Ulkus Diabetikum

A. Definisi ulkus diabetikum

Ulkus kaki diabetik adalah luka yang dialami oleh penderita diabetes pada area
kaki dengan kondisi luka mulai dari luka superficial, nekrosis kulit, sampai luka dengan
ketebalan penuh (full thickness), yang dapat meluas kejaringan lain seperti tendon,
tulang dan persendian, jika ulkus dibiarkan tanpa penatalaksanaan yang baik akan
mengakibatkan infeksi atau gangrene (Fernando, 2014). Ulkus kaki diabetikum
(Diabetic foot ulcer / DFU) adalah suatu infeksi, ulserasi dan kerusakan jaringan yang
lebih dalam yang terkait gangguan neurologis dan vaskuler pada tungkai yang terjadi
pada penderita diabetes (WHO, 2014). Menurut Singh (Singh S, 2013), ulkus kaki
diabetikum terjadi pada sekitar 25% penderita DM. Sedangkan menurut Levigne
(Levigne D, 2013), prevalensi ulkus kaki diabetikum adalah sekitar 40% dari penderita
DM.

B. Etiologi
Menurut (Rebolledo FA, 2011), beberapa etiologi yang dapat menimbulkan
ulkus diabetikum diantaranya adalah neuropati, penyakit arteri perifer, trauma,
dan infeksi.
1. Neuropati
Neuropati merupakan komplikasi yang paling sering dialami penderita DM (30-
50%) (Rebolledo FA, 2011). Serabut saraf tidak memiliki suplai darah sendiri, karena
itu saraf bergantung pada difusi nutrisi dan oksigen lintas membran. Pada penderita DM
yang mengalami kondisi hiperglikemia, glukosa diubah oleh aldose reduktase menjadi
sorbitol, dan terakumulasi di endotel pembuluh darah sehingga mengganggu suplai
nutrisi ke akson dan dendrit, serabut saraf menjadi atropi dan transmisi impuls menjadi
lambat. Neuropati yang paling banyak dialami penderita DM adalah neuropati perifer.
Polineuropati sensori perifer simetris merupakan salah satu bentuk neuropati perifer,
yang menyerang saraf sensorik terutama di 7 bagian distal. Gangguan ini menyebabkan
hilangnya ransang sensori secara simetris, kebanyakan terjadi pertamakali pada
ekstermitas bawah (Baradero M, 2009). Hilangnya sensori pada ekstermitas bawah
dapat meningkatkan potensi trauma dan menimbulkan ulkus kaki diabetikum (diabetic
foot ulcer) (Ginsberg L, 2008). Hal ini disebabkan karena pada neuropati terjadi
penurunan sensasi nyeri di kaki atau hingga mati rasa, sehingga tidak terasa saat terkena
benda tajam, tumpul, alas kaki yang tidak tepat dan penekanan berulang pada salah satu
bagian kaki, kemudian menimbulkan ulserasi (Irfan & Wibowo, 2015).
2. Penyakit Arteri Perifer
Penyakit arteri perifer disebabkan oleh adanya arteriosklerosis dan aterosklerosis
(Rebolledo FA, 2011). Penyakit ini terjadi pada sekitar 45-65% pasien yang memiliki
masalah kaki diabetes (Malhotra R, 2014). Arteriosklerosis adalah penurunan elastisitas
pada arteri. Sedangkan arterosklerosis adalah adanya akumulasi “plaques” yang dapat
berupa lemak, kalsium, sel darah putih, sel otot halus di dalam dinding arteri (Rebolledo
FA, 2011). Salah satu penyebab dari kedua penyakit tersebut adalah
hiperglikemia.Hiperglikemia menimbulkan peningkatan viskositas darah, dan juga
menyebabkan disfungsi sel endotelium arteri perifer. Pada kondisi normal, sel endotel
mensintesis nitrit oksida yang menyebabkan vasodilatasi dan melindungi pembuluh
darah dari cedera endogen (Irfan & Wibowo, 2015). Namun pada hiperglikemia, terjadi
gangguan sintesa nitrit oksida yang berfungsi mengatur homeostasis endothel,
antikoagulasi, proliferasi sel otot polos. Sel endothel yang kekurangan vasodilator dan
nitrit oksida akan mengalami vasokonstriksi, yang akhirnya menyebabkan iskemia
(Azhari Nur Luthfi, 2016). Saat kaki mengalami cedera kecil atau lecet, bagian tersebut
membutuhkan suplai darah yang adekuat untuk regenerasi, jika terdapat iskemia maka
pemulihan cedera kecil akan terhambat dan berkembang menjadi ulkus kaki diabetikum
yang jika tidak ditangani dapat membentuk gangren (Dabak C, 2016).
3. Trauma
Penurunan sensasi nyeri di kaki atau hingga mati rasa, akibat neuropati, dapat
menyebabkan terjadinya trauma. Penurunan sensasi pada kaki dapat menimbulkan
tekanan berulang, cedera, kelainan struktur kaki, misalnya terbentuk kalus, kaki charcot,
claw toes, hammer toes (Rebolledo FA, 2011). Tidak terasanya sensasi panas maupun
dingin, penggunaan alas kaki yang tidak tepat, cedera akibat benda tajam maupun
tumpul dapat menimbulkan ulserasi (Amstrong D, 2008).
4. Infeksi
Neuropati menyebabkan hilangnya sensasi dan kelemahan otot kaki sehingga
terjadi penekanan berlebih pada salah satu area kaki, lama kelamaan membentuk kalus.
Kalus adalah kulit yang menebal, keras, dan pecah-pecah. Kalus merupakan tempat
berkembang biaknya bakteri, yang dapat menjadi ulkus yang terinfeksi. Selain itu suplai
darah dan oksigenasi jaringan yang buruk akibat iskemia mengurangi kemampuan
respon imun jaringan sehingga bakteri mudah berkembang (Dabak C, 2016). Infeksi
banyak disebabkan karena bakteri golongan Mcycobacterial dan Clostridium, serta
infeksi karena fungi (Muliawan S, 2007).

