ASUHAN KEPERAWATAN

ULKUS DIABETIKUM GRADE III

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Training Epitel Indonesia

Oleh : Putri, A.Md.Kep

RUMAH LUKA INDONESIA

EPITEL INDONESIA

2019
 IDENTITAS PASIEN

No MR : KOD.0031.22
Tanggal Masuk : 19/10/22

A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Tn.A
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Usia / Tanggal Lahir : 47 tahun /
4. Agama : Islam
5. Status : Kawin
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Alamat dan No. Telp : Jalan Bulak Raya No.63 / 082310903070
B. WALI PASIEN
1. Nama : Ny. H
2. Usia : 46 tahun
3. Hub. Dengan pasien : Istri
4. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
8. Alamat dan No. Telp : Jalan Bulak Raya No.63 / 082310903070
C. PENGKAJIAN UMUM
1. Keluhan Utama : Tn. A mengatakan nyeri di kaki kanan dan lukanya,
berbau, dan membusuk.
2. Riwayat dahulu : Tn. A mengatakan memiliki penyakit diabetes karena
faktor pola hidup yang kurang sehat, Tn. A mengatakan
tidak pernah mengalami kecelakaan, Tn. A mengatakan
tidak memiliki alergi apapun terhadap makanan obat dan
lainnya.
3. Penyakit Penyerta : Tidak ada
4. Faktor Penghambat :
Diabetes Anemia Meroko Rematoid Usia
k Artritis
• Cara Berjalan :
Jalan Kursi Roda Dengan Bantuan : Istri
Sendiri
• Kondisi Psikologis :
Baik Apatis Cemas Depresi
• Status Nutrisi :
Nafsu Baik Anoreksia karena mual Biasa
Makan: muntah saja
Frekuensi 3x sehari 2x sehari 1x sehari
makan
Pola Makan Teratur Tidak Teratur
:
(Jelaskan) : Pasien mengatakan makan 3x sehari (nasi merah, ikan gabus,
putih telur)
 • Pemeriksaan fisik
BB : 60 Kg TB : 155 Cm
IMT : 24,9 (normal) GDS: 348 mg/dL
TD : 120/80 mmHg
• Istirahat dan tidur : Pasien mengatakan waktu istirahat cukup, malam hari
kurang lebih 8 jam
• Spiritual : Pasien mengatakan melaksanakan ibadah sholat
• Pasien mengatakan bahwa tidak mengetahui tentang:
Tanda dan Gejala Gula darah tinggi/hiperglikemi dan hipoglikemi
Pola Makan dan diet bagi pasien luka
Perawatan kaki
Senam kaki dan senam diabetes
Komplikasi DM
Managemen Stress dengan teknik tarik napas dalam, terapi SEFT
• Data Penunjang : Pemeriksaan gula darah

