FORMAT PENGKAJIAN PADA ANAK

I. PENGKAJIAN
a. Tanggal pengkajian : 26 Desember 2022
b. Tanggal masuk : 17 Desember 2022
c. Identitas Pasien
1) Nama : An. MR
2) Alamat : Blang Pidie
3) Tanggal lahir /Usia : 04 November 2008 (14 tahun)
4) Jenis Kelamin : laki-laki
5) Agama : Islam
6) Diagnosa Medis : SOL (Space Occupying Lesion)
7) Penanggung Jawab : orang tua
8) Nama Orangtua :
 Ayah : Tn.A
 Ibu : Ny.R
9) Pekerjaan Orangtua : wiraswasta
d. Keluhan Utama : Pasien datang rujukan dari RS Abdiya
dengan penurunan kesadaran cc dd: gangguan metabolik elektrolik
dd SOL. Keluhan utama muntah 3 hari SMRS, frekuensi 5x/hari berisi
makanan yanag dimakan.
1) Serangan
Awalnya An.MR muntah dengan frekuensi 5x/hari
2) Karakteristik
Kepala terasa nyerii dan kaki sulit digerakkan
3) Kondisi yang berhubungan dengan serangan
Keluarga mengatakan An.MR mengalami muntah sebelum di
bawa ke RS .Riwayat Masa Lalu
1) Kehamilan : Ke 3
2) Persalinan : Normal
3) Kelahiran
 BBL/PBL : 3,2 kg/ 52cm
 Kondisi kesehatan: Baik
4) Alergi : Tidak ada

5) Pertumbuhan dan Perkembangan

MotorikKasar MotorikHalus Bicara Sosial
 Tidak bisa berjalan Normal,bisa Berbicara pada umur  Semenjak
karena lemas dilakukan walaupun 10 bulan sakit tidak
tidak bertenaga bermain lagi

6) Imunisasi : tidak pernah imunisasi

A.Dasar B.Ulangan
BCG : - x Pada umur : Pada Umur :-
DPT : - x Pada umur : Pada Umur :-
Polio : - x Pada umur : Pada Umur :-
Campak : - x Pada Umur :

e. Pemeriksaan Fisik
1) Kepala dan leher
Hal yang dikaji Keterangan

Bentuk Simetris, benjolan tidak ada, lesi tidak ada

Rambut Terdapat rambut, bewarna hitam dan bersih

Mata Konjungtiva anemis, sklera ikterik (-/-), pupil

isokor (+/+)

Telinga Simetris tidak terdapat pembengkakan ditelinga

Hidung Simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung

Mulut mukosa bibir kering

Leher Tidak ada pembengkakan, tyroid dan

pembengkakan JVP

2) Jantung
Inspeksi Tidak ada benjolan, simetris

Palpasi Pulsasi ICS 5 teraba

Perkusi Tidak ada pembesaran jantung/pekak atau

datar

Auskultasi Terdengar bunyi lup-dup (BJ I >BJ II)

3) Paru-paru
Inspeksi Tidak ada benjolan

Palpasi

Perkusi Resonan

Auskultasi Vesikuler (+/+)

4) Abdomen
Inspeksi Bentuk perut datar, mengikuti gerak saat
bernafas, tidak terdapat bekas luka operasi

Palpasi Tidak teraba massa dan tidak ada distensi

abdomen

Perkusi Timpani pada regio abdomen

Auskultasi Bising usus normal 5-30x/I dengan hasil

pemeriksaan 15x/menit

5) Sistem integumen
Tanggal Warna Turgor Mukos Capilarry Kelainan
kulit a bibir refill