C. Klasifikasi
Sistem klasifikasi yang paling banyak digunakan pada ulkus diabetikum adalah
Sistem Klasifikasi Ulkus Wagner-Meggit, sistem ini menilai luka berdasarkan
pada kedalaman luka. (James, 2008).

Tabel Sistem Klasifikasi Ulkus Wagner-Meggit ( Luthfi N, 2016)

Grade Ulkus
0 Kulit utuh, tidak ada luka terbuka, namun ada deformitas atau
selulitis
1 Ulkus superfisial (dapat berupa partial atau full thickness)
2 Ulkus dalam, meluas hingga ligamen, tendon, kapsula sendi atau
fasia dalam, tidak terdapat abses atau osteomyelitis
3 Ulkus dalam dengan abses, osteomyelitis dan sepsis sendi
4 Gangren yang terbatas, pada jari kaki atau distal kaki, atau tumit
5 Gangren meluas meliputi seluruh kaki, & sebagian tungkai bawa

D. Patofisiologi
Ada beberapa komponen penyebab sebagai pencetus timbulnya ulkus kaki diabetik
pada pasien diabetes, dapat dibagai sebagai berikut:
a) Neuropati perifir (sensorik, motorik, autonom)
Merupakan Faktor kausatif utama dan terpenting. Neuropati sensorik biasanya
derajatnya cukup dalam (>50%) sebelum mengalami kehilangan sensasi proteksi yang
berakibat pada kerentanan terhadap trauma fisik dan termal sehingga meningkatkan
resiko ulkus kaki. Tidak hanya sensasi nyeri dan tekanan yang hilang, tetapi juga
propriosepsi yaitu sensasi posisi kaki juga menghilang. Neuropati motorik
mempengaruhi semua otot-otot di kaki, mengakibatkan penonjolan tulang-tulang
abnormal, arsitektur normal kaki berubah, deformitas yang khas seperti hammer toe dan
hallux rigidus. Sedangkan neuropati autonom atau autosimpatektomi, ditandai dengan
kulit kering, tidak berkeringat, dan peningkatan pengisian kapiler sekunder akibat
pintasan arteriovenous di kulit , hal ini mencetuskan timbulnya fisura, kerak kulit ,
semuanya menjadikan kaki rentan terhadap trauma yang minimal. (American Diabetes
Association. 2012).
b) Tekanan plantar kaki yang tinggi
Merupakan faktor kausatif kedua terpenting. Keadaan ini berkaitan dengan dua hal
yaitu keterbatasan mobilitas sendi (ankle, subtalar, and first metatarsophalangeal joints
) dan deformitas kaki. Pada pasien dengan neuropati perifir, 28% dengan tekanan
plantar yang tinggi, dalam 2,5 tahun kemudian timbul ulkus di kaki dibanding dengan
pasien tanpa tekanan plantar tinggi.
c) Trauma
Terutama trauma yang berulang, 21% trauma akibat gesekan dari alas kaki, 11%
karena cedera kaki (kebanyakan karena jatuh), 4% selulitis akibat komplikasi tinea
pedis, dan 4% karena kesalahan memotong kuku jari kaki.
d) Aterosklerosis
Aterosklerosis karena penyakit vaskuler perifir terutama mengenai pembuluh darah
femoropoplitea dan pembuluh darah kecil dibawah lutut, merupakan faktor kontributif
