BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Penyakit Diabetes Mellitus (DM) sering disebut the great
imitator karena penyakit ini dapat mengenai semua organ tubuh seperti otak
(stroke), ginjal (gagal ginjal), jantung, mata, kaki (gangren diabetik). Gejala DM
dapat timbul perlahan-lahan sehingga pasien tidak menyadari adanya perubahan
pada dirinya seperti minum menjadi lebih banyak (polidipsi), buang air kecil lebih
sering (poliuri), makan lebih banyak (polifagi) ataupun berat badan menurun
tanpa sebab yang jelas (Armstrong, 2007).
Pada penyandang diabetes melitus (DM) dapat terjadi komplikasi pada
semua tingkat sel dan semua tingkatan anatomik. Manifestasi komplikasi kronik
dapat terjadi pada tingkat pembuluh darah kecil (mikro faskuler). Pada pembuluh
darah besar, menisfestasi komplikasi kronik DM dapat terjadi pada pembuluh
darah serebral, jantung (penyakit jantung koroner) dan pembuluh darah perifer
(tungkai bawah). Komplikasi lain DM dapat berupa kerentanan berlebihan
terhadap infeksi dengan akibat mudahnya terjadi infeksi saluran kemih,
tuberkulosis paru dan infeksi kaki, yang kemudian dapat berkembang menjadi
ulkus/gangren diabetes (Sudoyo,2009).
Istilah kaki diabetik digunakan untuk kelainan kaki mulai dari ulkus
sampai gangren yang terjadi pada orang dengan diabetes akibat neuropati atau
iskemia perifer, atau keduanya (Grace & Borley, 2005).
Berdasarkan data Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) tahun 2010, pasien
diabetes mellitus tipe 2 (kronis) di Indonesia naik dari 8,4 juta pada 2000 menjadi
21,3 juta tahun 2010. Sedangkan International Diabetes Federation
memperkirakan pada 2030 jumlah penderita diabetes di seluruh dunia mencapai
450 juta orang (Mayfield, 2007).
B. Tujuan
Tujuan penulisan makalah ini adalah untuk mengetahui asuhan
keperawatan klien dengan gangrene (ulkus kaki diabetik).
 BAB II
TINJAUAN TEORITIS
A. Definisi Kaki Diabetik
Gangren Kaki Diabetik adalah luka pada kaki yang merah kehitam-
hitaman dan berbau busuk akibat sumbatan yang terjadi di pembuluh darah
sedang atau besar di tungkai.
Istilah kaki diabetik digunakan untuk kelainan kaki mulai dari ulkus
sampai gangren yang terjadi pada orang dengan diabetes akibat neuropati atau
iskemia perifer, atau keduanya.
Kaki diabetik merupakan salah satu komplikasi kronik Diabetes Melitus
(Sudoyo, 2009). Masalah khusus pada pasien ini adalah berkembangnya ulkus
pada kaki dan tungkai bawah. Ulkus terutama terjadi karena distribusi tekanan
abnormal sekunder karena neuropati diabetik. Kemungkinan lain ulkus diawali
pemakaian sepatu yang tidak pas dan tertusuk benda asing seperti jarum dan paku
pada pasien dengan defisit sensori yang menghalangi pasien mengalami nyeri
(Isselbacher, 2000).

B. Anatomi Fisiologi
Pankreas adalah kelenjar berwarna merah muda keabuan dengan panjang
12 – 15 cm dan tranversal membentang pada dinding abdomen posterior
dibelakang lambung, kelenjar inilah yang mengekresikan insulin melalui pulau
langerhans yang berada dalam kelenjar pankreas. Didalam kelenjar pankreas
terdapat sel beta yang menghasilkan insulin, didalam penkreas mengandung lebih
kurang 100.000 pulau langerhans dan tiap pulau berisi 100 sel beta. Selain itu
pankreas juga terdapat sel alfa, yang bekerja sebaliknya insulin, sel ini
menghasilkan glukagon yang berfungsi untuk meningkatkan gula darah.
Insulin adalah suatu hormon yang menurunkan kadar gula darah dengan
meransang perubahan glukosa menjadi glukagen untuk disimpan dan dengan
meningkatkan ambilan glukosa selular. Insulin berfungsi memperbaiki
kemampuan sel tubuh untuk mengobservasi dan menggunakan glukosa serta
lemak. Asupan glukosa yang terdapat dalam darah dihasilkan dari pemecahan
 karbohidrat dalam berbagai bentuk termasuk monosakarida dan unit-unit kimia
yang komplek, disakarida dan polisakarida. Karbohidrat dikosumsi didalam tubuh
dan dipecahkan menjadi monosakarida kemudian diserap dalam tubuh melalui
duodenum dan jejunum proksimal. (Evelyn, 2003)

C. Etiologi Kaki Diabetik

Adapun etiologi dari kaki diabetik adalah sebagai berikut:
1. Suplay darah kurang. Jika sirkulasi terhambat akibat pembuluh darah
menyempit, kaki menjadi kurang peka terhadap gangguan seperti udara
dingin, infeksi, atau luka.
2. Neuropati adalah kondisi kerusakan saraf akibat tingginya tingkat kadar
gula darah sehingga terjadi gejala kesemutan, nyeri, dan akhirnya mati
rasa pada kaki dan tungkai (Sustrani dkk, 2006). Neuropati merupakan
salah satu komplikasi yang sering ditemukan pada penderita diabetes
melitus yang menyebabkan penderita beresiko mengalami kaki diabetes
(Sudoyo dkk, 2009). Hiperglikemia pada penderita diabetes melitus
menyebabkan kerusakan pada saraf (Sudoyo dkk, 2009). Kerusakan pada
saraf membuat kaki kurang peka terhadap rasa sakit dan suhu. Jika kaki
seseorang menjadi kurang peka, memungkinkan orang tersebut tidak
mengetahui bila terjadi luka atau infeksi sehingga memperparah luka jika
tidak segera diobati (Suriadi, 2004).
3. Berkurangnya daya tahan tubuh terhadap infeksi. Secara umum
penderita diabetes lebih rentan terhadap infeksi . Hal ini dikarenakan
kemampuan sel darah putih untuk membunuh kuman berkurang pada
kondisi kadar gula darah diatas 200mg%.

D. Manifestasi Klinik
1. Umumnya pada daerah plantar kaki
2. Kelainan bentuk kaki; deformitas kaki
3. Berjalan yang kurang seimbang
4. Adanya fisura dan kering pada kulit
 5. Pembentukan kalus pada area yang tertekan
6. Tekanan nadi pada area kaki kemungkinan normal
7. ABI normal
8. Luka biasanya dalam dan berlubang
9. Sekeliling kulit dapat terjadi selulitis
10. Hilang atau berkurangnya sensasi nyeri
11. Xerosis (keringnya kulit kronik)
12. Hyperkeratosis pada sekeliling luka dan anhidrosis
13. Eksudat yang tidak begitu banyak
14. Biasanya luka tampak merah

Gejala permulaannya adalah parestesia (rasa tertusuk-tusuk, kesemutan

atau peningkatan kepekaan) dan rasa terbakar (khususnya pada malam hari)
dan bertambah lanjutnya kaki merasa mati rasa. Di samping itu, penurunan fungsi
proprioseptif (kesadaran terhadap postur serta gerakan tubuh dan terhadap posisi
serta berat benda yang berhubungan dengan tubuh) dan penurunan sensibilitas
terhadap sentuhan ringan dapat menimbulkan gaya berjalan yang terhuyung-
huyung. Penurunan sensibilitas nyeri dan suhu membuat penderita kaki diabetes
beresiko untuk mengalami cedera dan infeksi pada kaki tanpa diketahui (Brunner,
2001).

