambat. Hal ini diindikasikan sebagai terapi antiplatelet pada beberapa pasien dengan penyakit aterosklerosis. Aspirin (Bayer, Anacin, Empirin) Aspirin menghambat sintesis prostaglandin, mencegah pembentukan platelet-menggabungkan tromboksan A2. Ini dapat digunakan dalam dosis rendah untuk menghambat agregasi platelet dan meningkatkan komplikasi stases vena dan trombosis. Dosis yang dianjurkan bervariasi dengan indikasi, dan, seringkali, sastra tidak jelas pada dosis optimal. Penyembuhan Luka

Faktor pertumbuhan dioleskan platelet yang diturunkan (PDGF) seperti becaplermin gel (Regranex) memiliki efek sederhana bermanfaat dalam mempromosikan penyembuhan luka.

Becaplermin (Regranex) Becaplermin gel 0,01% (Regranex), suatu PDGF manusia rekombinan yang dihasilkan melalui rekayasa genetik, disetujui oleh Food and Drug Administration (FDA) untuk mempromosikan penyembuhan ulkus kaki diabetik. Regranex dimaksudkan untuk granulasi, sehat luka, tidak satu dengan dasar luka nekrotik, dan merupakan kontraindikasi dengan kanker kulit yang diketahui pada lokasi aplikasi.

Prognosis : Prognosis penderita kaki diabetik sangat tergantung dari usia karena semakin tua usia penderita diabetes melitus semakin mudah untuk mendapatkan masalah yang serius pada kaki dan tungkainya, lamanya menderita diabetes melitus, adanya infeksi yang berat, derajat kualitas sirkulasi, dan keterampilan dari tenaga medis atau paramedis Referensi: Boulton AJ, Kirsner RS, Vileikyte L. Clinical practice. Neuropathic diabetic foot ulcers. N Engl J Med. Jul 1 2004;351(1):48-55.

Arora S, Pomposelli F, LoGerfo FW, Veves A. Cutaneous microcirculation in the neuropathic diabetic foot improves significantly but not completely after successful lower extremity revascularization. J Vasc Surg. Mar 2002;35(3):501-5. Boulton AJ. Pressure and the diabetic foot: clinical science and offloading techniques.Am J Surg. May 2004;187(5A):17S-24S. Jeffcoate WJ, Harding KG. Diabetic foot ulcers. Lancet. May 3 2003;361(9368):1545-51. Reiber GE, Lipsky BA, Gibbons GW. The burden of diabetic foot ulcers. Am J Surg. Aug 1998;176(2A Suppl):5S-10S. Teodorescu VJ, Chen C, Morrissey N, Faries PL, Marin ML, Hollier LH. Detailed protocol of ischemia and the use of noninvasive vascular laboratory testing in diabetic foot ulcers. Am J Surg. May 2004;187(5A):75S-80S. Christman AL, Selvin E, Margolis DJ, Lazarus GS, Garza LA. Hemoglobin a1c predicts healing rate in diabetic wounds. J Invest Dermatol. Oct 2011;131(10):2121-7. Dutta P, Bhansali A, Mittal BR, Singh B, Masoodi SR. Instant 99mTc-ciprofloxacin scintigraphy for the diagnosis of osteomyelitis in the diabetic foot. Foot Ankle Int. Sep 2006;27(9):716-22.