• PENGKAJIAN LUKA

No ITEM PENGKAJIAN HASIL

1 UKURAN LUKA 1=PX L <4 cm
2=PX L 4<16cm
7x5 cm
3=PX L 16<36cm
4=PX L 36<80cm (4)
5=PX L >80cm
2 KEDALAMAN 1=stage1
2=stage2
3=stage3 3
4=stage4
5=necrosiswound
3 TEPI LUKA 1= samar, tidak jelas terlihat
2= batas tepi terlihat, menyatu
dengan dasar luka
3= jelas, tidak menyatu dgn
dasar luka 3
4= jelas, tidak menyatu dgn
dasar luka, tebal
5= jelas, fibrotic, parut
tebal/hyperkeratonic
4 GOA/UNDERMINNING 1= tidak ada
(lubang pada luka 2= goa <2 cm di area manapun Goa 3 cm
yang ada dibawah 3= goa 2- 4cm <50% pinggir luka (3)
jaringan sehat) 4= goa 2- 4 cm >50% pinggir luka
5=goa >4 cm di area manapun
5 1= Tidakada 4
TIPE JARINGAN 2=Putih atau abu-abu jaringan
 NEKROSIS mati dan atau slough yang
tidak lengket (mudah
dihilangkan)
3= slough mudah dihilangkan
4 = Lengket, lembut dan ada
jaringan parut palsu berwarna
hitam (black eschar)
5 = lengket berbatas tegas,
keras dan ada black eschar
6 JUMLAH JARINGAN 1= Tidak tampak
NEKROSIS 2= <25% dari dasar luka
3= 25% hingga 50 % dari dasar
95%
luka
(5)
4= >50% hingga <75%dari dasar
luka
5=75% hingga 100% dari dasar
luka
7 TIPE EKSUDATE 1=tidak ada
2=bloody
3=serosanguineous 5
4=serous
5=purulent
8 JUMLAH EKSUDATE 1=kering
2=moist
3=sedikit 4
4=sedang
5=banyak
9 WARNA KULIT 1=pink atau normal
SEKITAR LUKA 2=merah terang jika ditekan
3=putih atau pucat atau
2
hipopigmentasi
4=merah gelap/abu2
5=hitam atau hyperpigmentasi
10 JARINGAN YANG 1=no swelling atau edema
EDEMA 2=non pitting edema kurang
dari <4mm di sekitar luka
3=non pitting edema >4 mm 2
disekitar luka
4=pitting edema kurang dari
<4mm disekitar luka
5=krepitasi atau pitting edema>4
mm
11 PENGERASAN 1= Tidak ada 2
JARINGAN TEPI 2=Pengerasan < 2 cm di sebagian
kecil sekitar luka
3=Pengerasan 2-4 cm
menyebar<50% ditepi luka
4=Pengerasan 2-4 cm
menyebar>50% di tepi luka
 5=pengerasan>4cm diseluruh tepi
luka
12 JARINGAN GRANULASI 1=kulit utuh atau stage1
2= terang 100% jaringan
granulasi
4
3= terang >50% jaringan
granulasi
4= granulasi 25%
5= tidak ada jaringan granulasi
13 EPITELISASI 1= 100% epitelisasi
2= 75%-100% epitelisasi
3= 50%-75% epitelisasi 5
4= 25%-50 % epitelisasi
5= <25% epitelisasi
SKOR TOTAL 46

Gambar Luka
• ANALISA DATA

Tgl No Data Fokus Etiologi Masalah TTD

19/10 1. DS : Agen Nyeri Akut
2022 P = Jika mendapat pencera
sentuhan atau saat fisiologis
dilakukan debritment
Q= Nyeri seperti tertusuk-
tusuk benda tajam.
R= Kaki sebelah kiri
S= Skala 5
T= Saat disentuh/ditekan
saat dilakukan
debridement (hilang
timbul)
DO :
• Pasien tampak sesekali
meringis kesakitan saat
dilakukan debridement
• Pasien tampak gelisah

19/10
2022 2. DS : Neuropati Ganggguan
• Pasien mengatakan perifer integritas
terdapat luka di kaki kiri kulit
• Pasien juga
mengatakan terasa
nyut nyut dibagian luka
DO :
• Nampak luka pada
bagian kaki sebelah kiri
• Nampak ada darah
saat dilakukan
debridement
• Nampak adanya
eksudat purulent
• Ukuran luka 7x5
dengan underminning 3
cm di area manapun
derajat 3, tipe eksudat
purulent, granulasi
25%, epitelisasi <25%
 19/10 3. DS : Penurunan Gangguan
2022  Pasien mengatakan Kendali Mobilitas
sulit menggerakkan Otot Fisik
kaki kirinya
 Pasien mengatakan
kaki kirinya terasa
lemah
DO :
• Pasien tampak
ditopang oleh istrinya
saat berjalan
• Pasien tampak
berhati-hati saat
berjalan