E. Patofisiologi
Penyakit neuropati dan vaskular adalah faktor utama yang mengkontribusi
terjadinya luka. Masalah luka yang terjadi pada pasien dengan diabetik terkait
dengan adanya pengaruh pada saraf yang terdapat pada kaki. Pasien dengan
diabetik juga mengalami gangguan pada sirkulasi. Efek sirkulasi inilah yang
menyebabkan kerusakan pada saraf yang sering disebut neuropati dan berdampak
pada sistem saraf autoimun yang mengontrol fungsi otot-otot halus, kelenjar dan
organ viseral. Gangguan pada saraf autonomi pengaruhnya adalah terjadi
perubahan tonus otot yang menyebabkan abnormalnya aliran darah, dengan
demikian kebutuhan akan nutrisi dan oksigen maupun pemberian antibiotik tidak
 mencukupi atau tidak dapat mencapai jaringan perifer, dan atau untuk kebutuhan
metabolisme pada lokasi tersebut. Efek pada autonomi neuropati ini akan
menimbulkan kulit menjadi kering, anhidrosis yang memudahkan kulit menjadi
rusak dan luka yang sukar sembuh, dan dapat menimbulkan infeksi dan
mengkontribusi untuk terjadinya gangren. Dampak lain adalah karena adanya
neuropati perifer yang mempengaruhi pada saraf sensori dan sistem motor yang
menyebabkan hilangnya sensasi rasa nyeri, tekanan dan perubahan temperatur.

F. Klasifikasi
Menurut Edmond 2004-2005 dalam Sudoyo (2009) klasifikasi kaki
diabetes berdasarkan pada perjalanan alamiah kaki diabetes terbagi menjadi 6
stage, yaitu:
1. Stage 1= normal foot tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh disertai
dengan pembentukan kalus ”claw”
2. Stage 2 = High Risk Foot ulkus superfisial terbatas pada kulit
3. Stage 3 = Ulcerated foot ulkus dalam dan menembus tendon dan tulang
4. Stage 4 = Infected foot abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis
5. Stage 5 = Necrotic foot gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan
atau
tanpa selullitis
6. Srage 6 = Unsalvable foot gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai
bawah

Untuk stage 1 dan stage 2, peran pencegahan primer sangat penting dan
semuanya dapat dikerjakan pada pelayanan kesehatan primer, baik oleh
podiatrist/chiropodist maupun oleh dokter umum atau dokter keluarga.
Stage 3 dan 4 kebanyakan sudah memerlukan perawatan di tingkat
pelayanan kesehatan yang lebih memadai umumnya sudah memerlukan pelayanan
spesialistik. Untuk stage 5, apalagi 6 jelas merupakan kasus rawat inap, dan jelas
sekali memerlukan suatu kerjasama tim yang sangat erat, dimana harus ada dokter
 bedah, terutamanya dokter ahli bedah vaskuler atau ahli bedah plastik dan
rekonstruksi (Sudoyo, 2009)
Klasifikasi lesi kaki diabetik juga dapat didasarkan pada dalamnya luka
dan luasnya iskemik yang dimodifikasi oleh Brodsky dara klasifikasi kaki diabetik
menurut Wagner, yaitu:

Kedalaman luka Defenisi

0 Kaki berisiko, tanpa ulserasi
1 Ulserasi superficial, tanpa infeksi
2 Ulterasi yang dalam sampai mengenai
tendon
3 Ulserasi yang luas/ abses

Luas daerah iskemia Defenisi

A Tanpa iskemia
B Iskemia tanpa gangrene
C Patial gangrene
D Complete foot gangrene
(Handaya, 2009)

G. Evaluasi Diagnostik (Pemeriksaan Penunjang)

1. Gula darah meningkat: 200-1000 mg/dl atau lebih.
2. Aceton plasma: positif secara mencolok
3. Asam lemak bebas: kadar lipid dan kolesterol
4. Osmolalitas serum: <330 dl="" mos="" span="">
5. Elektrolit
• Natrium: Meningkat / menurun
• Kaium: Normal/meningkat
• Fosphor: Lebih sering meninggi
 • GDA: Biasanya menunjukkan pH rendah dan menurun pada HCO3
dengan
kompensasi alkalosis respiratorik.
• Darah:
 Trombosit darah: H+ mungkin meninggi (dehidrasi)
 Ureum kreatinin: Meningkat atau normal
 Insulin darah: Pada tipe I mungkin menurun atau tidak ada
Pada tipe II mungkin normal.
• Urin
 Gula dan aseton +, berat jenis menurun.
 Kultur dan sensivitas : kemungkinan adanya infeksi saluran
kemih.

H. Penatalaksanaan Medis dan Keperawatan

1. Medis
Menurut Soegondo (2006), penatalaksanaan Medis pada pasien dengan
Diabetes Mellitus meliputi:
a. Obat hiperglikemik oral (OHO).
Berdasarkan cara kerjanya OHO dibagi menjadi 4 golongan :
1) Pemicu sekresi insulin.
2) Penambah sensitivitas terhadap insulin.
3) Penghambat glukoneogenesis.
4) Penghambat glukosidase alfa.

b. Insulin
Insulin diperlukan pada keadaan :
1) Penurunan berat badan yang cepat.
2) Hiperglikemia berat yang disertai ketoasidosis.
3) Ketoasidosis diabetik.
4) Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat.
c. Terapi Kombinasi
Pemberian OHO maupun insulin selalu dimulai dengan dosis rendah, untuk
kemudian dinaikkan secara bertahap sesuai dengan respon kadar glukosa darah.

2. Keperawatan
Usaha perawatan dan pengobatan yang ditujukan terhadap ulkus antara
lain dengan antibiotika atau kemoterapi. Perawatan luka dengan mengompreskan
ulkus dengan larutan klorida atau larutan antiseptic ringan. Misalnya rivanol dan
larutan kalium permanganate 1:500 mg dan penutupan ulkus dengan kassa steril.
Alat-alat ortopedi yang secara mekanik yang dapat merata tekanan tubuh terhadap
kaki yang luka amputasi mungkin diperlukan untuk kasus DM.
Menurut Smeltzer dan Bare (2001), tujuan utama penatalaksanaan terapi
pada Diabetes Mellitus adalah menormalkan aktifitas insulin dan kadar glukosa
darah, sedangkan tujuan jangka panjangnya adalah untuk menghindari terjadinya
komplikasi.