terpenting. Risiko ulkus, dua kali lebih tinggi pada pasien diabetes dibanding dengan
pasien non-diabetes.
e) Deformitas kaki
Perubahan destruktif yang terjadi pada kaki Charcot menyebabkan kerusakan arkus
longitudinal medius, dimana akan menimbulkan gait biomekanik. Perubahan pada
calcaneal pitch menyebabkan regangan ligamen pada metatarsal, cuneiform, navicular
dan tulang kecil lainnya dimana akan menambah panjang lengkung pada kaki.
Perubahan degenerative ini nantinya akan merubah cara berjalan (gait), mengakibatkan
kelainan tekanan tumpuan beban, dimana menyebabkan kolaps pada kaki. Ulserasi,
infeksi, gangren dan kehilangan tungkai merupakan hasil yang sering didapatkan jika
proses tersebut tidak dihentikan pada stadium awal

E. Tanda dan gejala

 Ulkus Diabetikum akibat mikroangiopatik disebut juga ulkus panas
walaupun nekrosis, daerah akral itu tampak merah dan terasa hangat oleh
peradangan dan biasanya teraba pulsasi arteri dibagian distal . Proses
mikroangipati menyebabkan sumbatan pembuluh darah, sedangkan secara akut
emboli memberikan gejala klinis 5 P yaitu :
a.   Pain (nyeri)
b.   Paleness (kepucatan)
c.   Paresthesia (kesemutan)
d.   Pulselessness (denyut nadi hilang)
e.   Paralysis (lumpuh).
Bila terjadi sumbatan kronik, akan timbul gambaran klinis menurut pola dari
fontaine:
a.   Stadium I : asimptomatis atau gejala tidak khas (kesemutan).
b.   Stadium II : terjadi klaudikasio intermiten
c.   Stadium III : timbul nyeri saat istitrahat.
d.   Stadium IV : terjadinya kerusakan jaringan karena anoksia (ulkus).

F. Pemeriksaan penunjang
1. Glukosa darah: darah arteri / kapiler 5-10% lebih tinggi daripada darah vena,
serum/plasma 10-15% daripada darah utuh, metode dengan deproteinisasi 5%
lebih tinggi daripada metode tanpa deproteinisasi
2. Glukosa urin: 95% glukosa direabsorpsi tubulus, bila glukosa darah > 160-180%
maka sekresi dalam urine akan naik secara eksponensial, uji dalam urin:  + nilai
ambang ini akan naik pada orang tua. Metode yang  populer: carik celup
memakai GOD.
3. HbA1c (hemoglobin A1c) atau glycated hemoglobin adalah hemoglobin yang
berikatan dengan glukosa di dalam darah nilai normal <6%, prediabetes 6,0-
6,4% dan diabetes ≥ 6,5%. Pemeriksaan ini dilakukan tiap 3 bulan.
4. Benda keton dalam urine: bahan urine segar karena asam asetoasetat cepat
didekrboksilasi menjadi aseton. Metode yang dipakai Natroprusid, 3-
hidroksibutirat tidak terdeteksi
 5. Pemeriksan lain: fungsi ginjal ( Ureum, creatinin), Lemak darah: (Kholesterol,
HDL, LDL, Trigleserid), fungsi hati, antibodi anti sel insula langerhans (inlet
cellantibody).