• DIAGNOSA KEPERAWATAN

• Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis

• Gangguan integritas jaringan b.d neuropati perifer

• Gangguan mobilitas fisik b.d penurunan kendali otot

INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan dan Intervensi TTD
Keperawatan Kriteria Hasil
1 Gangguan Setelah dilakukan • Monitor karakteristik
integritas kulit tindakan luka (warna, eksudat,
keperawatan ukuran)
masalah
• Lakukan 3EM:
gangguan EM1: Mencuci Luka
interitas kulit • Lepaskan balutan dan
teratasi dengan plester secara perlahan
kriteria hasil : • Cuci denga air steril,
• Tidak bersihkan dengan sabun
terdapat dengan teknik
mengusap (swabbing)
nekrosis/
jaringan mati EM2: Mengangkat
• Kerusakan jaringan mati
jaringan • Bersihkan jaringan
menurun nekrotik (Mekanikal)
• Pembilasan dengan
teknik semprot
menggunakan cairan
antiseptik

EM3: Menutup luka

dengan balutan
• Pemberian primary
dressing dan secondery
dressing sesuai dengan
kondisi luka

• Anjurkan mengkonsumsi
makanan tinggi protein
2 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan • Identifikasi lokasi,
agen tindakan karakteristik, durasi,
pencedera keperawatan kualitas, skala dan
masalah nyeri akut intensitas nyeri
fisiologis
teratasi dengan
kriteria hasil : • Identifikasi skala nyeri
• Keluhan nyeri
Menurun • Berikan teknik
• Meringis nonfarmakologis untuk
menurun mengurangi rasa nyeri
• Skala nyeri
menurun • Kaloborasi pemberian
analgetik,jika perlu

3 Defisit Setelah dilakukan 1. Identifikasi kesiapan

pengetahuan tindakan dan kemampuan
b.d kurang keperawatan menerima informasi
2. Berikan kesempatan
terpapar masalah di
bertanya
informasi harapkan kriteria 3. Ajarkan cara
hasil : mempertahankan
permukaan kulit.
Pertanyaan
 tentang masalah
yang di hadapi
menurun

• CATATAN PERKEMBANGAN
N Hari/ Dx Uraian Gambar TT
o Tangg D
al
1. Selasa Ganggua • Memonitor karakteristik
19/7/2 n luka (warna, eksudat,
022 integritas ukuran)
• S : Pasien mengatakan
jaringan
lukanya berbau dan
bocor
• O:
Ukuran luka 2x3
dengan underminning
<2 cm di area
manapun derajat 3,
tipe eksudat bloody
jaringannekrosis 25%
dari dasar luka (20%),
granulasi terang
>50%, epitelisasi 25-
50%

• Melakukan
3EM:
EM1: Mencuci
luka
• Melepaskan balutan dan
plester secara perlahan
• S : Pasien mengatakan
tidak merasa sakit saat
balutan dibuka
• O : Pasien tampak rileks
• Mencuci dengan air steril,
membersihkan dengan
sabun dengan teknik
mengusap (swabbing)
S : Pasien mengatakan
merasa rileks
• O : Pasien tampak rileks,
luka pasien dicuci
menggunakan air steril,
sabun dengan cara usap

EM2: Mengangkat
 jaringan mati (mekanikal)
• Membersihkan jaringan
nekrotik
• Pembilasan dengan teknik
irigation menggunakan
cairan antiseptik
• S : Pasien mengatakan
nyeri saat dilakukan
pengambilan jaringan
nekrotik
• O : Pasien tampak
sesekali meringis
kesakitan, dan jaringan
nekrotik sebagian
terangkat.

EM3: Menutup luka

dengan balutan
• Pemberian primary
dressing dan secondery
dressing sesuai dengan
kondisi luka
• S : Pasien mengatakan
merasa rileks
• O : Pemberian primary
dressing : sorbact
golongan 2 secondary
dressing : kassa dan
microfore

• Menganjurkan
mengkonsumsi makanan
tinggi protein
• S : Pasien mengatakan
makan nasi merah, ikan
gabus, telur putih
• O : pasien selalu di
anjurkan untuk konsumsi
protein

• Mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
kualitas dan intensitas
Nyeri aku nyeri
• S : Pasien mengatakan
nyut nyut pada luka dan
nyeri pada saat disentuh
P = Jika mendapat
sentuhan
Q= Nyeri seperti
berdenyut
R= kaki sebelah
 kanan
S = Skala 5
T = Saat disentuh/
saat dilakukan
debridement
(hilang timbul)
• O:
Pasien tampak
sesekali meringis
kesakitan saat
dilakukan
debridement
• Mengajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
• S : Pasien mengatakan
nyeri
• O: Pasien mengontrol
nyeri dengan teknik
relaksasi nafas dalam
meskipun masih
mengeluhkan rasa nyeri
dan pasien kadang diberi
terapi musik dan tampak
lebih rileks
• Mengidentifikasi skala
nyeri
• Skala= 5

 Kaloborasi pemberian
obat analgetik ,jika perlu

Asam mefenamat

Defisit
pengetah Mengindetifikasikesiapan dan
uan b.d kemampuan menerima
 kurang informasi
terpapar H= pasien mampu menerima
informasi informasi yang yang sdh
dijelaskan oleh perawat

Memberikan kesempatan
untuk bertanya
H: pasien selalu bertanya
mengenai penyakitnya terus

Mengajarkancara
mempertahankanpermukaan
kulit sehat, identifikasi
kerusakan permukaan kulit
seperti merah, panas, bula,
eksudat.
Hasil = Pasien mampu
mendengar anjuran dari
perawat bagaimana
cara mempertahankan
permukaan kulit
sehat

2. Sabtu Ganggua • Memonitor karakteristik

23/7/2 n luka (warna, eksudat,
022 integritas ukuran)
• S : Pasien mengatakan
jaringan
lukanya berbau dan
bocor
• O : Ukuran luka 2x3 t
underminning, derajat 3,
tipe eksudat bloody,
jaringan nekrosis dari
dasar luka (10%),
granulasi terang >50%,
epitelisasi 25-50

•Melakukan
3EM:
EM1: Mencuci
luka
• Melepaskan balutan dan
plester secara perlahan
• S : Pasien mengatakan
tidak merasa sakit saat
balutan dibuka
• O : Pasien tampak rileks
• Mencuci dengan air steril,
membersihkan dengan
sabun dengan teknik
 mengusap (swabbing)
• S : Pasien mengatakan
merasa rileks
• O : Pasien tampak rileks,
luka pasien dicuci
menggunakan air steril,
sabun dengan cara usap

EM2: Mengangkat
jaringan mati (mekanikal)
• Membersihkan jaringan
nekrotik
• Pembilasan dengan teknik
irigation menggunakan
cairan antiseptik
• S : Pasien mengatakan
nyeri saat dilakukan
pengambilan jaringan
nekrotik
• O : Pasien tampak
sesekali meringis
kesakitan, dan jaringan
nekrotik sebagian
terangkat. Di luka pasien
j

EM3: Menutup
luka dengan balutan
• Pemberian primary
dressing dan secondery
dressing sesuai dengan
kondisi luka
• S : Pasien mengatakan
merasa rileks
• O : Pemberian primary
dressing : sorbact ,foam
gol 2 secondary dressing
: kassa dan microfore

• Menganjurkan
mengkonsumsi makanan
tinggi protein
• S : Pasien mengatakan
makan nasi merah, ikan
gabus, telur putih
• O : pasien selalu di
anjurkan untuk konsumsi
protein

• Mengidentifikasi lokasi,
Nyeri karakteristik, durasi,
akut
 kualitas dan intensitas
nyeri
• S : Pasien mengatakan
nyeri
P = Jika mendapat
sentuhan
Q= Nyeri seperti
berdenyut
R= kakik sebelah
kanan
S = Skala 5
T = Saat disentuh
atauusaat
dilakukan
debridement
(hilang timbul)
• O:
Pasien tampak
sesekali meringis
kesakitan saat
dilakukan
debridement
• Mengajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
• S : Pasien mengatakan
nyeri
• O: Pasien mengontrol
nyeri dengan relaksasi
nafas dalam meskipun
masih mengeluhkan rasa
Nyeri
Kaloborasi pemberian obat
analgetik,jika perlu
• asam mefenamat
•