Ada beberapa komponen dalam penatalaksanaan Ulkus Diabetik:

a. Diet
Diet dan pengendalian berat badan merupakan dasar untuk
memberikan semua unsur makanan esensial, memenuhi kebutuhan
energi, mencegah kadar glukosa darah yang tinggi dan
menurunkan kadar lemak.
b. Latihan
Dengan latihan ini misalnya dengan berolahraga yang teratur akan
menurunkan kadar glukosa darah dengan meningkatkan
pengambilan glukosa oleh otot dan memperbaiki pemakaian kadar
insulin.
c. Pemantauan
Dengan melakukan pemantaunan kadar glukosa darah secara
mandiri diharapkan pada penderita diabetes dapat mengatur
terapinya secara optimal.
I. Pemeriksaan Sensitifitas Kaki DM
1. Monofilamen
Pemeriksaan dengan monofilamen ini adalah untuk mengevaluasi
tekanan sensasi pada kaki pasien dengan diabetes. Cara melakukan
pemeriksaan monofilamen adalah dengan memberikan sentuhan nilon
monofilamen pada sisi plantar (area metatarsal, tumit dan dan di antara
metatarsal dan tumit) dan sisi dorsal.
Uji monofilamen merupakan pemeriksaan yang sangat sederhana
dan cukup sensitif untuk mendiagnosis pasien yang memiliki risiko
terkena ulkus karena telah mengalami gangguan neuropati sensoris perifer.
Hasil tes dikatakan tidak normal apabila pasien tidak dapat merasakan
sentuhan nilon monofilamen (Suriadi, 2004).

2. Refleks Hammer
Reflex Hammer/palu refleks adalah alat medis yang
digunakan oleh dokter untuk menguji refleks
tendon dalam/lutut. Pengujian refleksitas pasien merupakan bagian penting
dari pemeriksaan fisik neurologis untuk mendeteksi kelainan pada sistem
saraf pusat atau perifer.
Cara pemeriksaan reflek hammer adalah sebagai berikut:
o Pasien tidur terlentang atau duduk.
o Bila pasien tidur terlentang pemeriksa berdiri dan bila pasien
duduk pemeriksa jongkok disisi kiri pasien.
o Bila pasien tidur terlentang lutut fleksi 90 derajat dan disilangkan
diatas kaki berlawanan, bila pasien duduk kaki menggelantung
bebas.
o Pergelangan kaki dorsofleksikan dan tangan kiri pemeriksa
memegang/ menahan kaki pasien.
o Carilah tendon achiles diantara 2 cekungan pada tumit yang terasa
keras dan makin tegang bila posisi kaki dorsofleksi.
 o Ayunkan refleks hammer diatas tendon achiles.

3. Pemeriksaan biotesiometer
Biotesiometer merupakan instrumen yang dirancang untuk
mengukur sederhana dan akurat ambang apresiasi getaran pada subyek
manusia. Biotesiometer digunakan sebagai alat penelitian di penyakit saraf
banyak. Pada dasarnya Biotesiometer adalah sebuah “garpu tala listrik”
yang amplitudonya dapat diatur untuk setiap tingkat yang telah ditentukan
atau yang amplitudonya dapat ditingkatkan secara bertahap sampai
ambang sensasi getaran tercapai.
Sebaliknya, amplitudo dapat diturunkan sampai getaran tidak
terlihat lagi dilihat. Biotesiometer tidak hanya jauh lebih unggul garpu tala
dalam akurasi, namun akan mendeteksi perubahan neurologis yang tidak
diungkapkan dengan garpu tala.

J. Prosedur Perawatan Luka Kaki Diabetik

Peralatan
 Nampan balutan balutan steril (gunting, forsep, bantalan kasa jika perlu)
 Balutan kasa steril
 Mangkok steril
 Plaster 2 inchi
 Sarung tangan steril
 Sarung tangan bersih
 Handuk atau alas linen
 Bola kapas dan lidi kapas (jika perlu)
 Salin irigasi atau air steril
 Swab iodin povidon (betadin)
 Salep bakterio statik
 Kantong kertas, kantong plasik
Tujuan
o Menghilangkan sekresi yang tera kumulasi dan jaringan mati dari luka
atau tempat insisi.
o Menurunkan pertumbuhan mikroorganisme pada luka atau tempat insisi.
o Meningkatkan penyembuhan luka
No Tindakan Rasional
1 Cuci tangan dan atur peralatan Menurunkan perpindahan mikroorganisme
Meningkatkan efisiensi

2 Jelaskan prosedur dan bantuan yang Menurunkan ansietas

diminta dari klien Meningkatkan kerjasama

Kaji tingkat nyeri klien dan tunggu Menurunkan ketidaknyamanan karena

sampai medikasi menunjukkan penggantian balutan
efeknya, sebelum prosedur dimulai

3 Tempatkan alat-alat di samping tempat Memudahkan penatalaksanaan steril dan

tidur dekat area luka. benda-benda
Siapkan alat-alat:
- Tempatkan alat-alat disamping tempat - Mempercepat tindakan
tidur

- Plaster kantong kertas atau kantong - Mempermudah pembuangan sisa bahan

sampah di samping tempat tidur. yang terkontaminasi

- Buka sarung tangan

steril menggunakan bagian
dalam kemasan sarung tangan sebagai
area steril.

- Memfasilitasi penggunaan bahan tanpa

- Buka kemasan kasa dan jatuhkan
 beberapa kasa ke dalam area steril, kontaminasi
biarkan sisa kasa dalam wadah plastik.

- Buka nampan balutan dan mangkok.

- Buka cairan dan basahi dua kasa

dengan salin normal dalam wadah - Memungkinkan kasa dalam keadaan basah
plastik dan basahi 4 kasa dengan
betadin.

- Buka swab betadin, jika digunakan,

untuk memajankan ujung lidi plastik.

- Tempatkan beberapa lidi kapas steril

dan bola kapas pada area steril
- Mencegah perpindahan organisme dari
tempat tidur ke benda

Gunakan sarung tangan bersih

4 Menghindari kontaminasi

Tempatkan handuk atau alas di bawah

5 Menjaga kebersihan alas kasur
area luka

6 Kendurkan plaster dengan menarik ke

Memungkinkan observasi luka dan
arah luka dan lepaskan balutan yang
memajankan tempat untuk pembersihan
kotor, perhatikan penampilan balutan
dan luka. Basahi balutan dengan salin
normal jika melekat pada luka dan
kemudian tarik dengan perlahan

7 Masukkan balutan kotor dalam Menghindari kontaminasi

 kantong kertas.

Buang sarung tangan dan cuci tangan. Mencegah penyebaran mikroorganisme

8

Gunakan sarung tangan steril (jika

9 perlu)

10 Ambil balutan yang dibasahi salin

dengan forsep dan bentuk swab besar

11 Memudahkan terbentuknya jaringan baru

Gunting dan buang jaringan mati yang
terdapat pada luka

12 Mencegah kontaminasi luka oleh organisme

Bersihkan debris dan drainase dari
permukaan kulit
luka, dengan menggerakkan swab dari
Mempertahankan sterilitas alat-alat
bagian tengah ke luar dan gunakan
swab baru untuk setiap area yang
dibersihkan, buang swab lama
menjauhi benda steril

Mengurangi pemindahan mikroorganisme

Usap luka dengan swab yang dibasahi
13 Menghindari kontaminasi silang
betadin, mulai dari bagian tengah luka
ke luar, buang forsep

Mencegah pertumbuhan bakteri pada luka

14 Oleskan saleb bakterio statik pada area
luka

Memungkinkan udara mencapai luka

15 Letakkan balutan di atas luka sampai
luka tertutup rapat

Memberikan fiksasi
 16 Tempel plaster pada kasa yang
menutup luka.
Mencegah penyebaran mikroorganisme
17 Buang sarung tangan dan cuci tangan

18 Memberika kenyamanan pada klien

Posisikan klien untuk kenyamanan
19 Dokumentasi
Catat tanggal dan waktu penggantian
balutan
Sumber: Johnson (2010)

K. Pencegahan komplikasi yang dapat dilakukan

1. Gagal ginjal kronik
 Pengendalian kadar gula darah (olahraga, diet, obat anti diabetes).
 Pengendalian tekanan darah (diet rendah garam). Pembatasan asupan
garam adalah 4 sampai 5 gram/hari.
 Perbaikan fungsi ginjal (diet rendah protein). Asupan protein hingga
0,8g/kg/bb/hari.
 Mengendalikan kadar lemak dan mengurangi obesitas
 Melakukan gaya hidup yang sehat meliputi olahraga rutin, diet,
menghentikan merokok serta membatasi konsumsi alkohol. Olahraga rutin
yang dianjurkan adalah berjalan 3 sampai 5 km/hari dengan kecepatan
sekitar 10 sampai 12menit/km, 4 sampai 5 kali seminggu.

