IDENTITAS PASIEN

No MR :
Tanggal Masuk :

A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Tn. D
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Usia / Tanggal Lahir : 67 thn
4. Agama : Islam
5. Status : Kawin
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Alamat dan No. Telp : Jln. Poros Malino

B. WALI PASIEN
1. Nama : Ny. Y
2. Usia : 45 th
3. Hub. Dengan pasien : Anak
4. Pekerjaan : Bidan
8. Alamat dan No. Telp : Jln. Poros Malino

C. PENGKAJIAN UMUM
1. Keluhan Utama :
Klien mengatakan luka pada kaki dan sudah 3 minggu belum sembuh
2. Riwayat dahulu :
Klien mengatakan lukanya disebabkan karena tertusuk tulang ikan, setelah itu klien
mengobati lukanya menggunakan minyak kutus-kutus, setelah 3 minggu luka tak
kunjung sembuh dan membengkak hingga jari mulai menghitam. Klien kemudian
dibawa ke rumah sakit, sempat dilakukan perawatan luka dan dokter menyarankan
untuk amputasi jari kaki, klien menolak diamputasi dan memutuskan untuk ke
makassar melakukan perawatan luka.
3. Penyakit Penyerta : DM
4. Faktor Penghambat :
Diabetes Anemia Meroko Rematoid Usia
k Artritis
5. Cara Berjalan :
Jalan Kursi Roda dengan
Sendiri Bantuan ........................
6. Kondisi Psikologis :
Baik Apatis Cemas Depresi
7. Status Nutrisi :
Nafsu Makan: Baik Anoreksia karena mual Biasa
muntah saja
Frekuensi makan: 3x sehari 2x sehari 1x sehari
 Pola Makan : Teratur Tidak Teratur
8. Pemeriksaan fisik
BB : 55 kg TB : 170 cm
IMT : 19,03 GDS: 400 mg/dL (20 maret 2021)
TD : - mmHg
9. Istirahat dan tidur : klien mengatakan tidur tidak teratur dan kadang
sering terbngun di tengah malam
10. Spiritual : klien mengatakan melaksanakan ibadah sholat wajib
5 waktu dalam posisi duduk
11. Pengetahuan :
Klien mengatakan mengetahui dirinya menderita DM sejak 5 tahun lalu.
Pasien mengatakan bahwa tidak mengetahui tentang:
Tanda dan Gejala Gula darah tinggi/hiperglikemi dan hipoglikemi
Pola Makan dan diet bagi pasien luka
Perawatan kaki
Senam kaki dan senam diabetes
Komplikasi DM
Managemen Stress dengan teknik tarik napas dalam, terapi SEFT
12. Data Penunjang :
GDS : 400 mg/dl (20 maret 2021)

D. PENGKAJIAN LUKA

No ITEM PENGKAJIAN HASIL

1 UKURAN LUKA 1= P X L < 4 cm 2
2= P X L 4 < 16cm
3= P X L 16 < 36cm
4= P X L 36 < 80cm
5= P X L > 80cm
2 KEDALAMAN 1= stage 1 4
2= stage 2
3= stage 3
4= stage 4
5= necrosis wound
3 TEPI LUKA 1= samar, tidak jelas terlihat 2
2= batas tepi terlihat, menyatu
dengan dasar luka
3= jelas, tidak menyatu dgn dasar
luka
4= jelas, tidak menyatu dgn dasar
luka, tebal
5= jelas, fibrotic, parut
tebal/hyperkeratonic
4 GOA/UNDERMINNIN 1= tidak ada 3
G (lubang pada luka 2= goa < 2 cm di di area
yang ada dibawah
 jaringan sehat) manapun
3= goa 2-4 cm < 50 % pinggir
luka
4= goa 2-4 cm > 50% pinggir
luka
5= goa > 4 cm di area manapun
5 TIPE JARINGAN 1 = Tidak ada 4
NEKROSIS 2 = Putih atau abu-abu jaringan mati
dan atau slough yang tidak
lengket (mudah dihilangkan)
3 = slough mudah dihilangkan
4 = Lengket, lembut dan ada
jaringan parut palsu berwarna
hitam (black eschar)
5 = lengket berbatas tegas, keras
dan ada black eschar
6 JUMLAH JARINGAN 1 = Tidak tampak 5
NEKROSIS 2 = < 25% dari dasar luka
3 = 25% hingga 50% dari dasar
luka
4 = > 50% hingga < 75% dari
dasar luka
5 = 75% hingga 100% dari dasar
luka
7 TIPE EKSUDATE 1 = tidak ada 5
2 = bloody
3 = serosanguineous
4 = serous
5 = purulent
8 JUMLAH EKSUDATE 1 = kering 4
2 = moist
3 = sedikit
4 = sedang
5 = banyak
9 WARNA KULIT 1 = pink atau normal 3
SEKITAR LUKA 2 = merah terang jika di tekan
3 = putih atau pucat atau
hipopigmentasi
4 = merah gelap / abu2
5 = hitam atau hyperpigmentasi
10 JARINGAN YANG 1 = no swelling atau edema 4
EDEMA 2 = non pitting edema kurang
dari < 4 mm disekitar luka
3 = non pitting edema > 4 mm
disekitar luka
4 = pitting edema kurang dari < 4
mm disekitar luka
 5 = krepitasi atau pitting edema >
4 mm
11 PENGERASAN 1 = Tidak ada 1
JARINGAN TEPI 2 = Pengerasan < 2 cm di sebagian
kecil sekitar luka
3 = Pengerasan 2-4 cm menyebar <
50% di tepi luka
4 = Pengerasan 2-4 cm menyebar >
50% di tepi luka
5 = pengerasan > 4 cm di seluruh tepi
luka
12 JARINGAN GRANULASI 1 = kulit utuh atau stage 1 4
2 = terang 100% jaringan granulasi
3 = terang 50% jaringan granulasi
4 = granulasi 25%
5 = tidak ada jaringan granulasi
13 EPITELISASI 1 = 100 % epitelisasi 5
2 = 75 % - 100 % epitelisasi
3 = 50 % - 75% epitelisasi
4 = 25 % - 50 % epitelisasi
5 = < 25 % epitelisasi
SKOR TOTAL 46