G. PENATALAKSANAAN
Tujuan utama dalam penatalaksanaan ulkus diabetes adalah penutupan luka.
Penatalaksanaan ulkus diabetes secara garis besar ditentukan oleh derajat keparahan
ulkus, vaskularisasi dan adanya infeksi. 3 Dasar dari perawatan ulkus diabetes meliputi
3 hal yaitu debridement, offloading dan kontrol infeksi. Regulasi glukosa darah perlu
dilakukan, meskipun belum ada bukti adanya hubungan langsung antara regulasi
glukosa darah dengan penyembuhan luka. Hal itu disebabkan fungsi leukosit terganggu
pada pasien dengan hiperglikemia kronik. Perawatan meliputi beberapa faktor sistemik
yang berkiatan yaitu hipertensi, hiperlipidemia, penyakit jantung koroner, obesitas, dan
insufisiensi ginjal.
1. Debridement
Debridement menjadi salah satu tindakan yang terpenting dalam perawatan
luka. Debridement adalah suatu tindakan untuk membuang jaringan nekrosis, callus
dan jaringan fibrotik. Jaringan mati yang dibuang sekitar 2-3 mm dari tepi luka ke
jaringan sehat. Debridement meningkatkan pengeluaran faktor pertumbuhan yang
membantu proses penyembuhan luka. Metode debridement yang sering dilakukan
yaitu surgical (sharp), autolitik, enzimatik, kimia, mekanis dan biologis. Metode
surgical, autolitik dan kimia hanya membuang jaringan nekrosis (debridement
selektif), sedangkan metode mekanis membuang jaringan nekrosis dan jaringan
hidup (debridement non selektif).
Surgical debridement merupakan standar baku pada ulkus diabetes dan
metode yang paling efisien, khususnya pada luka yang banyak terdapat jaringan
nekrosis atau terinfeksi. Pada kasus dimana infeksi telah merusak fungsi kaki atau
membahayakan jiwa pasien, amputasi diperlukan untuk memungkinkan kontrol
infeksi dan penutupan luka selanjutnya.
Debridement enzimatis menggunakan agen topikal yang akan merusak
jaringan nekrotik dengan enzim proteolitik seperti papain, colagenase, fibrinolisin-
Dnase, papainurea, streptokinase, streptodornase dan tripsin. Agen topikal diberikan
pada luka sehari sekali, kemudian dibungkus dengan balutan tertutup. Penggunaan
agen topikal tersebut tidak memberikan keuntungan tambahan dibanding dengan
perawatan terapi standar. Oleh karena itu, penggunaannya terbatas dan secara
umum diindikasikan untuk memperlambat ulserasi dekubitus pada kaki dan pada
luka dengan perfusi arteri terbatas.
Debridement mekanis mengurangi dan membuang jaringan nekrotik pada
dasar luka. Teknik debridement mekanis yang sederhana adalah pada aplikasi kasa
basah-kering (wet-to-dry saline gauze). Setelah kain kasa basah dilekatkan pada
dasar luka dan dibiarkan sampai mengering, debris nekrotik menempel pada kasa
dan secara mekanis akan terkelupas dari dasar luka ketika kasa dilepaskan [ CITATION
Har15 \l 1033 ].