2. Retinophaty
 Lakukan pemeriksaan mata setiap setahun sekali atau lebih sering lagi oleh
dokter spesialis mata yang harus dimulai 5 tahun sesudah diagnosis
diabetes tipe I ditegakkan atau pada tahun ketika diagnosis diabetes tipe
II ditegakkan.
  Lakukan terapi laser dini disertai dengan pengendalian glukosa dan
tekanan darah yang baik dapat mencegah kehilangan penglihatan akibat
retinopati.
 Kenali gejala hipoglikemia dan hiperglikemia sebagai dua keadaan yang
menyebabkan penglihatan kabur.
4. Cardiovaskuler
 Pengendalian kadar glukosa darah dalam tingkat normal atau
mendekati normal melalui terapi insulin.
 Menjaga status gizi.
 Menjaga kadar kolesterol.
 Pola hidup sehat.
 Menjaga tekanan darah.

L. Kolaborasi
Berikan diet kira-kira 60% karbohidrat, 20% protein, dan 20% lemak
dalam penataan makan/ pemberian makanan tambahan. Kompleks karbohidrat
(seperti jagung, wortel, brokoli, buncis gandum, dan lain-lain) menurunkan
kadar glukosa/ kebutuhan insulin, menurunkan kadar kolesterol darah dan
meningkatkan rasa kenyang. Pemasukan makanan akan dijadwalkan sesuai
karakteristik insulin yang spesifik (misal efek puncaknya) dan respon pasien
secara individual. Catatan : makanan tambahan dari kompleks karbohidrat
terutama sangat penting (jika insulin diberikan dalam dosis terbagi) untuk
mencegah hipoglikemia selama tidur (Doenges, 2000).
Daftar menu makanan seimbang bagi pasien kaki diabetes
Makanan seimbang akan membantu mengontrol diabetes dan
menjamin pengobatan berjalan efektif. Tabel di bawah ini berisi contoh
makanan yang sebaiknya dikonsumsi.

Sarapan Makanan Ringan

 1. Susu krim atau semi krim 1. Roti, pasta, atau kentang dengan isi rendah
2. Pemanis buatan sebagai pangganti gula lemak, seperti seiris daging, kacang-
3. Sereal kaya akan serat kacangan, keju rendah lemak, atau ikan
4. Roti dari beras atau tepung kalengan
5. Mentega tak jenuh atau low fat 2. Buah segar atau kalengan dengan jus alami
6. Selai dengan sedikit gula 3. Sayuran atau salad
7. Buah
Makanan Utama Kue-Kue Diantara Waktu Makan
1. Makanan dari tepung, kentang, pasta, nasi,
1. Hindari makan terlalu banyak kue-kue jika
atau roti ingin mengurangi berat tubuh, dan
2. Sedikitnya dua porsi sayuran, dan termasuk menggantinya dengan buah
kacang polong dan kacang-kacangan
2. Roti panggang dengan isi rendah lemak
sesering mungkin 3. Semangkuk sereal atau bubur
3. Seporsi kecil daging iris atau ikan tanpa
4. Keripik rendah lemak
lemak, dang hindari digoreng 5. Biskuit tawar
4. Buah segar atau kalengan dalam jus alami,
tidak manis, jeli tidak manis
5. Yogurt tanpa lemak
Sumber: Bilous, (2012)

M. Diagnosa dan Intervensi Keperawatan yang Mungkin Muncul secara

Teoritis
1. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul
Adapun diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada pasien
dengan gangren kaki diabetik menurut Ismail (2008) adalah sebagai berikut:
 Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan melemahnya/
menurunnnya aliran darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi
pembuluh darah.
 Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren
pada ekstremitas.
 Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan iskemik jaringan.
  Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada
luka.
 Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan intake makanan yang tidak adekuat.
 Potensial terjadinya penyebaran infeksi berhubungan dengan
tingginya kadar gula darah.
 Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakit.
 Gangguan gambaran diri berhubungan dengan perubahan bentuk salah
satu anggota tubuh.
 Gangguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di
kaki.

2. Intervensi
No Diagnosa Tujuan/ Kriteria Hasil Intervensi Rasional
keperawatan
1 Gangguan pe TJ: mempertahankan 1. Ajarkan pasien untuk 1. Dengan mobilisasi
rfusi jaringan sirkulasi perifer tetap melakukan mobilisasi meningkatkan sirkulasi
b.d normal 2. Ajarkan tentang faktor- darah
menurunnya KH: faktor yang dapat 2. Meningkatkan dan
aliran darah 1. Denyut nadi perifer meningkatkan aliran melancarkan aliran darah
ke daerah teraba kuat dan reguler darah: tinggikan kaki sehingga tidak terjadi
gangren 2. Warna kulit disekitar sedikit lebih rendah dari oedema.
akibat luka tidak jantung (posisi elevasi
adanya pucat/sianosis pada waktu istirahat),
obstruksi 3. Kulit sekitar luka teraba hindari penyilangan kaki,
pembuluh hangat hindari penggunaan bantal
darah 4. Oedem tidak terjadi dan di belakang lutut dan
luka tidak bertambah sebagainya, hindari
parah balutan ketat
5. Sensorik dan motorik 3. Ajarkan tentang
3. Kolesterol tinggi dapat
membaik modifikasi faktor-faktor
 resiko berupa: hindari diet
tinggi kolesterol, teknik
relaksasi, menghentikan
kebiasaan merokok, dan
penggunaan obat
vasokontriksi.
4. Kolaborasi dengan tim
kesehatan lain dalam
pemberian vasodilator,
pemeriksaan gula darah
secara rutin dan terapi
oksigen.
2 Ganguan TJ: Tercapainya proses 1. Kaji luas dan keadaan luka1. Pengkajian yang tepat
integritas penyembuhan luka. serta proses penyembuhan.
jaringan KH:
berhubungan 1. Berkurangnya oedema
dengan sekitar luka.
adanya 2. Pus dan jaringan 2. Rawat luka dengan baik
gangren pada berkurang dan benar : membersihkan 2. Merawat luka dengan teknik
mempercepat terjadinya
arterosklerosis, merokok
dapat menyebabkan
terjadinya vasokontriksi
pembuluh darah, relaksasi
untuk mengurangi efek
stres.
4. Pemberian vasodilator akan
meningkatkan dilatasi
pembuluh darah sehingga
perfusi jaringan dapat
diperbaiki, sedangkan
pemeriksaan gula darah
secara rutin dapat
mengetahui perkembangan
dan keadaan pasien, terapi
oksigen untuk memperbaiki
oksigenisasi daerah
ulkus/gangren
terhadap luka dan proses
penyembuhan
akan membantu dalam
menentukan tindakan
selanjutnya.