Gambar Luka Digitus ke 3

Regio dorsal & plantar
E. ANALISA DATA

Tgl N Data Fokus Etiologi Masalah TTD

o
20 1 DS : Gangguan Kerusakan X
Maret - Klien mengatakan luka pada kakinya belum sembuh sudah ± 3 minggu. metabolisme Integritas
2021 - Klien mengatakan luka timbul akibat tertusuk tulang ikan (Diabetes Jaringan
- Klien mengatakan bersama keluarga membersihkan lukanya sendiri Melitus)
menggunakan minyak kutus-kutus
- Klien mengatakan mengetahui dirinya menderita DM sejak 5 tahun lalu
DO :
- Ulkus diabetikum pada luka regio kaki distal dengan luas 2 x 3 cm2, luka
derajat 4, jumlah eksudat minimal, tipe eksudat purulent, kondisi kulit,
luka berbau, nekrosis >75%, slough >50%, kulit sekitar luka berwarna
merah gelap/abu-abu, belum mulai epitelisasi. Pada luka 2 regio tibia
dengan luas 2 x 2,5 cm2 dalam bentuk Abrasi, luka tidak terasa dan
langsung melebar, derajat 2, jumlah eksudat minimal, tipe eksudat
purulent, kondisi kulit sekitar kering, ada edema, bau tidak ada, nekrosis
>76-99%, slough <25%, kulit sekitar luka berwarna merah gelap/abu-
abu, belum mulai epitelisasi
- GDS : 154 mg/dl (29 Jan 2019)
29 2 DS : Kurangnya Kurang X
Jan - Klien mengatakan luka pada kakinya belum sembuh sudah ± 3 minggu. informasi pengetahuan
‘19 - Klien mengatakan luka timbul akibat ditusuk tulang ikan tentang proses
- Klien mengatakan bersama keluarga membersihkan lukanya secara penyakit, diet,
mandiri di rumah dengan minyak kutus-kutus perawatan dan
- Klien mengatakan mengetahui dirinya menderita DM sejak 5 tahun lalu pengobatan
- Klien mengatakan nafsu makan baik, tetapi tidak teratur
 - Klien mengatakan makan 3x sehari
- Keluarga klien mengatakan klien keras kepala, dan susah diberi
pantangan
DO :
- Klien tidak mengetahui makan pantangan untuk diabetes
1 Feb 3 DS : Kurang Resiko X
‘19 - Klien mengatakan nafsu makan baik, tetapi tidak teratur kepatuhan ketidakstabilan
- Klien mengatakan makan 2x sehari kadang sehari sekali tetapi pada rencana kadar glukosa
malamnya makan banyak buah-buahan. manajemen darah
- Klien mengatakan pagi hanya makan kue atau minum kopi hitam, diabetes
setelah selesai dagang, beli nasi bungkus berdua dengan istri, di rumah
tidak masak paling beli karena di rumah hanya berdua saja.
- Klien mengatakan makanan masih biasa tidak ada yang dipantang
- Klien mengatakan masih makan duren karena dibawakan oleh saudara
dari lampung, 1 buah habis berdua dengan istri
DO :
- GDS : 154 mg/dl (29 Jan 2019)
- GDS : 187 mg/dl (1 Feb’19)

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kerusakan integritas jaringan b.d gangguan metabolisme (Diabetes Melitus)
2. Kurang pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan b.d Kurangnya informasi
3. Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d Kurang kepatuhan pada rencana manajemen diabetes

G. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi TTD
Keperawatan
1 Kerusakan Setelah dilakukan tindakan
integritas jaringan selama 8x60 menit (selama 4
b.d Gangguan minggu) diharapkan kerusakan
metabolisme integritas jaringan teratasi dengan
(Diabetes Melitus) kriteria hasil :
1. Granulasi mencapai 100%
2. Tidak terdapat eksudat
3. Tidak terdapat slough
4. Epitelisasi mencapai 75%
2 Kurang Setelah dilakukan tindakan
pengetahuan selama 2x60 menit (selama 1
tentang proses minggu) diharapkan kurang
penyakit, diet, pengetahuan teratasi dengan
perawatan dan kriteria hasil :
pengobatan b.d 1. Pasien dan keluarga
Kurangnya menyatakan pemahaman
informasi tentang penyakit, kondisi,
prognosis dan program
pengobatan
2. Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang
dijelaskan secara benar
3. Pasien dan keluarga mampu
Wound Care (3660) X
- Monitor WEI (warna dasar, eksudat. dan infeksi) pada
luka.
- Lakukan TIME untuk persiapan dasar luka (Tissue
management, Inflamation-infection control, Moisture
balance management, dan Edge of wound).
- Lakukan 3EM:
EM1 : Mencuci luka
EM2 : Mengangkat jaringan yang mati
EM3 : Memberikan terapi topikal dan memilih balutan
yang tepat untuk klien (primary dressing: cutimed sorbact,
secondary dressing: foam allevyn dan kassa hidrofil lalu
fiksasi dengan micropore dan electofix pada luka)
- Anjurkan klien untuk makan makanan yang
mengandung tinggi protein seperti putih telur, ikan
gabus, ikan lele, dan daging untuk menunjang
pertumbuhan jaringan baru (granulasi)
Teaching : disease Process X
- Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit yang spesifik
- Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
cara yang tepat.
- Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang tepat
- Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
- Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang
tepat
- Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
- Hindari harapan yang kosong
- Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan
 menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya
3 Resiko Setelah dilakukan tindakan
ketidakstabilan selama 2x60 menit (selama 1
kadar glukosa minggu) diharapkan resiko
darah b.d Kurang ketidakstabilan kadar gula darah
kepatuhan pada teratasi dengan kriteria hasil :
rencana 1. Kepatuhan Perilaku : diet sehat
manajemen 2. Dapat mengontrol kadar
diabetes glukosa darah
3. Dapat mengontrol stress
4. Dapat memanajemen dan
mencegah penyakit semakin
parah
5. Tingkat pemahaman untuk dan
pencegahan komplikasi
6. Dapat meningkatkan istirahat
7. Mengkontrol perilaku Berat
badan
8. Pemahaman manajemen
pasien dengan cara yang tepat
- Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
- Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
- Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
atau diindikasikan
- Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
- Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan
cara yang tepat
Hyperglikemia management X
- Memantau kadar glukosa darah, seperti yang
ditunjukkan
- Pantau tanda-tanda dan gejala hiperglikemia : poliuria,
polidipsia, polifagia, lemah, kelesuan, malaise,
mengaburkan visi, atau sakit kepala
- Mendorong asupan cairan oral
- Mengidentifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia
- Mendorong pemantauan diri kadar glukosa darah
- Membantu pasien untuk menafsirkan kadar glukosa
 Diabetes
9. Status nutrisi adekuat
10. Olahraga teratur

