PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Lailatul Fajrina

Semester/Tingkat : 4/II
Tempat Praktek : Klinik Sembuh Lukaku
Tanggal Pengkajian : 7April 2021

DATA KLIEN

A. DATA UMUM
1. Nama inisial klien : Ny.S
2. Umur : 48 Tahun
3. Alamat : Kopen Kaliabu Salaman
4. Agama : Islam
5. Tanggal masuk RS/RB : 1 Januari 2021
6. Nomor Rekam Medis :-
7. Bangsal :-

B. PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA

1. HEALTH PROMOTION
a. Kesehatan Umum:
- Keluhan Utama :
Klien mengatakan awal mula terjadinya luka karena terkena pisau
- Riwayat Penyakit Sekarang :
Klienmenderita penyakit ulkus diabetes melitus
- Alasan masuk rumah sakit:
Klien menderita penyakit ulkus diabetes melitus
- Tekanan darah : 100/80
- Nadi : 80x/menit
- Suhu : 36,4˚C
- Respirasi : 20x/menit
b. Riwayat masa lalu (penyakit, kecelakaan,dll):
Diabetes melitus turun temurun dari keluarga
 c. Riwayat pengobatan
No Nama obat/jamu Dosis Keterangan
1. Metformin Dosis awal 500 Tablet,diminum
– 850 mg, 2 – sesudah makan
3x sehari
2. Glimepirid Dosis 1 – 2 mg Tablet, diminum
sehari 1x sehari
sesudah makan
3.

d. Kemampuan mengontrol kesehatan:

- Yang dilakukan bila sakit : Klien pergi ke klinik terdekat
- Pola hidup (konsumsi/alkohol/olah raga, dll)
Klien jarang melakukan olahraga, hanya berjalan santai.
e. Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan, dll):
Saat sakit klien berobat menggunakan BPJS
f. Pengobatan sekarang:
No Nama obat Dosis Kandungan Manfaat
1. Metformin Dosis awal Metformin Mengatasi
500 – 850 HCl 500 mg diabetes tipe 2
mg, 2 – 3x
sehari
2. Glimepirid Dosis 1 – 2 Tiap tablet Mengendalikan
mg sehari mengandung kadar gula darah
glimepiride pada penderita
2 mg diabetes tipe 2
3.

2. NUTRITION
a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT:
1) BB biasanya:64 dan BB sekarang: 64
2) Tinggi Badan : 160
3) Lingkar perut : 84
4) Lingkar kepala : 35
5) Lingkar dada : 106
6) Lingkar lengan atas : 30
7) IMT : 25
b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abormal:
- Tidak terkaji
 c. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa bibir, conjungtiva
anemis/tidak:
- Rambut : bersih, warna hitam, dan halus
- Turgor kulit : lembab
- Mukosa bibir : lembab
- Conjungtiva : anemis
d. D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi makanan yang diberikan selama di rumah
sakit:
- Frekuensi makan 3 kali sehari
- Nafsu makan menurun
- Jenis makan yang diberikan nasi putih dan sayuran
e. E (Enegy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama di rumah sakit:
- Klien tidak terlalu mood untuk beraktifitas
f. F (Factor) meliputi penyebab masalah nutrisi: (kemampuan menelan, mengunyah,dll)
- Tidak ada gangguan menelan
g. Penilaian Status Gizi
IMT : 25
h. Cairan masuk
- Air putih dan susu
- Frekuensi tidak menentu
i. Cairan keluar
- BAB : 1X sehari
- BAK: tidak terkaji
j. Penilaian Status Cairan (balance cairan)
- Tidak terkaji
k. Pemeriksaan Abdomen
- Tidak terkaji