Defisit • Memberikan kesempatan

pengetah kepada pasien untuk
uan b.d bertanya
H= setiap kali melakukan
kurang
perawatan pasien selalu
terpapar bertanyamengenai
informasi perkembangan lukanya
• Mengajarkan cara
mempertahankan
permukaankulit
sehat,identifikasi
kerusakan permukaan kulit
seperti merah,panas,
eksudat kesiapdkemampu
• H= pasien mampu
 menerima mempertahankan
permukaan kulit dan mampu
mempertahankan
kelembapan kulit
• Mengajarkan perilaku
hidup bersih dan sehat
H= Pasien mampu
membangun perilaku hidup
bersih dan sehat
• Memberikan kesempatan
untuk bertanya
• H: pasien selalu bertanya
mengenai penyakitnya teru

• Memonitor karakteristik
Selasa Ganggua luka (warna, eksudat,
ukuran)
3 26/7/2 n
S=pasien mengatakan lukanya
022 integritas bau dan nyutnyut
kulit
O= luka masih tampak ada
eksudet ,berbau
Melakukan 3EM:
EM1: Mencuci
luka
• Melepaskan balutan dan
plester secara perlahan
• S : Pasien mengatakan
tidak merasa sakit saat
balutan dibuka
• O : Pasien tampak rileks
• Mencuci dengan air steril,
membersihkan dengan
sabun dengan teknik
mengusap (swabbing)
• S : Pasien mengatakan
merasa rileks
• O : Pasien tampak rileks,
luka pasien dicuci
menggunakan air steril,
sabun dengan cara usap

EM2: Mengangkat
jaringan mati (mekanikal)
• Membersihkan jaringan
nekrotik
• Pembilasan dengan teknik
irigation menggunakan
cairan antiseptik
• S : Pasien mengatakan
 nyeri saat dilakukan
pengambilan jaringan
nekrotik
• O : Pasien tampak
sesekali meringis
kesakitan, dan jaringan
nekrotik sebagian
terangkat. Di luka pasien
j

EM3: Menutup
luka dengan balutan
• Pemberian primary
dressing dan secondery
dressing sesuai dengan
kondisi luka
• S : Pasien mengatakan
merasa rileks
• O : Pemberian primary
dressing : sorbact ,foam
secondary dressing :
kassa dan microfore

• Menganjurkan
mengkonsumsi makanan
tinggi protein
• S : Pasien mengatakan
makan nasi merah, ikan
gabus, telur putih
• O : pasien selalu di
anjurkan untuk konsumsi
protein

Nyeri
• Mengidentifikasi lokasi,
akut karakteristik, durasi,
kualitas dan intensitas
nyeri
• S : Pasien mengatakan
nyut nyut pada luka
P = Jika mendapat
sentuhan
Q= Nyeri seperti
berdenyut
R= kakik sebelah
kanan
S = Skala 5
T = Saat disentuh
atauusaat
dilakukan
debridement
(hilang timbul)
• O:
 Pasien tampak
sesekali meringis
kesakitan saat
dilakukan
debridement
• Mengajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
• S : Pasien mengatakan
nyeri
• O: Pasien mengontrol
nyeri dengan relaksasi
nafas dalam meskipun
masih mengeluhkan rasa
Nyeri
Kaloborasi pemberian obat
analgetik,jika perlu
s=pasienmengkomsumsi
Asammefenamat

memberikan kesempatan
defisit
untuk bertanya
pengetah
uan
H= setiap kali melakukan
perawatan pasien selalu
menanyakan perkembangan
lukanya

mengajarkan cara
mempertahankan permukaan
kulit sehat identifikasi
kerusakkan permukaan kulit
seperti merah, panans,
eksudat