2. Offloading
Offloading adalah pengurangan tekanan pada ulkus, menjadi salah satu
komponen penanganan ulkus diabetes. Ulserasi biasanya terjadi pada area telapak
kaki yang mendapat tekanan tinggi. Bed rest merupakan satu cara yang ideal untuk
mengurangi tekanan tetapi sulit untuk dilakukan Total Contact Casting (TCC)
merupakan metode offloading yang paling efektif. TCC dibuat dari gips yang
dibentuk secara khusus untuk menyebarkan beban pasien keluar dari area ulkus.
Metode ini memungkinkan penderita untuk berjalan selama perawatan dan
bermanfaat untuk mengontrol adanya edema yang dapat mengganggu penyembuhan
luka. Meskipun sukar dan lama, TCC dapat mengurangi tekanan pada luka dan itu
ditunjukkan oleh penyembuhan 73-100%. Kerugian TCC antara lain membutuhkan
ketrampilan dan waktu, iritasi dari gips dapat menimbulkan luka baru, kesulitan
untuk menilai luka setiap harinya. Karena beberapa kerugian TCC tersebut, lebih
banyak digunakan Cam Walker,removable cast walker, sehingga memungkinkan
untuk inspeksi luka setiap hari, penggantian balutan, dan deteksi infeksi dini
[ CITATION Har15 \l 1033 ].

3. Penanganan Infeksi
Ulkus diabetes memungkinkan masuknya bakteri, serta menimbulkan
infeksi pada luka. Karena angka kejadian infeksi yang tinggi pada ulkus diabetes,
 maka diperlukan pendekatan sistemik untuk penilaian yang lengkap. Diagnosis
infeksi terutama berdasarkan keadaan klinis seperti eritema, edema, nyeri, lunak,
hangat dan keluarnya nanah dari luka. Penentuan derajat infeksi menjadi sangat
penting. Menurut The Infectious Diseases Society of America membagi infeksi
menjadi 3 kategori, yaitu:
- Infeksi ringan : apabila didapatkan eritema < 2 cm
- Infeksi sedang: apabila didapatkan eritema > 2 cm
- Infeksi berat : apabila didapatkan gejala infeksi sistemik
(California Podiatric Medical Association Diabetic Wound Care:2008).

4. Perawatan Luka
Perawatan luka menggunakan berbagai bahan perawatan antara lain balutan,
larutan pembersih, larutan antiseptik, balutan sekunder dan semprotan perekat.
5. Pembalut luka
Pembalutan luka bertujuan untuk mengabsorsi eksudat dan melindungi luka
dari kontaminasi eksogen. Penggunaan balutan juga harus disesuaikan dengan
karakteristik luka.

Jenis-jenis balutan antara lain :