H. CATATAN PERKEMBANGAN
No Hari/ Dx Uraian Gambar TTD
Tangga
l
1. Selasa/ 29 1. 1. Melakukan Pengkajian Luka dengan metode WEI (warna dasar, eksudat, X
Jan ‘19 dan infeksi) pada luka.
S:
- Klien mengatakan luka pada betisnya belum sembuh sudah ± 1
minggu.
- Klien mengatakan luka timbul tanpa disadari dan luka langsung
besar seperti sekarang.
- Klien mengatakan demam 3 hari lalu.
- Klien mengatakan bersama keluarga membersihkan lukanya secara
mandiri di rumah dengan memberikan NaCl dan betadine pada betis
Tn.H.
O:
 - Kondisi luka :
Pada luka 1 regio fibula dengan luas 3,3 x 6 cm2 dalam bentuk
Abrasi, luka tidak terasa dan langsung melebar, derajat 3, jumlah
eksudat minimal, tipe eksudat purulent, kondisi kulit sekitar kering,
ada edema, bau tidak ada, nekrosis 80%, slough 20%, kulit sekitar
luka berwarna merah gelap/abu-abu, belum mulai epitelisasi.
Pada luka 2 regio tibia dengan luas 2 x 2,5 cm2 dalam bentuk Abrasi,
luka tidak terasa dan langsung melebar, derajat 2, jumlah eksudat
minimal, tipe eksudat purulent, kondisi kulit sekitar kering, ada
edema, bau tidak ada, nekrosis 80%, slough 20%, kulit sekitar luka
berwarna merah gelap/abu-abu, belum mulai epitelisasi

2. Melakukan observasi perawatan luka dengan teknik 3EM dan

prinsip steril dengan perawat menggunakan handscoon
S:
Klien mengatakan bahwa luka tidak terasa sakit.
O:
- EM1: pada luka 1 & 2 Mencuci dengan teknik swabbing dengan
menggunakan aqua steril dan sabun antiseptik. (I from TIME
Management)
- M2: Pada Luka 1 & 2 Mengangkat slough menggunakan teknik
CSWD (T from TIME Management)
- M3: Pada luka 1 memilih balutan menggunakan primary dressing:
essential lotion, iodosorb powder dan secondary dressing: kassa
hidrofil. Pada luka 2 memilih balutan menggunakan primary
derssing : essential lotion, iodosorb powder dan secondary dressing:
allevyn foam. (M & E from TIME Management)

1,2 Memberikan informasi kepada Klien dan keluarga tentang :

- Diabetes mellitus
- Komplikasi diabetes
- Pentingnya protein tinggi untuk penyembuhan luka: putih telur, daging,
 ikan gabus, ikan lele, ikan mujair, dll
- Membatasi konsumsi gula dan karbohidrat
- mengajarkan bagaimana meminalisir tidak basah saat aktivitas
S:
- Klien mengatakan akan berusaha mematuhi anjuran yang disampaikan
perawat
O:
Klien kooperatif dengan perawat
2. Jum’at/ 1 1. 1. Melakukan Pengkajian Luka dengan metode WEI (warna dasar, eksudat, Luka 1 : X
Feb ‘19 dan infeksi) pada luka.
S:
Klien mengatakan lukanya tidak ada keluhan
Luka 2 :
O:
- Kondisi luka : pada luka 1 regio fibula dengan luas 3,2 x 6 cm2
dalam bentuk Abrasi, luka tidak terasa, derajat 3, jumlah eksudat
minimal, tipe eksudat purulent, kondisi kulit sekitar kering, ada
edema, bau tidak ada, tidak ada nekrosis, slough 80%, granulasi 15%,
epitelisasi 5%, kulit sekitar luka berwarna merah gelap/abu-abu, tepi
luka jelas, tidak menyatu dengan dasar luka. Pada luka 2 regio tibia
dengan luas 1,8 x 2 cm2 dalam bentuk Abrasi, luka tidak terasa,
derajat 2, jumlah eksudat minimal, tipe eksudat purulent, kondisi kulit
sekitar kering, ada edema, bau tidak ada, tidak ada nekrosis, slough
30%, granulasi 55%, epitelisasi 15%, kulit sekitar luka berwarna
merah gelap/abu-abu, tepi luka jelas, tidak menyatu dengan dasar luka.