Edmonds M, Foster A. The use of antibiotics in the diabetic foot. Am J Surg. May 2004;187(5A):25S-28S. Brem H, Balledux J, Bloom T, Kerstein MD, Hollier L. Healing of diabetic foot ulcers and pressure ulcers with human skin equivalent: a new paradigm in wound healing. Arch Surg. Jun 2000;135(6):627-34. Beuker BJ, van Deursen RW, Price P, Manning EA, van Baal JG, Harding KG. Plantar pressure in off-loading devices used in diabetic ulcer treatment. Wound Repair Regen. Nov-Dec 2005;13(6):537-42. Hilton JR, Williams DT, Beuker B, Miller DR, Harding KG. Wound dressings in diabetic foot disease. Clin Infect Dis. Aug 1 2004;39 Suppl 2:S100-3. Veves A, Falanga V, Armstrong DG, Sabolinski ML. Graftskin, a human skin equivalent, is effective in the management of noninfected neuropathic diabetic foot ulcers: a prospective randomized multicenter clinical trial. Diabetes Care. Feb 2001;24(2):290-5. Bennett SP, Griffiths GD, Schor AM, Leese GP, Schor SL. Growth factors in the treatment of diabetic foot ulcers. Br J Surg. Feb 2003;90(2):133-46. Guzman-Gardearzabal E, Leyva-Bohorquez G, Salas-Coln S, Paz-Janeiro JL, Alvarado-Ruiz R, Garca-Salazar R. Treatment of chronic ulcers in the lower extremities with topical becaplermin gel .01%: a multicenter open-label study. Adv Ther. Jul-Aug 2000;17(4):184-9. Platelet-derived growth factor for diabetic ulcers. Med Lett Drugs Ther. Jul 17 1998;40(1031):73-4. Jirkovsk A, Boucek P, Woskov V, Bartos V, Skibov J. Identification of patients at risk for diabetic foot: a comparison of standardized noninvasive testing with routine practice at community diabetes clinics. J Diabetes Complications. Mar-Apr 2001;15(2):63-8. Muha J. Local wound care in diabetic foot complications. Aggressive risk management and ulcer treatment to avoid amputation. Postgrad Med. Jul 1999;106(1):97-102. Pinzur MS, Slovenkai MP, Trepman E, Shields NN. Guidelines for diabetic foot care: recommendations endorsed by the Diabetes Committee of the American Orthopaedic Foot and Ankle Society. Foot Ankle Int. Jan 2005;26(1):113-9. Edmonds M. Diabetic foot ulcers: practical treatment recommendations. Drugs. 2006;66(7):913-29. Frykberg RG, Armstrong DG, Giurini J, Edwards A, Kravette M, Kravitz S, et al. Diabetic foot disorders. A clinical practice guideline. For the American College of

Foot and Ankle Surgeons and the American College of Foot and Ankle Orthopedics and Medicine. J Foot Ankle Surg. 2000;Suppl:1-60. Margolis DJ, Kantor J, Santanna J, Strom BL, Berlin JA. Risk factors for delayed healing of neuropathic diabetic foot ulcers: a pooled analysis. Arch Dermatol. Dec 2000;136(12):1531-5. Brem H, Sheehan P, Rosenberg HJ, Schneider JS, Boulton AJ. Evidence-based protocol for diabetic foot ulcers. Plast Reconstr Surg. Jun 2006;117(7 Suppl):193S209S; discussion 210S-211S. Evans D, Land L. Topical negative pressure for treating chronic wounds: a systematic review. Br J Plast Surg. Apr 2001;54(3):238-42. Lipsky BA, Berendt AR, Deery HG, Embil JM, Joseph WS, Karchmer AW, et al. Diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Plast Reconstr Surg. Jun 2006;117(7 Suppl):212S-238S. Wieman TJ, Mercke YK, Cerrito PB, Taber SW. Resection of the metatarsal head for diabetic foot ulcers. Am J Surg. Nov 1998;176(5):436-41. Faries PL, Teodorescu VJ, Morrissey NJ, Hollier LH, Marin ML. The role of surgical revascularization in the management of diabetic foot wounds. Am J Surg. May 2004;187(5A):34S-37S. Marston WA, Davies SW, Armstrong B, Farber MA, Mendes RC, Fulton JJ, et al. Natural history of limbs with arterial insufficiency and chronic ulceration treated without revascularization. J Vasc Surg. Jul 2006;44(1):108-114. Ehrenreich M, Ruszczak Z. Update on tissue-engineered biological dressings. Tissue Eng. Sep 2006;12(9):2407-24. Streit M, Braathen LR. Apligrafa living human skin equivalent for the treatment of chronic wounds. Int J Artif Organs. Dec 2000;23(12):831-3. Demiri E, Foroglou P, Dionyssiou D, Antoniou A, Kakas P, Pavlidis L, et al. Our experience with the lateral supramalleolar island flap for reconstruction of the distal leg and foot: a review of 20 cases. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 2006;40(2):106-10. Strauss MB. Hyperbaric oxygen as an intervention for managing wound hypoxia: its role and usefulness in diabetic foot wounds. Foot Ankle Int. Jan 2005;26(1):15-8. Lndahl M, Katzman P, Nilsson A, Hammarlund C. Hyperbaric oxygen therapy facilitates healing of chronic foot ulcers in patients with diabetes. Diabetes Care. May 2010;33(5):998-1003. Singh N, Armstrong DG, Lipsky BA. Preventing foot ulcers in patients with diabetes.JAMA. Jan 12 2005;293(2):217-28.

The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med. Sep 30 1993;329(14):977-86. Hiatt WR, Money SR, Brass EP. Long-term safety of cilostazol in patients with peripheral artery disease: the CASTLE study (Cilostazol: A Study in Long-term Effects). J Vasc Surg. Feb 2008;47(2):330-336. Lipsky BA, Berendt AR, Deery HG, Embil JM, Joseph WS, Karchmer AW, et al. Diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis. Oct 1 2004;39(7):885-910.