(a) Balutan kering
Luka -luka dengan kulit yang masih utuh atau tepi kulit yang dipertautkan mempunyai
permukaan yang kering sehingga balutan tidak akan melekat, maka pada keadaan
seperti ini paling sering digunakan kasa dengan jala-jala yang lebar, kasa ini akan
melindungi luka dan memungkinkan sirkulasi udara yang baik melalui balutan.
Dengan demikian uap lembab dari kulit dapat menguap dan balutantetap kering .
(b) Balutan basah kering
Balutan kasa terbuat dari tenunan dan serat non tenunan, rayon, poliester, atau
kombinasi dari serat lainnya. Kasa dari kapas digunakan sebagai pembalut pertama
dan kedua, kasa tersedia sebagai pembalut luka,spons, pembalut melingkar dan kaus
kaki. Berbagai produk tenunan ada yang kasar dan berlubang, tergantung pada
benangnya. Kasa berlubang yang baik sering digunakan untuk membungkus, seperti
balutan basah lembab normal salin. Kasa katun kasar, seperti balutan basah lembab
 normal salin, digunakan untuk debridement non selektif (mengangkat debrisatau
jaringan yang mati).
(c) Balutan modern
Kemajuan ilmu pengetahuan dalam perawatan luka telah mengalami perkembangan
yang sangat pesat. Hal ini tidak terlepas dari dukungan perkembangan ilmu
pengetahuandan teknologi. Perkembangan ilmu tersebut dapat dilihat dari
banyaknya inovasi terbaru dalam perkembangan produk bahan pembalut luka
modern. Bahan pembalut luka modern adalah produk pembalut hasil teknologi
tinggi yang mampu mengontrol kelembapan disekitar luka. Bahan balutan luka
modern ini di disesuaikan dengan jenis luka dan eksudat yang menyertainya. Jenis-
jenis balutan luka yang mampu mempertahankan kelembaban antara lain
- Alginat
Alginat banyak terkandung dalam rumput laut cokelat dan kualitasnya
bervariasi. Polisakarida ini digunakan untuk bahan regenerasi pembuluh darah, kulit,
tulang rawan, ikatan sendi dan sebagainya. Apabila pembalut luka dari alginat kontak
dengan luka, maka akan terjadi infeksi dengan eksudat, menghasilkansuatu jel natrium
alginat. Jel ini bersifat hidrofilik, dapat ditembus oleh oksigen tapi tidak oleh bakteri
dan dapat mempercepat pertumbuhan jaringan baru. Selain itu bahan yang berasal dari
alginat memiliki daya absorpsitinggi, dapat menutup luka, menjaga keseimbangan
lembab disekitar luka, mudah digunakan, bersifat elastis. antibakteri, dan nontoksik.
- Hidrogel
Hidrogel tersedia dalam bentuk lembaran (seperti serat kasa, atau jel) yang tidak
berperekat yang mengandung polimer hidrofil berikatan silang yang dapat menyerap air
dalam volume yang cukup besar tanpa merusak kekompakkan atau struktur bahan. Jel
akan memberi rasa sejuk dan dingin pada luka, yang akan meningkatkan rasa nyaman
pasien. Jel diletakkan langsung diatas permukaan luka, dan biasanya dibalut dengan
balutan sekunder (foam atau kasa) untuk mempertahankan kelembaban sesuai level
yang dibutuhkan untuk mendukung penyembuhan luka. Indikasi balutan ini adalah
digunakanpada jenis luka dengan cairan yang sedikit sedangkan kontraindikasinya
adalah luka yang banyak mengeluarkan cairan.
- Foam Silikon Lunak
Balutan jenis ini menggunakan bahan silikon yang direkatkan, pada permukaan
yang kontak dengan luka. Silikon membantu mencegah balutan foam melekat pada
permukaan luka atau sekitar kulit pada pinggir luka. Hasilnya menghindarkan luka dari
trauma akibat balutan saat mengganti balutan, dan membantu proses penyembuhan.
Balutan luka silikon lunak ini dirancang untuk luka dengan drainase dan luas.
- Hidrokoloid
Balutan hidrokoloid bersifat”water-loving”dirancang elastis dan merekat yang
mengandung jell seperti pektin atau gelatindan bahan-bahan absorben atau penyerap
lainnya. Balutan hidrokoloid bersifat semipermiabel, semipoliuretan padat mengandung