3. ELIMINATION
a. Sistem Urinary
1) Pola pembuangan urine (Frekuensi , jumlah, ketidaknyamanan)
- Frekuensi : normal
- Jumlah : tidak terkaji
- Ketidaknyamanan: kenyamanan terganggu
2) Riwayat kelainan kandung kemih
- Tidak ada kelainan kandung kemih
3) Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau)
- Jumlah : tidak terkaji
- Warna: kuning jernih
- Bau: berbau khas
 4) Distensi kandung kemih/retensi urine
Tidak ada retensi urine
b. Sistem Gastrointestinal
1) Pola eliminasi
- Frekuensi : 1x/hari
- Jumlah : tidak terkaji
- Warna : coklat
- Bau : bau khas
- Konsistensi : padat
- Kemandirian : mandiri
2) Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi
Mengalami konstipasi
c. Sistem Integument
1) Kulit (integritas kulit / hidrasi/ turgor /warna/suhu)
- Tidak ada pembengkakan pada kulit
- Tugor kulit lembab
- Kulit berwarna sawo matang
- Akral hangat

BATES-JENSEN WOUND ASSESSMENT TOOL

ITEMS PENGKAJIAN HASIL

1. UKURAN LUKA 1= P X L < 4 cm (3)PxL 16 <36 CM

2= P X L 4 < 16cm
3=PXL16<36cm
4=PXL36<80cm
5= P X L > 80cm
2. KEDALAMAN 1=stage1 Stage 1 (1)
2=stage2
3=stage3
4=stage4
5= necrosis wound
3. TEPI LUKA 1= samar, tidak jelas terlihat Batas tepi terlihat menyatu dengan dasar
2= batas tepi terlihat, luka (2)
menyatudengan dasar luka
3= jelas, tidak menyatu dgn
dasar luka
4=jelas,tidakmenyatudgn
dasar luka,tebal
5= jelas, fibrotic, parut tebal/
hyperkeratonic
4. GOA (lubang pada luka yang 1= tidak ada Tidak ada goa (1)
ada dibawah jaringan sehat) 2= goa < 2 cm di di area
manapun
3= goa 2-4 cm < 50 %pinggir
luka
4= goa 2-4 cm > 50% pinggir
luka
5=goa>4cmdiareamanapun
5.TIPE JARINGAN NEKROSIS 1 = Tidak ada Tidak ada jaringan nekrosis (1)
2=Putih atau abu-abu jaringan
mati dan atau sloug yang tidak
lengket(mudahdihilangkan)
3 = slough mudah dihilangkan
4 = Lengket, lembut dan ada
jaringan parut palsu
berwarna hitam
(blackeschar)
5 = lengket berbatas tegas,
keras dan ada black eschar
6.JUMLAH JARINGAN NEKROSIS 1 = Tidak tampak tidak tampak(1)
2 = < 25% dari dasar luka
3 = 25% hingga 50% dari dasar
luka
4 = > 50% hingga < 75% dari
dasar luka
5=75%hingga100%daridasar
luka
7. TIPEEKSUDATE 1= tidak ada Tidak ada (1)
2= bloody
3= serosanguineous
4= serous
5= purulent
 1. JUMLAH 1= Kering Moist (2)
EKSUDATE 2= moist
3=sedikit
4=sedang
5=banyak
9. WARNA KULIT 1= pink atau normal Pink atau normal(1)
SEKITAR LUKA 2= merah terang jika di tekan
3=putih atau pucat atau
hipopigmentasi
4=merah gelap / abu2
5=hitam atau hyperpigmentasi
10. JARINGAN YANG EDEMA 1=no swelling atau edema Non swelling atau edema (1)
2=non pitting edema kurang
dari < 4 mm disekitar luka
3=non pitting edema > 4 mm
disekitar luka
4=pitting edema kurang dari <
4 mm disekitar luka
5=krepitasi atau pitting edema
> 4 mm
11. Pengerasan jaringan tepi 1 = Tidak ada Tidak ada (1)
2=Pengerasan < 2 cm di
sebagian kecil sekitar luka
3=Pengerasan 2-4 cm
menyebar < 50% di tepi luka
4=Pengerasan 2-4 cm
menyebar > 50% di tepi luka
5=pengerasan>4cmdiseluruh
tepi luka
12. JARINGAN GRANULASI 1= kulit utuh atau stage 1 Terang 100% jaringan granulasi (2)
2= terang 100 % jaringan
granulasi
3= terang 50 % jaringan
granulasi
4= granulasi 25 %
5=tidakadajaringangranulasi
13. EPITELISASI 1=100 % epitelisasi 75-100% (2)
2= 75 % - 100 % epitelisasi
3= 50 % - 75% epitelisasi
4= 25 % - 50 % epitelisasi
5= < 25 % epitelisasi
SKOR TOTAL 19
PARAF DAN NAMA PETUGAS
4. ACTIVITY/REST
a. Istirahat/tidur
1) Jam tidur : 6 - 7 jam perhari
2) Insomnia : sulit tidur
3) Pertolongan untuk merangsang tidur: klien tiduran di tempat tidur
b. Aktivitas
1) Pekerjaan : Pedagang pasar
2) Kebiasaan olah raga : jarang dilakukan
3) ADL
a) Makan : 3x sehari
b) Toileting : mandiri
c) Kebersihan : mandi 2x sehari
d) Berpakaian : mandiri