2. Melakukan observasi perawatan luka dengan teknik 3EM dan prinsip

steril dengan perawat menggunakan handscoon
S: Klien mengatakan bahwa luka tidak terasa sakit.
O:
- EM1: Mencuci dengan teknik swabbing dengan menggunakan aqua
steril dan sabun antiseptik. (I from TIME Management)
 - M2: Mengangkat slough menggunakan teknik CSWD (T from TIME
Management)
- M3: Pada luka 1 memilih balutan menggunakan primary dressing:
essential lotion, iodosorb powder dan secondary dressing: kassa
hidrofil. Pada luka 2 memilih balutan menggunakan primary
derssing : essential lotion, iodosorb powder dan secondary dressing:
allevyn foam. (M & E from TIME Management)

3. Mengingatkan klien untuk memenuhi nutrisi seperti :

- Pentingnya protein tinggi untuk penyembuhan luka: putih telur, daging,
ikan gabus, ikan lele, ikan mujair, dll
- Membatasi konsumsi gula dan karbohidrat
S:
- Klien mengatakan sudah berusaha mematuhi anjuran yang
disampaikan perawat
O:
- Klien kooperatif dengan perawat
3 Hyperglikemia management X
- Memantau kadar glukosa darah, seperti yang ditunjukkan
- Pantau tanda-tanda dan gejala hiperglikemia : poliuria, polidipsia,
polifagia, lemah, kelesuan, malaise, mengaburkan visi, atau sakit kepala
- Mendorong asupan cairan oral
- Mengidentifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia
- Mendorong pemantauan diri kadar glukosa darah
- Membantu pasien untuk menafsirkan kadar glukosa
S:
- Klien mengatakan masih makan duren karena dibawakan oleh saudara
dari lampung, 1 buah habis berdua dengan istri
O:
- GDS : 187 mg/dl
- Klien kooperatif dengan perawat
3. Senin/ 4 1. 1. Melakukan Pengkajian Luka dengan metode WEI (warna dasar, eksudat, X
Feb ‘19 dan infeksi) pada luka.
S:
Klien mengatakan lukanya tidak ada keluhan
O : Kondisi luka : pada luka 1 regio fibula dengan luas 3 x 5,5 cm2
dalam bentuk Abrasi, luka tidak terasa, derajat 3, jumlah eksudat
minimal, tipe eksudat purulent, kondisi kulit sekitar kering, ada edema,
bau tidak ada, tidak ada nekrosis, slough 80%, granulasi 15%, epitelisasi
5%, kulit sekitar luka berwarna merah gelap/abu-abu, tepi luka jelas,
tidak menyatu dengan dasar luka. Pada luka 2 regio tibia dengan luas 1,5
x 1,5 cm2 dalam bentuk Abrasi, luka tidak terasa, derajat 2, jumlah
eksudat minimal, tipe eksudat purulent, kondisi kulit sekitar kering, ada
edema, bau tidak ada, tidak ada nekrosis, slough 10%, granulasi 60%,
epitelisasi 30%, kulit sekitar luka berwarna merah gelap/abu-abu, tepi
luka jelas, tidak menyatu dengan dasar luka.

2. Melakukan observasi perawatan luka dengan teknik 3EM dan prinsip

steril dengan perawat menggunakan handscoon
S: Klien mengatakan bahwa luka tidak terasa sakit.
O:
- EM1: Mencuci dengan teknik swabbing dengan menggunakan aqua
steril dan sabun antiseptik. (I from TIME Management)
- M2: Mengangkat slough menggunakan teknik CSWD (T from TIME
Management)
- M3: Pada luka 1 memilih balutan menggunakan primary dressing:
essential lotion, iodosorb powder dan secondary dressing: kassa
hidrofil. Pada luka 2 memilih balutan menggunakan primary
derssing : alginate dan secondary dressing: allevyn foam. (M & E
from TIME Management)
 3. Mengingatkan klien untuk memenuhi nutrisi seperti :
- Pentingnya protein tinggi untuk penyembuhan luka: putih telur, daging,
ikan gabus, ikan lele, ikan mujair, dll
- Membatasi konsumsi gula dan karbohidrat
S:
- Klien mengatakan akan berusaha mematuhi anjuran yang disampaikan
perawat
O:
- Klien kooperatif dengan perawat
4 Kamis/ 7 1. 1. Melakukan Pengkajian Luka dengan metode WEI (warna dasar, eksudat, Luka 1 : X
Feb ‘19 dan infeksi) pada luka.
S:
Klien mengatakan lukanya tidak ada keluhan
Luka 2 :
O:
- Kondisi luka : pada luka 1 regio fibula dengan luas 2,8 x 5 cm2
dalam bentuk Abrasi, luka tidak terasa, derajat 3, jumlah eksudat
minimal, tipe eksudat purulent, kondisi kulit sekitar kering, ada
edema, bau tidak ada, tidak ada nekrosis, slough 80%, granulasi 10%,
epitelisasi 10%, kulit sekitar luka berwarna merah gelap/abu-abu, tepi
luka jelas, tidak menyatu dengan dasar luka. Pada luka 2 regio tibia
dengan luas 1,5 x 1,5 cm2 dalam bentuk Abrasi, luka tidak terasa,
derajat 2, tidak ada eksudat, kondisi kulit sekitar kering, tidak ada
edema, bau tidak ada, tidak ada nekrosis, tidak ada slough, granulasi
tidak ada, epitelisasi 100%, kulit sekitar luka berwarna gelap/ abu-abu.

2. Melakukan observasi perawatan luka dengan teknik 3EM dan prinsip

steril dengan perawat menggunakan handscoon
S: Klien mengatakan bahwa luka tidak terasa sakit.
O:
- EM1: Mencuci dengan teknik swabbing dengan menggunakan aqua
steril dan sabun antiseptik. (I from TIME Management)
 - M2: Mengangkat slough menggunakan teknik CSWD (T from TIME
Management)
- M3: Pada luka 1 memilih balutan menggunakan primary dressing:
dermazone salf dan secondary dressing: kassa hidrofil. Pada luka 2
sudah tidak dibalut. (M & E from TIME Management)

3. Mengingatkan klien untuk memenuhi nutrisi seperti :

- Pentingnya protein tinggi untuk penyembuhan luka: putih telur, daging,
ikan gabus, ikan lele, ikan mujair, dll
- Membatasi konsumsi gula dan karbohidrat
S:
- Klien mengatakan akan berusaha mematuhi anjuran yang disampaikan
perawat
O:
- Klien kooperatif dengan perawat

5 Senin/11 1. 1. Melakukan Pengkajian Luka dengan metode WEI (warna dasar, X

Feb ‘19 eksudat, dan infeksi) pada luka.
S:
Klien mengatakan lukanya berair, rembes dari perban sejak hari jum’at
O:
- Kondisi luka : pada luka 1 regio fibula dengan luas 2,8 x 4 cm2
dalam bentuk Abrasi, luka tidak terasa, derajat 3, jumlah eksudat
minimal, tipe eksudat purulent, kondisi kulit sekitar kering, ada
edema, ada bau, tidak ada nekrosis, slough 60%, granulasi 20%,
epitelisasi 20%, kulit sekitar luka berwarna merah gelap/abu-abu, tepi
luka jelas, tidak menyatu dengan dasar luka.