partikel hidroaktif yang akan mengembang atau membentuk jel karena menyerap cairan
luka. Bila dikenakan pada luka, drainase dari luka berinteraksi dengan komponen-
komponen dari balutan untuk membentuk seperti jel yang menciptakan lingkungan
yang lembab yang dapat merangsang pertumbuhan jaringan sel untuk penyembuhan
luka.
- Hidrofiber
Hidrofiber merupakan balutan yang sangat lunak dan bukan tenunan atau
balutanpita yang terbuat dari serat sodium carboxymethylcellusole, beberapa bahan
penyerap sama dengan yang digunakan pada balutan hidrokoloid. Komponen-
komponen balutan akan berinteraksi dengan drainase dari luka untuk membentuk jel
yang lunak yang sangat mudah dieliminasi dari permukaan luka. Hidrofiber digunakan
pada luka dengan drainase yang sedang atau banyak, dan luka yang dalam dan
membutuhkan balutan sekunder ( Hariani, L., & Perdanakusum, D. 2015).
H. Pathways
 Konsep asuhan keperawatan
1. Pengkajian
Menurut Doenges (2012: 726), data pengkajian pada pasien dengan
Diabetes Mellitus bergantung pada berat dan lamanya ketidakseimbangan
metabolik dan pengaruh fungsi pada organ, data yang perlu dikaji meliputi:
a) Aktivitas/istirahat
Gejala : Lemah, letih, sulit bergerak / berjalan, kram otot
Tanda : Penurunan kekuatan otot, latergi, disorientasi, koma
b) Sirkulasi
 Gejala : Adanya riwayat hipertensi, ulkus pada kaki, IM akut
Tanda : Nadi yang menurun, disritmia, bola mata cekung
c) Eliminasi
Gejala : Perubahan pola berkemih ( poliuri ), nyeri tekan abdomen
Tanda : Urine berkabut, bau busuk ( infeksi ), adanya asites.
d) Makanan / cairan
Gejala : Hilang nafsu makan, mual / muntah, penurunan BB, haus
Tanda : Turgor kulit jelek dan bersisik, distensi abdomen
e) Neurosensori
Gejala:Pusing, sakit kepala, gangguan penglihan
Tanda:Disorientasi, mengantuk, latergi, aktivitas kejang
f) Nyeri/kenyamanan
Gejala:Nyeri tekan abdomen
Tanda:Wajah meringis dengan palpitasi
g) Pernafasan
Gejala : Merasa kekurangan oksigen, batu dengan / tanpa sputum
Tanda:Lapar udara, frekuensi pernafasn
2. Diagnosa keperawatan
Adapun diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien gangren kaki diabetik
adalah sebagai berikut
a) Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada
ekstrimitas.
b) Nyeri kronis berhubungan dengan iskemik jaringan
c) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangren.
d) Resiko tinggi Infeksi berhubungan dengan tingginya kadar gula darah,
angiopati.(Moorhead, Sue, dkk.2013)
No Diagnosa keperawatan NOC NIC
1 Gangguan integritas Tercapainya proses Perawatan luka
jaringan penyembuhan luka. Activity :
berhubungan Kriteria hasil : 1. Kaji luas dan keadaan luka
dengan adanya 1. Berkurangnya oedema serta proses penyembuhan.
gangren pada sekitar luka. Rasional : Pengkajian
ekstrimitas. 2. pus dan jaringan yang tepat terhadap
 berkurang luka dan proses
3. Adanya jaringan penyembuhan akan
granulasi. membantu dalam
4. Bau busuk luka menentukan tindakan
berkurang. selanjutnya.
2. Rawat luka dengan baik
dan benar : membersihkan
luka secara abseptik
menggunakan larutan yang
tidak iritatif, angkat sisa
balutan yang menempel pada
luka dan nekrotomi jaringan
yang mati.
Rasional : merawat
luka dengan teknik
aseptik, dapat
menjaga kontaminasi
luka dan larutan yang
iritatif akan merusak
jaringan granulasi
tyang timbul, sisa
balutan jaringan
nekrosis dapat
menghambat proses
granulasi.
3. Kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian insulin,
pemeriksaan kultur pus
pemeriksaan gula darah
pemberian anti biotik.
Rasional : insulin
akan menurunkan
 kadar gula darah,
pemeriksaan kultur
pus untuk mengetahui
jenis kuman dan anti
biotik yang tepat
untuk pengobatan,
pemeriksaan kadar
gula darahuntuk
mengetahui
perkembangan
penyakit.