4) Kekuatan otot :5 5
5 5
5) ROM : baik
6) Resiko untuk cidera : tidak ada resiko cidera
c. Cardio respons
1) Penyakit jantung : klien tidak mempunyai riwayat sakit jantung
2) Edema esktremitas : tidak ada edema ekstrimitas
3) Tekanan darah dan nadi
a) Berbaring : 100/80
b) Duduk : 100/80
4) Tekanan vena jugularis: teraba
5) Pemeriksaan jantung
a) Inspeksi : tidak terkaji
b) Palpasi : tidak terkaji
c) Perkusi :tidak terkaji
d) Auskultasi :tidak terkaji
d. Pulmonary respon
1) Penyakit sistem nafas : tidak mempunyai penyakit sistem pernafasan
2) Penggunaan O2 : tidak menggunakan alat bantu
3) Kemampuan bernafas : normal
4) Gangguan pernafasan (batuk, suara nafas, sputum, dll)
Tidak ada gangguan pernafasan
5) Pemeriksaan paru-paru
a) Inspeksi : tidaak terkaji
b) Palpasi :tidak terkaji
c) Perkusi :tidak terkaji
d) Auskultasi :tidak terkaji

5. PERCEPTION/COGNITION
a. Orientasi/kognisi
 1) Tingkat pendidikan : SMA
2) Pengetahuan tentang penyakit: klien mengetahui penyakit yang diderita
3) Orientasi (waktu, tempat, orang): klien bisa mengenal waktu, tempat dan orang

b. Sensasi/persepi
1) Riwayat penyakit jantung
2) Sakit kepala
3) Penggunaan alat bantu
4) Penginderaan
c. Communication
1) Bahasa yang digunakan
2) Kesulitan berkomunikasi
: tidak mempunyai riwayat penyakit jantung
: klien tidak merasa pusing
: tidak menggunakan alat bantu
: normal
: bahasa indonesia dan bahasa jawa
: tidak mengalami kesulitan dalam berkomunikasi

6. SELF PERCEPTION
a. Self-concept/self-esteem
1) Perasaan cemas/takut : klien mengalami cemas
2) Perasaan putus asa/kehilangan: tidak merasa putus asa
3) Keinginan untuk mencederai : tidak ada keinginan untuk mencederai
4) Adanya luka/cacat : ada luka dibagian kakinya

7. ROLE RELATIONSHIP
a. Peranan hubungan
1) Status hubungan
2) Orang terdekat
3) Perubahan konflik/peran
4) Perubahan gaya hidup
5) Interaksi dengan orang lain
: menikah
: keluarga
: saat bekerja digantikan dengan anaknya
: mengurangi karbohidrat dan gula
: berinteraksi dengan baik

8. SEXUALITY
a. Identitas seksual
1) Masalah/disfungsi seksual : tidak ada masalah
2) Periode menstruasi : normal
3) Metode KB yang digunakan : tidak menggunakan KB