ekstrimitas. 3. Adanya jaringan luka secara abseptik aseptik, dapat menjaga

granulasi. menggunakan larutan yang kontaminasi
tidak iritatif, angkat sisa luka dan larutan yang iritatif
 4. Bau busuk luka balutan yang menempel akan merusak jaringan
berkurang. pada luka dan nekrotomi granulasi tyang timbul,
jaringan yang mati. sisa balutan jaringan
3. Kolaborasi dengan dokter nekrosis dapat menghambat
untuk pemberian insulin, proses granulasi.
pemeriksaan kultur pus
pemeriksaan gula darah 3. Insulin akan menurunkan
pemberian anti biotik. kadar gula darah,
pemeriksaan kultur
pus untuk mengetahui jenis
kuman dan anti biotik yang
tepat untuk
pengobatan, pemeriksaan
kadar gula darahuntuk
mengetahui perkembangan
penyakit.
3. Gangguan Tujuan : Setelah
1. Kaji tingkat, frekuensi, dan
1. untuk mengetahui berapa
rasa nyaman dilakukan tindakan reaksi nyeri yang dialami berat nyeri yang dialami
(nyeri) keperawatan selama 4 x pasien. pasien.
berhubungan 24 jam rasa
2. Jelaskan pada pasien
2. pemahaman pasien tentang

dengan nyeri hilang/berkuran tentang sebab-sebab penyebab nyeri yang terjadi

iskemik g timbulnya nyeri. akan mengurangi
jaringan. Kriteria hasil : ketegangan pasien dan
a. Penderita secara verbal memudahkan pasien untuk
mengatakan nyeri diajak bekerjasama dalam
berkurang atau hilang. melakukan tindakan.
b. Penderita dapat 3.Ciptakan lingkungan
3. Rangsang yang berlebihan
melakukan metode atau yang tenang. dari lingkungan akan
tindakan untuk memperberat rasa nyeri.
mengatasi nyeri. 4. Ajarkan teknik distraksi
4. Teknik distraksi dan
c. Elspresi wajah klien dan relaksasi. relaksasi dapat mengurangi
 rileks. rasa nyeri yang dirasakan
d. Tidak ada keringat pasien.
dingin, tanda vital 5. Posisi yang nyaman akan
dalam batas normal.(S5.: Atur posisi pasien membantu memberikan
36 – 37,50 C, N: 60 – 80 senyaman mungkin sesuai kesempatan pada otot untuk
x /menit, T : keinginan pasien. relaksasi seoptimal
120/80mmHg, RR : 18 mungkin.
– 20 x /menit ). 6. Massage dapat
6. Lakukan massage saat meningkatkan vaskulerisasi
rawat luka . dan pengeluaran pus
7. Obat-obat analgesik dapat
membantu mengurangi
7. Kolaborasi dengan dokter
nyeri pasien
untuk pemberian
analgesik.

4 Keterbatasan TJ: Pasien dapat 1. Kaji dan identifikasi 1. Untuk mengetahui derajat
mobilitas mencapai tingkat tingkat kekuatan otot pada kekuatan otot-otot kaki
fisik kemampuan aktivitas kaki pasien. pasien.
berhubungan yang optimal.
dengan rasa KH: 2. Beri penjelasan tentang 2. Pasien mengerti pentingnya
nyeri pada 1. Pergerakan paien pentingnya melakukan aktivitas sehingga dapat
luka di kaki. bertambah luas. aktivitas untuk menjaga kooperatif
2. Pasien dapat kadar gula darah dalam dalam tindakan
melaksanakan aktivitas keadaan normal. keperawatan.
sesuai dengan
kemampuan (duduk, 3. Anjurkan pasien untuk 3. Untuk melatih otot – otot
berdiri, berjalan). menggerakkan/mengangka kaki sehingg berfungsi
3. Rasa nyeri berkurang. t ekstrimitas bawah sesuai dengan baik.
4. Pasien dapat memenuhi kemampuan.
kebutuhan sendiri 4. Bantu pasien dalam 4. Agar kebutuhan pasien tetap
 secara bertahap memenuhi kebutuhannya. dapat terpenuhi.
sesuai dengan 5. Kerja sama dengan tim 5. Analgesik dapat membantu
kemampuan. kesehatan lain : dokter mengurangi rasa nyeri,
( pemberian analgesik ) fisioterapi
dan tenaga fisioterapi. untuk melatih pasien
melakukan aktivitas secara
bertahap dan benar.
5 Gangguan TJ: Kebutuhan nutrisi 1. Kaji status nutrisi dan 1. Untuk mengetahui tentang
pemenuhan dapat terpenuhi kebiasaan makan. keadaan dan kebutuhan
nutrisi KH: nutrisi pasien
(kurang dari)1. Berat badan dan tinggi sehingga dapat diberikan
kebutuhan badan ideal. tindakan dan pengaturan
tubuh 2. Pasien mematuhi diet yang adekuat.
berhubungan dietnya. 2. Kepatuhan terhadap diet
dengan 3. Kadar gula darah dalam2. Anjurkan pasien untuk dapat mencegah komplikasi
intake batas normal. mematuhi diet yang telah lebih lanjut.
makanan diprogramkan. 3. Mengetahui
yang kurang.
3. Timbang berat badan
perkembangan berat badan
setiap seminggu sekali.
pasien (berat badan
merupakan salah satu
4. Identifikasi perubahan
indikasi untuk menentukan
pola makan.
diet).
5. Kerja sama dengan tim
4. Mengetahui apakah pasien
kesehatan lain untuk
telah melaksanakan program
pemberian insulin dan diet
diet yang
diabetik.
ditetapkan.
5. Pemberian insulin akan
meningkatkan pemasukan
glukosa ke
dalam jaringan sehingga
 gula darah
menurun,pemberian diet
yang sesuai
dapat mempercepat
penurunan gula darah dan
mencegah komplikasi.

6 Potensial TJ: menggurangi 1. Observasi tanda-tanda 1. Mengetahui sejauh mana

terjadinya infeksi yang terjadi infeksi dan peradangan infeksi telah terjadi.
penyebaran KH: seperti demam,
infeksi b/d de1. Tanda-tanda infeksi kemerahan, adanya pus
ngan tidak ada. atau luka.
tingginya 2. Tanda-tanda vital dalam
kadar batas normal (T: 36- 2. Tingkatkan upaya 2. Mencegah timbulnya infeksi

gula darah 37,50C). pencegahan dengan silang (infeksi nosokomial)

3. Keadaan luka baik dan melakukan cuci tangan

kadar gula darah yang baik pada semua
normal. orang yang berhubungan
dengan pasien termasuk
pasiennya sendiri.
3. Untuk mengidentifikasi
organisme sehingga dapat
3. Kolaborasi Lakukan
memilih memberikan terapi
pemeriksaan kultur dan
antibiotik yang terbaik.
sensitifitas sesuai dengan
4. Penanganan awal dapat
indikasi.
membantu mencegah
timbulnya sepsis.
4. Kolaborasi Berikan obat
antibiotik yang sesuai

7 Cemas Tujuan : setelah 1.Kaji tingkat kecemasan

1. Untuk menentukan tingkat
berhubungan dilakukan tindakan yang dialami oleh pasien. kecemasan yang dialami
dengan keperawatan selama 3 x pasien sehingga perawat
kurangnya 24 jam rasa bisa memberikan intervensi
pengetahuan cemas berkurang/hilan yang cepat dan tepat.
tentang g. 2. Dapat meringankan beban
penyakit. Kriteria Hasil : pikiran pasien
a. Pasien dapat 2. Beri kesempatan pada

mengidentifikasikan pasien untuk3. Agar terbina rasa saling

sebab kecemasan. mengungkapkan rasa percaya antar perawat-

b. Emosi stabil, pasien cemasnya. pasien sehingga pasien

tenang . kooperatif dalam tindakan
c. Istirahat cukup. 3. Gunakan komunikasi keperawatan.
terapeutik.