2 Nyeri kronis rasa nyeri Penatalaksanaaan Nyeri

berhubungan hilang/berkurang Activity :
dengan iskemik Kriteria hasil : 1. Kaji tingkat, frekuensi,
jaringan 1. Penderita secara verbal dan reaksi nyeri yang
mengatakan nyeri dialami pasien.
berkurang/hilang . Rasional : untuk mengetahui
2. Penderita dapat berapa berat nyeri yang
melakukan metode atau dialami pasien.
tindakan untuk mengatasi 2. Jelaskan pada pasien
atau mengurangi nyeri . tentang sebab-sebab
3. Pergerakan penderita timbulnya nyeri.
bertambah luas. Rasional : pemahaman
pasien tentang penyebab
nyeri yang terjadi akan
mengurangi ketegangan
pasien dan memudahkan
pasien untuk diajak
bekerjasama dalam
melakukan tindakan.
3. Ciptakan lingkungan
yang tenang.
 Rasional : Rangasanga yang
berlebihan dari lingkungan
akan memperberat rasa nyeri.
4. Ajarkan teknik distraksi
dan relaksasi.
Rasional : Teknik distraksi
dan relaksasi dapat
mengurangi rasa nyeri yang
dirasakan pasien.

3 Hambatan mobilitas Pasien dapat merawat diri Terapi aktivitas mobilisasi

fisik berhubungan dan aktivitas kehidupan sendi
dengan gangren. seharihari. Activity :
Kriteria Hasil : 1) Kaji dan identifikasi
1. Pergerakan paien tingkat kekuatan otot pada
bertambah luas kaki pasien.
2. Pasien dapat Rasional : Untuk
melaksanakan aktivitas mengetahui derajat
sesuai dengan kekuatan otot-otot kaki
kemampuan ( duduk, pasien.
berdiri, berjalan ). 2) Beri penjelasan
3. Pasien dapat memenuhi tentang pentingnya
kebutuhan sendiri secara melakukan aktivitas untuk
bertahap sesuai dengan menjaga kadar gula darah
kemampuan. dalam keadaan normal.
Rasional : Pasien mengerti
pentingnya aktivitas
sehingga dapat kooperatif
dalam tindakan
keperawatan.
3) Anjurkan pasien
untuk
menggerakkan/mengangkat
 ekstremitas bawah sesui
kemampuan.
Rasional : Untuk melatih
otot – otot kaki sehingg
berfungsi dengan baik.

4 Resiko tinggi Infeksi Peningkatan status imun. perlindungan terhadap

berhubungan dengan Kriteria Hasil : infeksi
tingginya kadar gula darah, 1) Tanda-tanda infeksi Activity :
angiopati tidak ada. 1) Kaji adanya tanda-
2) Tanda-tanda vital tanda penyebaran infeksi
dalam batas normal pada luka.
( S : 36 – 37,5 0C ) Rasional : Pengkajian yang
3) Keadaan luka baik tepat tentang tanda-tanda
dan kadar gula darah penyebaran infeksi dapat
normal. membantu menentukan
tindakan selanjutnya.
2) Anjurkan kepada
pasien dan keluarga untuk
selalu menjaga kebersihan
diri selama perawatan.
Rasional : Kebersihan diri
yang baik merupakan salah
satu cara untuk mencegah
infeksi kuman.
3) Lakukan perawatan
luka secara aseptik.
Rasional : untuk mencegah
kontaminasi luka dan
penyebaran infeksi.
4) Anjurkan pada pasien
agar menaati diet, latihan
fisik, pengobatan yang
 ditetapkan.
Rasional : Diet yang tepat,
latihan fisik yang cukup
dapat meningkatkan daya
tahan tubuh, pengobatan
yang tepat, mempercepat
penyembuhan sehingga
memperkecil kemungkinan
terjadi penyebaran infeksi.

Daftar pustaka
Hasena O. 2019. Hubungan Tingkat Stress Dengan Kondisi Luka Ulkus
Diabetikum di Poli Klinik Rumah Sakit Umum Daerah Muntilan Kabupaten Magelang.
Skripsi. Tidak diterbitkan. Fakultas ilmu kesehatan. Universitas Muhammadiyah:
Magelang
 NANDA. (2018). NANDA-I Diagnosa Keperawatan : Defenisi dan Klasifikasi
2018- 2020. (T. H. Herdman & S. Kamitsuru, Eds.) (11th ed.). Jakarta: EGC.

Fitri D. 2019. Laporan Pendahuluan Diabetes dengan Ulkus Diabetikum Ruang

Mawar Rumah Sakit Margono Soekarjo. https://www.academia.edu/38751314/LP_
DM_DENGAN_ULKUS. Diakses pada 20 maret 2021 pukul 20.30.