2. Melakukan observasi perawatan luka dengan teknik 3EM dan prinsip

steril dengan perawat menggunakan handscoon
S: Klien mengatakan bahwa luka tidak terasa sakit.
 O:
- EM1: Mencuci dengan teknik swabbing dengan menggunakan aqua
steril dan sabun antiseptik. (I from TIME Management)
- M2: Mengangkat slough menggunakan teknik CSWD (T from TIME
Management)
- M3: Pada luka 1 memilih balutan menggunakan primary dressing:
dermazone salf dan secondary dressing: kassa hidrofil. Pada luka 2
sudah tidak dibalut. (M & E from TIME Management)

3. Mengingatkan klien untuk memenuhi nutrisi seperti :

- Pentingnya protein tinggi untuk penyembuhan luka: putih telur, daging,
ikan gabus, ikan lele, ikan mujair, dll
- Membatasi konsumsi gula dan karbohidrat
S:
- Klien mengatakan akan berusaha mematuhi anjuran yang disampaikan
perawat
O:
- Klien kooperatif dengan perawat
3 Hyperglikemia management X
- Memantau kadar glukosa darah, seperti yang ditunjukkan
- Pantau tanda-tanda dan gejala hiperglikemia : poliuria, polidipsia,
polifagia, lemah, kelesuan, malaise, mengaburkan visi, atau sakit kepala
- Mendorong asupan cairan oral
- Mengidentifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia
- Mendorong pemantauan diri kadar glukosa darah
- Membantu pasien untuk menafsirkan kadar glukosa
S:
- Klien mengatakan makan buah-buahannya sudah dibatasi
O:
- GDS : 141 mg/dl
- Klien kooperatif dengan perawat
6 Kamis/ 14 1. 1. Melakukan Pengkajian Luka dengan metode WEI (warna dasar, X
Feb ‘19 eksudat, dan infeksi) pada luka.
S:
Klien mengatakan lukanya berair, rembes dari perban sejak hari senin sore
dari sini dan warna kehijauan serta berbau
O:
- Kondisi luka : pada luka 1 regio fibula dengan luas 2,8 x 4 cm2
dalam bentuk Abrasi, luka tidak terasa, derajat 3, jumlah eksudat
minimal, tipe eksudat purulent, kondisi kulit sekitar kering, ada
edema, ada bau, tidak ada nekrosis, slough 10%, granulasi 85%,
epitelisasi 5%, kulit sekitar luka berwarna merah gelap/abu-abu, tepi
luka jelas, tidak menyatu dengan dasar luka.

2. Melakukan observasi perawatan luka dengan teknik 3EM dan prinsip

steril dengan perawat menggunakan handscoon
S: Klien mengatakan bahwa luka tidak terasa sakit.
O:
- EM1: Mencuci dengan teknik swabbing dengan menggunakan aqua
steril dan sabun antiseptik. (I from TIME Management)
- M2: Mengangkat slough menggunakan teknik CSWD (T from TIME
Management)
- M3: Pada luka 1 memilih balutan menggunakan primary dressing:
dermazone salf dan secondary dressing: kassa hidrofil. Pada luka 2
sudah tidak dibalut. (M & E from TIME Management)

3. Mengingatkan klien untuk memenuhi nutrisi seperti :

- Pentingnya protein tinggi untuk penyembuhan luka: putih telur, daging,
ikan gabus, ikan lele, ikan mujair, dll
- Membatasi konsumsi gula dan karbohidrat
S:
- Klien mengatakan akan berusaha mematuhi anjuran yang disampaikan
 perawat
O:
- Klien kooperatif dengan perawat
7 Senin/ 18 1 1. Melakukan Pengkajian Luka dengan metode WEI (warna dasar, eksudat, X
Feb ‘19 dan infeksi) pada luka.
S:
Klien mengatakan lukanya berair, rembes dari perban sejak hari senin sore
dari sini dan warna kehijauan serta berbau
O:
- Kondisi luka : pada luka 1 regio fibula dengan luas 2,8 x 4 cm2
dalam bentuk Abrasi, luka tidak terasa, derajat 3, jumlah eksudat
minimal, tipe eksudat purulent, kondisi kulit sekitar kering, ada
edema, ada bau, tidak ada nekrosis, slough 10%, granulasi 85%,
epitelisasi 5%, kulit sekitar luka berwarna merah gelap/abu-abu, tepi
luka jelas, tidak menyatu dengan dasar luka.

2. Melakukan observasi perawatan luka dengan teknik 3EM dan prinsip

steril dengan perawat menggunakan handscoon
S: Klien mengatakan bahwa luka tidak terasa sakit.
O:
- EM1: Mencuci dengan teknik swabbing dengan menggunakan aqua
steril dan sabun antiseptik. (I from TIME Management)
- M2: Mengangkat slough menggunakan teknik CSWD (T from TIME
Management)
- M3: Pada luka 1 memilih balutan menggunakan primary dressing:
Algisate, cutimed sorbact dan Allevyn dan secondary dressing: kassa
hidrofil. (M & E from TIME Management)

3. Mengingatkan klien untuk memenuhi nutrisi seperti :

- Pentingnya protein tinggi untuk penyembuhan luka: putih telur, daging,
ikan gabus, ikan lele, ikan mujair, dll
 - Membatasi konsumsi gula dan karbohidrat
S:
- Klien mengatakan akan berusaha mematuhi anjuran yang disampaikan
perawat
O:
- Klien kooperatif dengan perawat
8 Kamis/ 21 1 1. Melakukan Pengkajian Luka dengan metode WEI (warna dasar, eksudat, X
Feb ‘19 dan infeksi) pada luka.
S:
Klien mengatakan lukanya rembes dari perban sejak hari selasa warna
merah
O:
- Kondisi luka : pada luka 1 regio fibula dengan luas 2,6 x 3,8 cm2
dalam bentuk Abrasi, luka tidak terasa, derajat 3, jumlah eksudat
minimal, tipe eksudat purulent, kondisi kulit sekitar kering, ada
edema, tidak ada bau, tidak ada nekrosis, slough 5%, granulasi 95%,
kulit sekitar luka berwarna merah gelap/abu-abu, batas tepi terlihat,
menyatu dengan dasar luka .