4. Informasi yang akurat

4. Beri informasi yang tentang penyakitnya dan
akurat tentang proses keikutsertaan pasien dalam
penyakit dan
anjurkan melakukan tindakan dapat
pasien untuk ikut serta mengurangi beban pikiran
dalam tindakan pasien.
keperawatan.
5. Sikap positif dari
5. Berikan keyakinan pada timkesehatan akan
pasien bahwa perawat, membantu menurunkan
dokter, dan tim kesehatan kecemasan yang dirasakan
lain selalu berusaha pasien.
memberikan pertolongan
yang terbaik dan seoptimal
mungkin.
6. Berikan kesempatan
6. Pasien akan merasa lebih
pada keluarga untuk tenang bila ada anggota
mendampingi pasien keluarga yang menunggu.
secara bergantian.
 7. lingkungan yang tenang dan
7. Ciptakan lingkungan nyaman dapat membantu
yang tenang dan nyaman. mengurangi rasa cemas
pasien.

8 Gangguan Tujuan : setelah1.Kaji perasaan/persepsi

1. Mengetahui adanya rasa
gambaran dilakukan tindakan pasien tentang perubahan negatif pasien terhadap
diri keperawatan selama 4 x gambaran diri dirinya.
berhubungan 24 jam Pasien berhubungan dengan
dengan dapat menerima keadaan anggota tubuhnya
perubahan perubahan bentuk salah yang kurang berfungsi
bentuk salah satu anggota tubuhnya secara normal.
satu anggota secar positif. 2. Memudahkan
2. Lakukan pendekatan dan dalm

tubuh Kriteria Hasil : bina hubungan saling menggali permasalahan

a. Pasien mau percaya dengan pasien. pasien.

berinteraksi dan
3. Tunjukkan rasa
empati,
beradaptasi dengan perhatian dan penerimaan3. Pasien akan merasa dirinya

lingkungan. Tanpa rasa pada pasien di hargai.

malu dan rendah diri. 4.Bantu pasien 4. .

untuk
hubungan4.dapat
mengadakan meningkatkan

b. Pasien yakin akan dengan orang lain kemampuan dalam

kemampuan yang mengadakan hubungan

dimiliki. dengan orang lain dan

menghilangkan perasaan

5. Beri kesempatan kepada terisolasi.

pasien untuk
mengekspresikan perasaan5.Untuk mendapatkan

kehilangan. dukungan dalam proses

6. Beri dorongan pasien berkabung yang normal.

untuk berpartisipasi dalam
6.Untuk meningkatkan perilaku
perawatan diri dan hargai
 pemecahan masalah yang yang adiktif dari pasien.
konstruktif dari pasien.
9 Gangguan TJ: Gangguan pola 1. Ciptakan lingkungan yang 1. Lingkungan yang nyaman
pola tidur tidur pasien akan nyaman dan tenang. dapat membantu
berhubungan teratasi. meningkatkan
dengan rasa KH: 2. Kaji tentang kebiasaan tidur/istirahat.
nyeri pada 1. Pasien mudah tidur tidur pasien di rumah. 2. mengetahui perubahan dari
luka di kaki. dalam waktu 30 – 40 hal-hal yang merupakan
menit. kebiasaan
2. Pasien tenang dan pasien ketika tidur akan
wajah segar. mempengaruhi pola tidur
3. Pasien mengungkapkan3. Kaji adanya faktor pasien.
dapat beristirahat penyebab gangguan pola 3. Mengetahui faktor

dengan cukup. tidur yang lain seperti penyebab gangguan pola

cemas, tidur yang lain
efek obat-obatan dan dialami dan dirasakan
suasana ramai. pasien.

4. Anjurkan pasien untuk 4. Pengantar tidur akan

menggunakan pengantar
tidur dan teknik relaksasi.
5. Kaji tanda-tanda
kurangnya pemenuhan
kebutuhan tidur pasien.
5. Untuk mengetahui terpenuhi
memudahkan pasien dalam
jatuh dalam
tidur, teknik relaksasi akan
mengurangi ketegangan dan
rasa nyeri.
atau tidaknya kebutuhan
tidur
pasien akibat gangguan pola
tidur sehingga dapat diambil
tindakan yang
tepat.
 BAB III
KASUS

A. Uraian Kasus
 Seorang laki-laki berusia 58 tahun datang ke RS dengan keluhan kaki
kanan membusuk. Keluhan dirasakan sejak 1 bulan yang lalu setelah tertusuk
kayu. Luka berbau, keluar nanah dan mengeluarkan darah. Riwayat berobat ke
puskesmas, diberi obat pil untuk membuat luka kering, luka sudah dikompres
dengan air hangat dan diberi madu ada perubahan pada luka, luka menjadi agak
kering. Berat badan menurun sejak 2 bulan ini. Riwayat sakit diabetes melitus
sejak  5 tahun yang lalu. Keluhan dirasakan sering merasa haus, cepat lapar,
banyak buang air kecil, penglihatan kabur sejak 3 tahun yang lalu, kadang merasa
kesemutan di tangan dan kaki. Rutin berobat di Puskesmas dan mendapat obat
Glibenclamid. Pada ekstremitas inferior dextra tampak udem, pedis dextra tampak
ulkus, pus dan hiperemis. Pemeriksaan gula darah sewaktu 332 mg/dL, mata
kelihatan cekung dan terlihat lingkaran hitam di sekitar mata, pasien mengalami
kesulitan tidur sejak dirawat dan anoreksia dan mual. Pasien hanya makan 2-3
sendok. BP: 147/79 mmHg, P:90 x/i, RR: 20 x/i, T: 37 C. Pasien terlihat putus
asa dan murung, khawatir dengan keadaannya.

B. Pengkajian
 Data Objektif:
 Luka berbau, keluar nanah, dan mengeluarkan darah.
 Keluhan kaki kanan membusuk
 Ekstremitas inferior dextra tampak udem, pedis dextra tampak ulkus, pus,
dan hiperemis.
 Gula darah: 332 mg/dL.
 Kreatinin : 1,74 mg/dl (Normalnya: 0,6-1,3 )
 Hb: 7,7 % (normal:12-16)
 Konjungtiva anemis
 BB :58 kg (BB awal :63 kg, TB: 160 cm)
 Mata kelihatan cekung dan terlihat lingkaran hitam disekitar mata.
 BP: 149/79 mmHg .
 P: 90 x/i.
 RR: 20 x/i.
  T: 37
 Pasien terlihat putus asa dan murung, khawatir dengan keadaannya.