H=pasien mampu
mempertahankan kulit sehat
sepeti menjaga kelembapan
kulitnya
EVALUASI
Hari/ No.
EVALUASI TTD
Tanggal Dx
S : Pasien mengatakan merasa nyaman setelah
balutannya di ganti karena jadi bersih dan pasien
juga merasa nyaman dan suka karena balutannya
tidak terlalu besar
O : Ukuran luka 2x3, dengan underminning <2 cm
di area manapun derajat 3, tipe eksudat bloody,
jaringan nekrosis <25% dari dasar luka (20%),
Selasa 19- granulasi terang >50%,
1
07-2022 A : Masalah kerusakan integritas kulit belum
teratasi
P:
• Anjurkan pasien untuk melakukan
kunjungan perawatan luka kembali
dengan teknik EM3 selanjutnya pada hari
sabtu 23juni 2022
• Anjurkan konsumsi makanan tinggi protein
S : Pasien mengatakan nyeri terasa hilang timbul
P = Jika mendapat tekanan/sentuhan
Q= Nyeri seperti nyut
R= kaki sebelah kanan
S= Skala 5
T=Saat disentuh/(hilang timbul)
O : Pasien tampak lebih rileks dan nyaman saat
2 diberikan terapi musik dan pasien
mengaplikasikan teknik relaksasi nafas dalam
A : Masalah nyeri akut belum teratasi
P:
• Anjurkan klien menerapkan teknik
relaksasi nafas dalam ketika terasa nyeri
• Kaloborasi pemberian obat analgetik jika
perlu
3 S=pasien mengatakan masih bertanya perihal
perkembangan lukanya
pasien mengatakan bagaimana senan dm
 O=pasien selalu bertanya
A= masalah belum teratasi
P = pertahankan intervensi
 identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
 berikan kesempatan untuk bertanya
 ajarkan cara mempertahankan permukaan
kulit sehat
 ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat

Sabtu 23- 1 S : Pasien mengtakan nyeri dan bocor

07-2022 O : Ukuran luka 2x3, tidak ada underminning,
derajat 3, tipe eksudat bloody, jaringan nekrosis
<25% dari dasar luka (10%), granulasi terang
70%, epitelisasi 25-50%
A : masalah gangguan intergitas kulit belum
teratasi
P:
• Anjurkan pasien untuk melakukan
kunjungan perawatan luka kembali
dengan teknik EM3 selanjutnya
• Anjurkan konsumsi makanan tinggi protein

S : Pasien mengatakan nyeri terasa hilang timbul

P = Jika mendapat tekanan/sentuhan
Q= Nyeri seperti menekan
2 R= kakik sebalah kanan
S= Skala 5
T=Saat disentuh/ditekan saat dilakukan
debridement (hilang timbul)
O : Pasien mampu melakukan teknik relaksasi
nafas dalam
A : Masalah nyeri akut belum teratasi
P:
Anjurkan klien menerapkan teknik relaksasi
nafas dalam ketika terasa nyeri
Kaloborasi pemberian obat analgetik,jika perlu

3. S= pasien masaih bertanya perihal lukanya

O= pasien tampak selalu bertanya tentang
 perkembangan lukanya
A = masalah belum teratasi
P=lanjutkan intervensi
 Berikan kesempatatn untuk bertanya
 Ajarkan caramempertahankan permukaan
kulit sehat

S= pasien mengatakan nyeri,bau pada luka

1.
O=tampak masih adanya eksudat
Selasa
26/juli/2022 Berbau,

A = masalah belum teratasi

P= Anjurkan pasien untuk melakukan kunjungan

perawatan luka kembali dengan teknik EM3
selanjutnya
Anjurkan konsumsi makanan tinggi protein

S= pasien mengatakan nyeri pada luka

2
P = Jika mendapat sentuhan
Q= Nyeri seperti berdenyut
R= kakik sebelah kanan
S = Skala 5
T = Saat disentuh atau saat dilakukan
debridement (hilang timbul)
O= pasien tampak meringis
A= masalah belum teratasi
P= Anjurkan klien menerapkan teknik relaksasi
nafas dalam ketika terasa nyeri
Kaloborasi pemberian obat analgetik jika perlu

3., S= pasien masih bertanya masah yang dihadapinya

pasien masih bertanya mengenai perkembangan

penyakitnya

O= pasien nampak selalu bertanya

A= masalah belum teratasi

P= Lanjutkan intervensi

 Berikan kesempatan untuk bertanya

 Ajarkan cara mempertahankan permukaan
kulit sehat