9. COPING/STRESS TOLERANCE
a. Coping respon
1) Rasa sedih/takut/cemas : klien terlihat meringis saat kesakitan
2) Kemampan untuk mengatasi : bertanya kepada pelayanan kesehatan
3) Perilaku yang menampakkan cemas : klien terlihat meringis saat kesakitan

10. LIFE PRINCIPLES

a. Nilai kepercayaan
1) Kegiatan keagamaan yang diikuti
2) Kemampuan untuk berpartisipasi
3) Kegiatan kebudayaan
4) Kemampuan memecahkan masalah
: klien mengikuti pengajian
: rutin apabila tidak sedang sakit
: klien mengikuti kegiataan kebudayaan
: dibantu keluarganya
 11. SAFETY/PROTECTION
a. Alergi : tidak ada alergi
b. Penyakit autoimune : tidak ada penyakit autoimune
c. Tanda infeksi : adanya luka dibagian kaki kanan
d. Gangguan thermoregulasi : tidak mempunyai gangguan thermoregulasi
e. Gangguan/resiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi neurovaskuler
peripheral, kondisi hipertensi, pendarahan, hipoglikemia, Sindrome disuse, gaya hidup
yang tetap)
Tidak ada gangguan / resiko

12. COMFORT
a. Kenyamanan/Nyeri
1) Provokes (yang menimbulkan nyeri)
2) Quality (bagaimana kualitasnya)
3) Regio (dimana letaknya)
4) Scala (berapa skalanya)
5) Time (waktu)
b. Rasa tidak nyaman lainnya
c. Gejala yang menyertai
: luka diabetes melitus
: luka seperti ditusuk – tusuk
: kaki sebelah kanan
:3
: setiap kali dibersihkan lukanya
: nyeri dan kesemutan
: tidak ada

13. GROWTH/DEVELOPMENT
a. Pertumbuhan dan perkembangan : pertumbuhan dan perkembangan klien
baik
b. DDST (Form dilampirkan) : tidak terkaji
c. Terapi Bermain (SAB dilampirkan) : tidak terkaji

C. DATA LABORATORIUM

Tanggal & Jenis Hasil Harga

Satuan Interpretasi
Jam Pemeriksaan Pemeriksaan Normal
Tidak Tidak terkaji Tidak Tidak Tidak Tidak
terkaji terkaji terkaji terkaji terkaji
 PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

PENGELOMPOKKAN DATA

Nama Inisial Klien : Ny. S Diagnosa Medis : Ulkus DM

No Rekam Medis : Bangsal :

TANGGAL DATA
NO DAN JAM DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF
PENGKAJIAN (GEJALA) (TANDA)
1. Senin, 5 april - Klien mengatakan awal mula - Bibir lembab
2021, Pukul lukanya terkena pisau - Sering meringis
11.00 – 11.25 - Klien mengatakan nyeri pada - Kulit kemerahan pada sekitar
lukanya luka
- Klien mengatakan nafsu - Kulit lembab
makannya menurun - Observasi ttv :
- Klien mengatakan sulit tidur Nadi : 80x/menit
- Klien mengatakan sulit BAB Suhu : 36,4°C
Pernapasan : 20x/menit
Tekanan Darah : 100/80 mmhg
 PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

ANALISA DATA

No Tanggal&Jam DATA Etiologi Problem Paraf

1 Senin,5 april DO: Agen cedera Kerusakan integritas

2021 Kulit fisik kulit
Pukul 11.00 – kemerahan pada
11.25 sekitar luka
Suhu : 36,4°C
Nadi :
80x/menit
TD : 100/80
mmhg
Respirasi :
20x/menit

DS:
Klien
mengatakan
awal mula
lukanya terkena
pisau
2.
Agen cedera fisik Nyeri akut
DO:
Kulit
kemerahan pada
sekitar luka
Suhu : 36,4°C
Nadi :
80x/menit
TD : 100/80
mmhg
Respirasi :
20x/menit