2. Melakukan observasi perawatan luka dengan teknik 3EM dan prinsip

steril dengan perawat menggunakan handscoon
S: Klien mengatakan bahwa luka tidak terasa sakit.
O:
- EM1: Mencuci dengan teknik swabbing dengan menggunakan aqua
steril dan sabun antiseptik. (I from TIME Management)
- M2: Mengangkat slough menggunakan teknik CSWD (T from TIME
Management)
- M3: Pada luka 1 memilih balutan menggunakan primary dressing: w
care aha dan secondary dressing: kassa hidrofil. (M & E from TIME
Management)
 3. Mengingatkan klien untuk memenuhi nutrisi seperti :
- Pentingnya protein tinggi untuk penyembuhan luka: putih telur, daging,
ikan gabus, ikan lele, ikan mujair, dll
- Membatasi konsumsi gula dan karbohidrat
S:
- Klien mengatakan akan berusaha mematuhi anjuran yang disampaikan
perawat
O:
- Klien kooperatif dengan perawat
9 Senin/ 25 1 1. Melakukan Pengkajian Luka dengan metode WEI (warna dasar, eksudat,
Feb ‘19 dan infeksi) pada luka.
S:
Klien mengatakan lukanya rembes dari perban sejak hari selasa warna
merah
O:
- Kondisi luka : pada luka 1 regio fibula dengan luas 2 x 3,3 cm2
dalam bentuk Abrasi, luka tidak terasa, derajat 3, jumlah eksudat
minimal, tipe eksudat purulent, kondisi kulit sekitar kering, ada
edema, tidak ada bau, tidak ada nekrosis, slough 2%, granulasi 98%,
kulit sekitar luka berwarna merah gelap/abu-abu, batas tepi terlihat,
menyatu dengan dasar luka .

2. Melakukan observasi perawatan luka dengan teknik 3EM dan prinsip

steril dengan perawat menggunakan handscoon
S: Klien mengatakan bahwa luka tidak terasa sakit.
O:
- EM1: Mencuci dengan teknik swabbing dengan menggunakan aqua
steril dan sabun antiseptik. (I from TIME Management)
- M2: Mengangkat slough menggunakan teknik CSWD (T from TIME
Management)
- M3: Pada luka 1 memilih balutan menggunakan primary dressing: w
 care DC, Algisate dan secondary dressing: kassa hidrofil. (M & E
from TIME Management)