Data Subjektif:
 Keluhan dirasakan sejak satu bulan yang lalu karena tertusuk kayu.
 Berat badan menurun sejak dua bulan ini
 Klien sering merasa haus, cepat lapar, banyak buang air kecil.
 Penglihatan kabur sejak sejak 3 yang lalu.
 Pasien mengalami kesulitan tidur sejak dirawatdan anoreksia dan mual.
 Kadang-kadang merasa kesemutan pada di tangan dan kaki.
 Pasien hanya makan 2-3 sendok.
 Rutin berobat di puskesmas dan mendapat obat Glibenclamid.

C. Analisa data
No Data Etiologi Masalah Keperawatan
1 DS: Gangguan perfusi
1. Keluhan dirasakan sejak Riwayat DM jaringan
satu bulan yang lalu
karena tertusuk paku.
2. Awalnya kaki terluka Disfungsi endotel

karena tertusuk kayu makrovaskuler

namun lama kelamaan luka

semakin bertambah parah. Aterosklerosis

Makroangiopati

Penyakit pembuluh
DO: darah kapiler
1. Gula darah: 332 mg/dL.
2. Keluhan kaki kanan
membusuk
 3. Luka berbau, keluar
nanah, dan mengeluarkan Ulkus
darah.
4. Kadang-kadang merasa
kesemutan pada di tangan
Gangren
dan kaki.
5. Kreatinin : 1,74 mg/dl
Gangguan perfusi
(Normalnya: 0,6-1,3 )
jaringan
2 DS: Neuropati perifer Gangguan mobilitas
1. Kadang-kadang merasa fisik
kesemutan pada di tangan
dan kaki.
DO:
1. Ekstremitas inferior dextra
tampak udem, pedis dextra
tampak ulkus, pus, dan
hiperemis.
2. Luka berbau, keluar
nanah, dan mengeluarkan
darah.

Hilang rasa
 Trauma : tertusuk paku

Ulkus

Gangguan mobilitas fisik

3 DS: Ulkus Gangguan pemenuhan
1. Pasien mengalami nutrisi kurang dari
anoreksia dan mual. kebutuhan tubuh
2. Pasien hanya makan 2-3
sendok.
3. Berat badan menurun
Kecemasan Keningkat
sejak dua bulan ini

DO: -Pasien tampak lemah

- Hb: 7,7 % (normal:12-16)
- Konjungtiva anemis
- BB :58 kg HCL meningkat
(BB awal :63 kg,
TB: 160 cm)

Anoreksia
 Gangguan Pemenuhan
Nutrisi Kurang dari
Kebutuhan Tubuh
4 DS: Gangguan integritas
Hiperglikemia
1. Keluhan kaki kanan jaringan
membusuk.
2. Keluhan dirasakan sejak Aterosklerosis

satu bulan yang lalu

Nutrisi dan oksigen tidak
karena tertusuk.paku.
sampai ke jaringan
3. Kadang-kadang merasa
perifer
kesemutan pada di tangan
dan kaki.

DO:
1. Luka berbau, keluar
Gangguan integritas
nanah, dan mengeluarkan
jaringan
darah.
2. Ekstremitas inferior dextra
tampak udem, pedis dextra
tampak ulkus, pus, dan
hiperemis.
3. Gula darah: 332 mg/dL.

5 DO : Insulin menurun Infeksi

1. Luka berbau, keluar
nanah, dan mengeluarkan
darah.
 2. Ekstremitas inferior dextra
tampak udem, pedis dextra Sel PNM tidak bekerja
tampak ulkus, pus, dan dengan baik
hiperemis.

DS:
1. Keluhan kaki kanan
membusuk
2. Keluhan dirasakan sejak Fagositosis

satu bulan yang lalu Lambat terjadi

karena tertusuk paku.

3. Awalnya kaki kiri terluka
karena tertusuk kayu
namun lama kelamaan luka
semakin bertambah parah. Infeksi
6 DO: Hiperglikemi Gangguan pola tidur
1. Ekstremitas inferior dextra
tampak udem, pedis dextra
tampak ulkus, pus, dan
hiperemis.
2. Mata kelihatan cekung dan
Glukosoria
terlihat lingkaran hitam
disekitar mata.
DS:
1. Keluhan kaki kanan
membusuk
2. Awalnya kaki kiri terluka Diaresis osmotik
karena tertusuk kayu
namun lama kelamaan luka
semakin bertambah parah.
3. Pasien mengalami
 kesulitan tidur sejak
dirawat. Poliuria polidipsi

gengguan pola tidur

D. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan perfusi jaringan b.d menurunnya aliran darah ke daerah gangren
akibat adanya obstruksi pembuluh darah
2. Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di
kaki.
3. Gangguan pemenuhan nutrisi (kurang dari) kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake makanan yang kurang.
4. Ganguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada
ekstrimitas.
5. Infeksi b.d perlukaan, luka yang sukar sembuh, dan gangguan pada autonomi
neuropati
6. Gangguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki

E. Asuhan keperawatan
No Diagnosa Tujuan/ Kriteria Intervensi Rasional
keperawatan Hasil
1 Gangguan perfusi TJ: mempertahankan1. Ajarkan pasien untuk 1. Dengan
jaringan b.d sirkulasi perifer melakukan mobilisasi mobilisasi
menurunnya tetap normal meningkatkan
aliran darah ke KH: sirkulasi darah
daerah gangren 1. Denyut nadi perifer 2. Ajarkan tentang faktor-
akibat adanya teraba kuat dan faktor yang dapat 2. Meningkatkan
obstruksi reguler meningkatkan aliran dan melancarkan
pembuluh darah 2. Warna kulit darah: tinggikan kaki aliran darah
disekitar luka tidak sedikit lebih rendah dari sehingga tidak
pucat/sianosis jantung (posisi elevasi terjadi oedema.
3. Kulit sekitar luka pada waktu istirahat),
teraba hangat hindari penyilangan
4. Oedem tidak terjadi kaki, hindari
dan luka tidak penggunaan bantal di
bertambah parah belakang lutut dan
5. Sensorik dan sebagainya, hindari
motorik membaik balutan ketat

3. Ajarkan tentang
3. Kolesterol tinggi
modifikasi faktor-faktor
dapat
resiko berupa: hindari
mempercepat
diet tinggi kolesterol,
terjadinya
teknik relaksasi,
arterosklerosis,
menghentikan kebiasaan
merokok dapat
merokok, dan
menyebabkan
penggunaan obat
terjadinya
vasokontriksi.
vasokontriksi
pembuluh darah,
relaksasi untuk

4. Kolaborasi dengan tim mengurangi efek

kesehatan lain dalam stres.