DS:
Klien
mengatakan
 nyeri pada
sekitar lukanya

Prioritas Masalah:
1. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan agen cedera fisik
 PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT RENCANA KEPERAWATAN

Nama Inisial Klien : Ny.S Diagnosa Medis : Ulkus DM
No Rekam Medis : Bangsal :

Tujuan &
Tanggal Diagnosa Intervensi
No. Kriteria Hasil Rasional
& Jam Keperawatan (NIC)
(NOC)
1 Rabu, 7 Kerusakan Setelah O = observasi Untuk
april integritas dilakukan luka (lokasi, mengetahui
2021 kulit tindakan dimensi, keadaan luka
Pukul
berhubungan keperawatan kedalaman,
09.00 –
dengan agen selama 2x24 jam karakteristik,
11.00
cedera fisik masalah teratasi warna cairan,
sebagian. granulasi,
1. Kriteria hasil: jaringan
integritas nekrotik, tanda –
jaringan : kulit tanda infeksi
dan membrane local)
mukosa (1101)
Untuk
- Integritas N = melakukan
menghindari
kulit yang perawatan luka
terjadinya
baik bisa dengan steril
kontaminasi atau
dipertahankan
infeksi yang lebih
(sensasi,elasti
parah
s,temperature,
hidrasi, dan Untuk
E = ajarkan pada
pigmentasi) memberikan
keluarga tentang
- Perfusi keluarga klien
luka dan
 jaringan baik perawatan luka pengetahuan
dari 2 – 4 tentang luka dan
cara merawatnya

Untuk membantu
C=
klien dan
kolaborasikan
- Menunjukkan
keluarga dalam
dengan keluarga
terjadinya
proses
klien untuk
proses
penyembuhan
membantu proses
penyembuhan
perawatan luka
luka
 PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT IMPLEMENTASI

Nama Inisial Klien : Ny.S Diagnosa Medis : Ulkus DM

No Rekam Medis : Bangsal :

Respon
Diagnosa
No Tanggal&Jam Implementasi (Data Subyektif Dan Paraf
Keperawatan
Obyektif)
1 Rabu, 7 april Kerusakan -Mengkaji luka DS : klien mengatakan
2021 integritas kulit (lokasi, dimensi, luka masih
Pukul 09.00 – berhubungan kedalaman, mengeluarkan cairan
11.00 dengan agen karakteristik, warna
cedera fisik cairan, granulasi, DO : pasien tampak
jaringan nekrotik, pucat
tanda – tanda infeksi
local)

-Melakukan DS : pasien
perawatan luka steril mengatakan perih saat
pinggir luka ditekan

DO : luka berwarna
merah segar setelah
dilakukan perawatan

-Mengajarkan kepada DS : pasien

keluarga tentang luka mengatakan keluarga
 dan perawatan luka terkadang membantu
yang benar proses perawatan luka

DO : keluarga tampak
memperhatikan ketika
dilakukan perawatan
luka

DS : pasien
-Berkolaborasi mengatakan keluarga
dengan keluarga beberapa kali
pasien untuk membantu perawatan
membantu proses luka
perawatan luka DO : keluarga terlibat
dalam proses
perawatan luka
Jum’at, 9
2 april 2021, Kerusakan DS : pasien
Pukul 10.00 – integritas kulit -Mengkaji luka mengatakan cairan
10.30 berhubungan (lokasi, dimensi, sudah tidak keluar
dengan agen kedalaman,
cidera fisik karakteristik, warna DO : pasien tampak
cairan, granulasi, pucat
jaringan nekrotik,
tanda – tanda infeksi
local)
DS : pasien
-Melakukan mengatakan merasa
perawatan luka steril nyeri saat dilakukan
perawatan luka

DO : pada luka pasien

masih ada biofilm

DS : pasien
-Mengajarkan kepada mengatakan keluarga
keluarga tentang luka terkadang membantu
dan perawatan luka proses perawatan luka
yang benar
 DO : keluarga tampak
kooperatif

-Berkolaborasi DS : pasien
dengan keluarga mengatakan keluarga
pasien untuk beberapa kali
membantu proses membantu perawatan
perawatan luka luka