3. Mengingatkan klien untuk memenuhi nutrisi seperti :

- Pentingnya protein tinggi untuk penyembuhan luka: putih telur, daging,
ikan gabus, ikan lele, ikan mujair, dll
- Membatasi konsumsi gula dan karbohidrat
S:
- Klien mengatakan akan berusaha mematuhi anjuran yang disampaikan
perawat
O:
- Klien kooperatif dengan perawat
3 Hyperglikemia management X
- Memantau kadar glukosa darah, seperti yang ditunjukkan
- Pantau tanda-tanda dan gejala hiperglikemia : poliuria, polidipsia,
polifagia, lemah, kelesuan, malaise, mengaburkan visi, atau sakit kepala
- Mendorong asupan cairan oral
- Mengidentifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia
- Mendorong pemantauan diri kadar glukosa darah
- Membantu pasien untuk menafsirkan kadar glukosa
S:
- Klien mengatakan tidak nafsu makan
- Klien mengatakan minum kopi saja sudah tidak pake gula
O:
- GDS : 115 mg/dl
- Klien kooperatif dengan perawat
EVALUASI
Hari/ No.
EVALUASI TTD
Tanggal Dx
Selasa, 29 1 S : Klien mengatakan tidak terasa nyeri di lukanya X
Januari ‘19 setelah selesai dibalut
O:
- Ulkus diabetikum Pada luka 1 regio fibula dengan
luas 3,3 x 6 cm2 dalam bentuk Abrasi, luka tidak
terasa dan langsung melebar, derajat 3, jumlah
eksudat minimal, tipe eksudat purulent, kondisi
kulit sekitar kering, ada edema, bau tidak ada,
slough 100%, kulit sekitar luka berwarna merah
gelap/abu-abu, belum mulai epitelisasi. Pada luka
2 regio tibia dengan luas 2 x 2,5 cm2 dalam bentuk
Abrasi, luka tidak terasa dan langsung melebar,
derajat 2, jumlah eksudat minimal, tipe eksudat
purulent, kondisi kulit sekitar kering, ada edema,
bau tidak ada, slough 5%, granulasi 95%, kulit
sekitar luka berwarna merah gelap/abu-abu, belum
mulai epitelisasi
A : Masalah kerusakan integritas jaringan pada klien
belum teratasi
P:
- Anjurkan klien untuk melakukan kunjungan
perawatan sesuai yang disarankan
- Informasikan kunjungan perawatan luka
selanjutnya pada hari Jum’at 1 Feb ‘19
- Anjurkan klien mengonsumsi nutrisi tinggi
protein (putih telur, ikan gabus, ikan mujair, ikan
lele, dan lain-lain)
- Anjurkan klien agar menjaga balutan tetap kering
2 S : Klien mengatakan akan berusaha mematuhi anjuran X
yang disampaikan perawat
O:
- Klien mengatakan akan berusaha mematuhi
anjuran yang disampaikan perawat
- Klien berhati-hati saat berjalan
- Klien mengatakan tidak akan masuk ke kolam
ikan lagi
A : Masalah kurang pengetahuan pada klien teratasi
P : Mengevaluasi tentang proses penyakit, diet dan
perawatan dan pengobatan luka DM
Jum’at/ 1 1 S : Klien mengatakan luka tidak terasa sakit X
Feb ‘19 O : Ulkus diabetikum pada luka 1 regio fibula dengan
luas 3,2 x 6 cm2 dalam bentuk Abrasi, luka tidak
terasa, derajat 3, jumlah eksudat minimal, tipe eksudat
purulent, kondisi kulit sekitar kering, ada edema, bau
tidak ada, tidak ada nekrosis, slough 80%, granulasi
 15%, epitelisasi 5%, kulit sekitar luka berwarna
merah gelap/abu-abu, tepi luka jelas, tidak menyatu
dengan dasar luka. Pada luka 2 regio tibia dengan luas
1,8 x 2 cm2 dalam bentuk Abrasi, luka tidak terasa,
derajat 2, jumlah eksudat minimal, tipe eksudat
purulent, kondisi kulit sekitar kering, ada edema, bau
tidak ada, tidak ada nekrosis, slough 10%, granulasi
75%, epitelisasi 15%, kulit sekitar luka berwarna
merah gelap/abu-abu, tepi luka jelas, tidak menyatu
dengan dasar luka.
A : Masalah kerusakan integritas jaringan pada klien
belum teratasi
P:
- Anjurkan klien untuk melakukan kunjungan
perawatan sesuai yang disarankan
- Informasikan kunjungan perawatan luka
selanjutnya pada hari Senin 4 feb ‘19
- Anjurkan klien mengonsumsi nutrisi tinggi
protein (putih telur, ikan gabus, ikan mujair, ikan
lele, dan lain-lain)
- Anjurkan klien agar menjaga balutan tetap kering
3 S : Klien mengatakan tidak akan makan durian lagi X
O : GDS = 187 mg/dl
A : Masalah resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah
belum teratasi
P : Mengevaluasi kadar glukosa darah
Senin, 4 1 S : Klien mengatakan luka tidak terasa sakit X
Feb 2019 O:
- Ulkus pada luka 1 regio fibula dengan luas 3 x
5,5 cm2 dalam bentuk Abrasi, luka tidak terasa,
derajat 3, jumlah eksudat minimal, tipe eksudat
purulent, kondisi kulit sekitar kering, ada edema,
bau tidak ada, tidak ada nekrosis, slough 80%,
granulasi 15%, epitelisasi 5%, kulit sekitar luka
berwarna merah gelap/abu-abu, tepi luka jelas,
tidak menyatu dengan dasar luka. Pada luka 2
regio tibia dengan luas 1,5 x 1,5 cm2 dalam
bentuk Abrasi, luka tidak terasa, derajat 2, jumlah
eksudat minimal, tipe eksudat purulent, kondisi
kulit sekitar kering, ada edema, bau tidak ada,
tidak ada nekrosis, granulasi 70%, epitelisasi
30%, kulit sekitar luka berwarna merah
gelap/abu-abu, tepi luka jelas, tidak menyatu
dengan dasar luka.
A : Masalah kerusakan integritas jaringan pada klien
belum teratasi
 P:
- Anjurkan klien untuk melakukan kunjungan
perawatan sesuai yang disarankan
- Informasikan kunjungan perawatan luka
selanjutnya pada hari Kamis 7 Februari 2019
- Anjurkan klien mengonsumsi nutrisi tinggi
protein (putih telur, ikan gabus, ikan mujair, ikan
lele, dan lain-lain)
- Anjurkan klien agar menjaga balutan tetap kering