pemberian vasodilator,
4. Pemberian
pemeriksaan gula darah
vasodilator akan
secara rutin dan terapi
meningkatkan
oksigen.
dilatasi
 pembuluh darah
sehingga perfusi
jaringan dapat
diperbaiki,
sedangkan
pemeriksaan
gula darah
secara rutin
dapat
mengetahui
perkembangan
dan keadaan
pasien, terapi
oksigen untuk
memperbaiki
oksigenisasi
daerah
ulkus/gangren
2 Keterbatasan TJ: Pasien dapat 1. Kaji dan identifikasi 1. Untuk
mobilitas fisik mencapai tingkat tingkat kekuatan otot mengetahui
berhubungan kemampuan pada kaki pasien. derajat kekuatan
dengan rasa nyeri aktivitas yang otot-otot kaki
pada luka di kaki. optimal. 2. Beri penjelasan tentang pasien.
KH: pentingnya melakukan
1. Pergerakan paien aktivitas untuk menjaga 2. Pasien mengerti
bertambah luas. kadar pentingnya
2. Pasien dapat gula darah dalam aktivitas
melaksanakan keadaan normal. sehingga dapat
aktivitas sesuai kooperatif
dengan dalam tindakan
kemampuan (duduk, keperawatan.
 berdiri, berjalan). 3. Anjurkan pasien untuk 3. Untuk melatih
3. Rasa nyeri menggerakkan/mengang otot – otot kaki
berkurang. kat ekstrimitas bawah sehingg
4. Pasien dapat sesui berfungsi
memenuhi kemampuan. dengan baik.
kebutuhan sendiri
secara bertahap 4. Bantu pasien dalam
sesuai dengan memenuhi 4. Agar kebutuhan
kemampuan. kebutuhannya. pasien tetap
dapat terpenuhi.
5. Analgesik dapat
5. Kerja sama dengan tim membantu
kesehatan lain : dokter mengurangi rasa
( pemberian analgesik ) nyeri, fisioterapi
dan untuk melatih
tenaga fisioterapi. pasien
melakukan
aktivitas secara
bertahap dan
benar.
3 Gangguan TJ: Kebutuhan 1. Kaji status 1. Untuk
pemenuhan nutrisi dapat nutrisi dan kebiasaan mengetahui
nutrisi (kurang terpenuhi makan. tentang keadaan
dari) kebutuhan KH: dan kebutuhan
tubuh 1. Berat badan dan nutrisi pasien
berhubungan tinggi badan ideal. sehingga dapat
dengan intake 2. Pasien mematuhi diberikan
makanan yang dietnya. tindakan dan
kurang. 3. Kadar gula darah pengaturan diet
2. Anjurkan pasien untuk
dalam batas normal. yang adekuat.
mematuhi diet yang
2. Kepatuhan
 telah diprogramkan. terhadap diet
dapat mencegah
komplikasi lebih
3. Timbang berat badan lanjut.
setiap seminggu sekali. 3. Mengetahui
perkembangan
berat badan
pasien (berat
badan
merupakan salah
4. Identifikasi perubahan
satu indikasi
pola makan.
untuk
menentukan
diet).
5. Kerja sama dengan tim
4. Mengetahui
kesehatan lain untuk
apakah pasien
pemberian insulin dan
telah
diet
melaksanakan
diabetik.
program diet
yang
ditetapkan.
5. Pemberian
insulin akan
meningkatkan
pemasukan
glukosa ke
dalam jaringan
sehingga gula
darah
menurun,pember
ian diet yang
 sesuai
dapat
mempercepat
penurunan gula
darah dan
mencegah
komplikasi.

4 Ganguan TJ: Tercapainya 1. Kaji luas dan keadaan 1. Pengkajian yang

integritas proses penyembuhan luka serta proses tepat terhadap
jaringan luka. penyembuhan. luka dan proses
berhubungan KH: penyembuhan
dengan adanya 1. Berkurangnya akan membantu
gangren pada oedema sekitar luka. dalam
ekstrimitas. 2. Pus dan jaringan menentukan
berkurang 2. Rawat luka dengan baik tindakan

3. Adanya jaringan dan benar : selanjutnya.

granulasi. membersihkan luka 2. Merawat luka
4. Bau busuk luka secara abseptik dengan teknik
berkurang. menggunakan larutan aseptik, dapat
yang tidak iritatif, menjaga
angkat sisa balutan yang kontaminasi
menempel luka dan larutan
pada luka dan yang iritatif akan
nekrotomi jaringan yang merusak
mati. jaringan
granulasi tyang
timbul,
sisa balutan
3. Kolaborasi dengan
jaringan nekrosis
dokter untuk pemberian
dapat
 insulin, pemeriksaan menghambat
kultur pus proses granulasi.
pemeriksaan gula darah 3. Insulin akan
pemberian anti biotik. menurunkan
kadar gula
darah,
pemeriksaan
kultur
pus untuk
mengetahui jenis
kuman dan anti
biotik yang tepat
untuk
pengobatan,
pemeriksaan
kadar gula
darahuntuk
mengetahui
perkembangan
penyakit.
5 Infeksi b.d TJ: menggurangi 1. Observasi tanda- 1. Mengetahui
perlukaan, luka infeksi yang terjadi tanda infeksi dan sejauh mana
yang sukar KH: peradangan seperti infeksi telah
sembuh, dan 1. Tanda-tanda infeksi demam, kemerahan, terjadi.
gangguan pada tidak ada. adanya pus atau luka.
autonomi 2. Tanda-tanda vital
neuropati dalam batas normal 2. Tingkatkan upaya
(T: 36-37,50C). pencegahan dengan
3. Keadaan luka baik melakukan cuci tangan 2. Mencegah
dan kadar gula darah yang baik pada semua timbulnya

normal. orang yang infeksi silang

 berhubungan dengan (infeksi
pasien termasuk nosokomial)
pasiennya sendiri.

3. Kolaborasi Lakukan
pemeriksaan kultur dan
sensitifitas sesuai
dengan indikasi. 3. Untuk
mengidentifikasi
organisme
sehingga dapat
memilih
memberikan
4. Kolaborasi Berikan terapi antibiotik
obat antibiotik yang yang terbaik.
sesuai
4. Penanganan
awal dapat
membantu
mencegah
timbulnya sepsis
6 Gangguan pola TJ: Gangguan pola 1. Ciptakan 1. Lingkungan
tidur tidur pasien akan lingkungan yang yang nyaman
berhubungan teratasi. nyaman dan tenang. dapat membantu
dengan rasa nyeri KH: meningkatkan
pada luka di kaki.1. Pasien mudah tidur 2. Kaji tentang kebiasaan tidur/istirahat.
dalam waktu 30 – 40 tidur pasien di rumah.
2. mengetahui
menit.
perubahan dari
2. Pasien tenang dan
hal-hal yang
wajah segar.
merupakan
kebiasaan
3. Pasien pasien ketika
mengungkapkan tidur akan
dapat beristirahat 3. Kaji adanya faktor mempengaruhi
dengan cukup. penyebab gangguan pola tidur
pola tidur yang lain pasien.
seperti cemas,
3. Mengetahui
efek obat-obatan dan
faktor penyebab
suasana ramai.
gangguan pola
tidur yang lain
dialami dan
4. Anjurkan pasien untuk
dirasakan pasien.
menggunakan pengantar
tidur dan teknik
relaksasi. 4. Pengantar tidur
akan
memudahkan
pasien dalam
jatuh dalam
5. Kaji tanda-tanda
tidur, teknik
kurangnya pemenuhan
relaksasi akan
kebutuhan tidur pasien.
mengurangi
ketegangan dan
rasa nyeri.

5. Untuk
mengetahui
terpenuhi atau
tidaknya
kebutuhan tidur
pasien akibat
gangguan pola
tidur sehingga
dapat diambil
tindakan yang
tepat.