DO : keluarga terlibat
dalam proses
perawatan luka
 PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

DOKUMENTASI KHUSUS PERAWATAN LUKA :

Nama Inisial Klien : Ny.S Diagnosa Medis : Ulkus DM
No Rekam Medis : Seting Pelayanan : Klinik

Tanggal Foto Deskripsi Tindakan dan Paraf

dressing Mhs/CI
Senin Hasil yang Buka balutan luka
5 april 2021 didapatkan pada Bersihkan luka dengan
luka ulkus dm hari nacl, keringkan.
pertama luka ulkus Ambil biofilm pada
luka dengan pinset
dm berwarna merah
anatomis, agar tidak
, luka ulkus nampak
menghambat
rata tanpa goa dan pertumbuhan jaringan
tepi luka terlihat kulit baru yang akan
menyatu dengan menutup luka,
dasar luka, masih Beri nacl dan sabun
terdapat biofilm agar lebih bersih
pada luka Keringkan luka,
Berikan dressing untuk
luka ulkus
Tutup luka
menggunakan
mamipads agar luka
tetap moist, tutup
dengan pentiliner agar
bisa menyerap cairan
yang muncul pada luka.
Tahap akhir : balut
menggunakan kassa
steril dan tutup luka
dengan rapat.
 Hasil yang
Rabu diperoleh pada
7 april 2021 pemeriksaan kedua
luka ulkus mulai
berwarna merah
muda,nampak
ukuran luka lebih
kecil dari hari
pertama.
Biofilm pada luka
mulai berkurang

Jum’at Hasil yang

9 april 2021 diperoleh pada
pemeriksaan ketiga,
luka ulkus dm
nampak membaik ,
Luka berwarna
merah muda,
biofilm pada luka
berkurang.
 PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT EVALUASI

Nama Inisial Klien : Ny.S Diagnosa Medis : Ulkus DM

No Rekam Medis : Bangsal :

Evaluasi
Tanggal Dan Diagnosa
No (Subjective, Objective, Assessment/Analysis, Paraf
Jam Keperawatan
Plan)
1 Rabu, 7 april Kerusakan S : klien mengatakan luka masih terasa nyeri
2021 integritas kulit O : luka sedikit mengeluarkan cairan
Pukul 10.00 berhubungan A : masalah belum teratasi
– 10.35 dengan agen P : lanjutkan intervensi
cidera fisik - Memberikan perawatan luka
- Kolaborasi pemberian hydrogel

2 Jum’at, 9 Kerusakan S : klien mengatakan luka masih terasa nyeri

april 2021 integritas kulit O : luka nampak merah
Pukul berhubungan A : masalah belum teratasi
09.45 – dengan agen P : lanjtkan intervensi
10.25 cidera fisik - Memberikan perawatan luka
- Kolaborasi pemberian hydrogel

.
 PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT IMPLEMENTASI

Nama Inisial Klien : Ny.S Diagnosa Medis : Ulkus DM

No Rekam Medis : Bangsal :

Respon
Diagnosa
No Tanggal&Jam Implementasi (Data Subyektif Dan Paraf
Keperawatan
Obyektif)
1 Senin, 12 Kerusakan -Mengkaji luka DS : klien mengatakan
april 2021 integritas kulit (lokasi, dimensi, luka sudah tidak
Pukul 09.00 – berhubungan kedalaman, mengeluarkan cairan
11.00 dengan agen karakteristik, warna
cedera fisik cairan, granulasi, DO : pasien tampak
jaringan nekrotik, lebih segar
tanda – tanda infeksi
local)

-Melakukan DS : pasien
perawatan luka steril mengatakan perih saat
pinggir luka ditekan

DO : luka berwarna
merah segar setelah
dilakukan perawatan

-Mengajarkan kepada DS : pasien

keluarga tentang luka mengatakan keluarga
dan perawatan luka terkadang membantu
yang benar proses perawatan luka