Kamis, 7 1 S : Klien mengatakan luka tidak terasa sakit X

Feb‘19 O:
- Ulkus diabetikum pada luka 1 regio fibula
dengan luas 2,8 x 5 cm2 dalam bentuk Abrasi,
luka tidak terasa, derajat 3, jumlah eksudat
minimal, tipe eksudat purulent, kondisi kulit
sekitar kering, ada edema, bau tidak ada, tidak
ada nekrosis, slough 80%, granulasi 10%,
epitelisasi 10%, kulit sekitar luka berwarna merah
gelap/abu-abu, tepi luka jelas, tidak menyatu
dengan dasar luka. Pada luka 2 regio tibia dengan
luas 1,5 x 1,5 cm2 dalam bentuk Abrasi, luka
tidak terasa, derajat 2, tidak ada eksudat, kondisi
kulit sekitar kering, tidak ada edema, bau tidak
ada, tidak ada nekrosis, tidak ada slough,
granulasi tidak ada, epitelisasi 100%, kulit sekitar
luka berwarna gelap/ abu-abu.
A : Masalah kerusakan integritas jaringan pada klien
belum teratasi
P:
- Anjurkan klien untuk melakukan kunjungan
perawatan sesuai yang disarankan
- Informasikan kunjungan perawatan luka
selanjutnya pada hari Senin 11 Februari 2019
- Anjurkan klien mengonsumsi nutrisi tinggi
protein (putih telur, ikan gabus, ikan mujair, ikan
lele, dan lain-lain)
- Anjurkan klien agar menjaga balutan tetap kering
Senin/ 11 1 S : Klien mengatakan perbannya sekarang lebih tebel X
Feb ‘19 O:
- Ulkus diabetikum pada luka 1 regio fibula dengan
luas 2,8 x 4 cm2 dalam bentuk Abrasi, luka tidak
terasa, derajat 3, jumlah eksudat minimal, tipe
eksudat purulent, kondisi kulit sekitar kering, ada
edema, ada bau, tidak ada nekrosis, slough 10%,
granulasi 80%, epitelisasi 10%, kulit sekitar luka
 berwarna merah gelap/abu-abu, tepi luka jelas,
tidak menyatu dengan dasar luka.
A : Masalah kerusakan integritas jaringan pada klien
belum teratasi
P:
- Anjurkan klien untuk melakukan kunjungan
perawatan sesuai yang disarankan
- Informasikan kunjungan perawatan luka
selanjutnya pada hari Kamis 14 Februari 2019
- Anjurkan klien mengonsumsi nutrisi tinggi
protein (putih telur, ikan gabus, ikan mujair, ikan
lele, dan lain-lain)
- Anjurkan klien agar menjaga balutan tetap kering
3 S : Klien mengatakan minum kopi saja sudah tidak pake X
gula
O:
- GDS : 141 mg/dl
A : Masalah resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah
belum teratasi
P : Mengevaluasi kadar glukosa darah
Kamis/ 14 1 S : Klien mengatakan perbannya sekarang lebih tebel X
Feb ‘19 O:
- Ulkus diabetikum pada luka 1 regio fibula dengan
luas 2,8 x 4 cm2 dalam bentuk Abrasi, luka tidak
terasa, derajat 3, jumlah eksudat minimal, tipe
eksudat purulent, kondisi kulit sekitar kering, ada
edema, ada bau, tidak ada nekrosis, slough 5%,
granulasi 85%, epitelisasi 10%, kulit sekitar luka
berwarna merah gelap/abu-abu, tepi luka jelas,
tidak menyatu dengan dasar luka.
A : Masalah kerusakan integritas jaringan pada klien
belum teratasi
P:
- Anjurkan klien untuk melakukan kunjungan
perawatan sesuai yang disarankan
- Informasikan kunjungan perawatan luka
selanjutnya pada hari Senin 18 Februari 2019
- Anjurkan klien mengonsumsi nutrisi tinggi
protein (putih telur, ikan gabus, ikan mujair, ikan
lele, dan lain-lain)
- Anjurkan klien agar menjaga balutan tetap kering
Senin/ 18 1 S : Klien mengatakan perbannya sekarang lebih tebel X
Feb ‘19 O:
- Ulkus diabetikum pada luka 1 regio fibula dengan
luas 2,8 x 4 cm2 dalam bentuk Abrasi, luka tidak
terasa, derajat 3, jumlah eksudat minimal, tipe
 eksudat purulent, kondisi kulit sekitar kering, ada
edema, ada bau, tidak ada nekrosis, slough 5%,
granulasi 85%, epitelisasi 10%, kulit sekitar luka
berwarna merah gelap/abu-abu, tepi luka jelas,
tidak menyatu dengan dasar luka.
A : Masalah kerusakan integritas jaringan pada klien
belum teratasi
P:
- Anjurkan klien untuk melakukan kunjungan
perawatan sesuai yang disarankan
- Informasikan kunjungan perawatan luka
selanjutnya pada hari kamis 21 Februari 2019
- Anjurkan klien mengonsumsi nutrisi tinggi
protein (putih telur, ikan gabus, ikan mujair, ikan
lele, dan lain-lain)
- Anjurkan klien agar menjaga balutan tetap kering
Kamis/ 21 1 S : Klien mengatakan perbannya sekarang lebih tebel X
Feb ‘19 O:
- Ulkus diabetikum pada luka 1 regio fibula dengan
luas 2,6 x 3,8 cm2 dalam bentuk Abrasi, luka tidak
terasa, derajat 3, jumlah eksudat minimal, tipe
eksudat purulent, kondisi kulit sekitar kering, ada
edema, ada bau, tidak ada nekrosis, slough 2%,
granulasi 88%, epitelisasi 10%, kulit sekitar luka
berwarna merah gelap/abu-abu, batas tepi terlihat,
menyatu dengan dasar luka.
A : Masalah kerusakan integritas jaringan pada klien
belum teratasi
P:
- Anjurkan klien untuk melakukan kunjungan
perawatan sesuai yang disarankan
- Informasikan kunjungan perawatan luka
selanjutnya pada hari Senin 25 Februari 2019
- Anjurkan klien mengonsumsi nutrisi tinggi
protein (putih telur, ikan gabus, ikan mujair, ikan
lele, dan lain-lain)
- Anjurkan klien agar menjaga balutan tetap kering
Senin/ 25 1 S : Klien mengatakan balutannya ganti warna lagi X
Feb ‘19 O:
- Ulkus diabetikum pada luka 1 regio fibula dengan
luas 2 x 3,3 cm2 dalam bentuk Abrasi, luka tidak
terasa, derajat 3, jumlah eksudat minimal, tipe
eksudat purulent, kondisi kulit sekitar kering, ada
edema, ada bau, tidak ada nekrosis, slough 2%,
granulasi 88%, epitelisasi 10%, kulit sekitar luka
 berwarna merah gelap/abu-abu, batas tepi terlihat,
menyatu dengan dasar luka.
A : Masalah kerusakan integritas jaringan pada klien
belum teratasi
P:
- Anjurkan klien untuk melakukan kunjungan
perawatan sesuai yang disarankan
- Informasikan kunjungan perawatan luka
selanjutnya pada hari Kamis 28 Februari 2019
- Anjurkan klien mengonsumsi nutrisi tinggi
protein (putih telur, ikan gabus, ikan mujair, ikan
lele, dan lain-lain)
- Anjurkan klien agar menjaga balutan tetap kering
3 S : klien mengatakan tadi sebelum kesini hanya nyemil X
belum makan nasi
O:
- GDS : 115 mg/dl
A : Masalah resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah
tidak terjadi
P : Mengevaluasi kadar glukosa darah
 GAMBARAN PERKEMBANGAN LUKA
.
1. Gambar Perkembangan Per Kunjungan

Kunjungan 1
20 maret 2021

Kunjungan 2
22 maret 2021
Kunjungan 3
24 maret 2021
Kunjungan 4
26 maret 2021
Kunjungan 5
29 maret 2021
Kunjungan 6
30 maret 2021
Kunjungan 7
31 maret 2021
Kunjungan 8
1 April 2021
Kunjungan 9
3 April 2021