DO : keluarga tampak
memperhatikan ketika
dilakukan perawatan
luka
 -Berkolaborasi DS : pasien
dengan keluarga mengatakan keluarga
pasien untuk beberapa kali
membantu proses membantu perawatan
perawatan luka luka
DO : keluarga terlibat
dalam proses
perawatan luka

2 Jum’at, 16 Kerusakan -Mengkaji luka DS : pasien

april 2021, integritas kulit (lokasi, dimensi, mengatakan cairan
Pukul 10.00 – berhubungan kedalaman, sudah tidak keluar
10.30 dengan agen karakteristik, warna
cidera fisik cairan, granulasi, DO : pasien tampak
jaringan nekrotik, segar
tanda – tanda infeksi
local)

-Melakukan DS : pasien
perawatan luka steril mengatakan merasa
sedikit nyeri saat
dilakukan perawatan
luka

DO : pada luka pasien

tidak ada

-Mengajarkan kepada DS : pasien

keluarga tentang luka mengatakan keluarga
dan perawatan luka terkadang membantu
yang benar proses perawatan luka

DO : keluarga tampak
kooperatif
-Berkolaborasi DS : pasien
dengan keluarga mengatakan keluarga
pasien untuk beberapa kali
membantu proses membantu perawatan
perawatan luka luka

DO : keluarga terlibat
dalam proses
perawatan luka
 PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

DOKUMENTASI KHUSUS PERAWATAN LUKA :

Nama Inisial Klien : Ny.S Diagnosa Medis : Ulkus DM
No Rekam Medis : Seting Pelayanan : Klinik

Tanggal Foto Deskripsi Tindakan dan Paraf

dressing Mhs/CI
Senin Hasil yang Buka balutan
12 april didapatkan luka
2021 pada luka Bersihkan luka
ulkus dm dengan nacl,
kemudian cuci
setelah satu
luka dengan
minggu
sabun bayi ,
dilakukan keringkan.
perawatan luka Ambil biofilm
ulkus dm pada luka dengan
berwarna pinset anatomis,
merah , luka agar tidak
ulkus nampak menghambat
rata tanpa goa pertumbuhan
dan tepi luka jaringan kulit
terlihat baru yang akan
menutup luka,
menyatu
Beri nacl dan
dengan dasar
sabun agar lebih
luka, masih bersih
terdapat sedikit Keringkan luka,
biofilm pada Berikan dressing
luka untuk luka ulkus
Tutup luka
menggunakan
mamipads agar
luka tetap moist,
tutup dengan
pentiliner agar
bisa menyerap
 cairan yang
muncul pada
luka.
Tahap akhir :
balut
menggunakan
kassa steril dan
tutup luka
dengan rapat.

Jumat, 16 Hasil yang

April diperoleh pada
2021 pemeriksaan
selanjutnya,
luka ulkus dm
nampak
membaik ,
Luka berwarna
merah muda,
biofilm sudah
tidak tampak
 PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT EVALUASI

Nama Inisial Klien : Ny.S Diagnosa Medis : Ulkus DM

No Rekam Medis : Bangsal :

Evaluasi
Tanggal Dan Diagnosa
No (Subjective, Objective, Assessment/Analysis, Paraf
Jam Keperawatan
Plan)
1 Rabu, 12 Kerusakan S : klien mengatakan luka masih terasa nyeri
april 2021 integritas kulit O : luka sudah tidak mengeluarkan cairan
Pukul 10.00 berhubungan A : masalah belum teratasi
– 10.35 dengan agen P : lanjutkan intervensi
cidera fisik - Memberikan perawatan luka
- Kolaborasi pemberian hydrogel

2 Jum’at, 16 Kerusakan S : klien mengatakan luka masih terasa nyeri

april 2021 integritas kulit O : luka nampak merah, tidak ada cairan
Pukul berhubungan A : masalah belum teratasi
09.45 – dengan agen P : lanjtkan intervensi
10.25 cidera fisik - Memberikan perawatan luka
- Kolaborasi pemberian hydrogel