13-09- Sawo Turgor Kering < 2 detik Tidak

2022 matang kembali ada
dan segar
pucat

6) Reflek bayi
Refleks Keterangan

Sucking Dapat menghisap dengan baik

Rooting Dapat merangsang ketika mulut

bayi di sentuh

Graping Genggaman pada bayi baik ketika

jari ditaruh di telapak tangan bayi

Babinski Reflek telapak kaki ketika kaki dari

 tumit ke sisi luar telapak kaki

Tonic neck Posisi menengadah bayi baik,dan

menghilang pada usia 5-7 bulan

Morro Reflek terkejut pada bayi baik

f. Eliminasi
Pasien memakai kateter,
Dengan output 480 cc
g. Nutrisi dan cairan
1) Antropometri
 BB : 44,5 kg
 TB : 173 cm
2) Z-score
 BB/U : median
 TB/U : >-250
 BB/TB : median
3) Diet : makanan biasa, tinggi proten dan rendah garam
3x1
4) Cairan : tidak ada ( pasien hanyan memakai triway)
h. Genogram
 i. Hasil laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Tanggal Tanggal
Darah rutin : 25-12-2022 25-12-2022
Hemoglobin 11,0* g/dl 12,0-14,5
Hematokrit 33* % 36-47
Trombosit 645* 10 /mm³ 4,5-10,5
MCV 72* fl 80-100
MCH 24* pg 27-31
Eritrosit 2,3* 106/mm3 N:4,2-54

PDW 25-12-2022 LED 130* % <20

Hitungan jenis Eosinofil 11* % 0,6
Limfofit 47 % 20-40

Kimia klinik 25-12-2022 Albumin 1,64* Mg/dl 3,5-5,2

Lemak Darah 25-12-2022 Kolestrol total Mg/dl <200

610*
Kolestrol HDL 18 Mg/dl >65
Kolestrol LDL 446 Mg/dl <100

j. Terapi
Nama obat Cara pemberian Dosis

Manitol 20% + Nacl Drip 2 jam 110 cc/8jam

0,9% 110 cc

Paracetamol IV 50mg/8 jam

 Cefriaxon Iv 1 gr/12jam

Spironolaction Oral 12,5/8jam

Omeprazole IV 40 mg//12 jam

Ambroxol Oral 3cc/8 jam

Ondan cefron Iv 4 mg/8jam

ANALISA DATA
N DATA MASALA
O H
1 DS: Nyeri Akut
Keluarga Pasien mengatakan anaknya mengalami nyeri berat D.0077
dibagian kepala

DO:
Pasien terlihat meringis
k/u   : lemah
TTV : TD : 130/85 mmHg
HR : 100x/i
RR : 21x/i
T     : 36.7ºc
P: nyeri karena penyakit
Q: pasien mengatakan nyerinya perih seperti tertusuk
R: nyeri pada lokasi kepala
S: skala nyeri 8  (NRS)
T: Nyeri hilang timbul
2 Intoleransi
DS : Aktivitas
 Ny.R ibu An.Mr D.0056
mengatakan anaknya tidak bisa berjalan karena lemas
 Ny.R mengatakan An.Mr
hanya berbaring ditempat tidur
 Ny.R mengatakan An.Mr tidak bisa beraktivitas secara
mandiri

DO :
 Pasien hanya berbaring
 Makan, minum, BAB, BAK dibantu oleh keluarga
 Hb 11,0 g/dl (N:12-14,5)
 Pasien tampak lesu
 Eritrosit 2,3 106/mm3 (N:4,2-5,4)
o Hematokrit 33% (N:37-47)
o Pasien lemas
o Turgor kulit pucat

3 DS :
 Ny. N mengatakan dia tidak tau apa itu penyakit sindrom Defisit
nefrotik pengetahua
 Ny. N Mengatakan kondisi anaknya sudah 13 hari seperti ini n
D.0011
semenjak sebelum masuk RS

DO :
 Ny. N nampak bingung
 Ny. Nnampak menanyakan tentang penyakit anaknya
 -Ny. N nampak cemas
 INTERVENSI
No Tujuan Dan Intervensi
Dx Kriteria Hasil
1 Setelah Observasi
dilakukan
 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
tindakan
keperawatan dan intensitas nyeri
selama 24 jam Identifikasi skala nyeri
diharapkan  Identifikasi respon nyeri non verbal
tingkat nyeri Identifikasi faktor yang memperberat dan
menurun
memperingan nyeri
dengan kriteria
Hasil : Terapeutik
1. Tekanan
systole  Berikan teknik non farmakologi untuk mengurangi
dan diastole rasa nyeri
dalam  Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
rentang  Fasilitasi istirahat dan tidur
normal
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
2. Keluhan
nyeri pemilihan strategi meredakan nyeri
menurun Edukasi
3. Meringis
berkurang  Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
4. Rasa gelisah Jelaskan strategi merdekan nyeri
menurun  Ajarkan teknik non farmakologi  untuk mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat

2 Setelah O:
dilakukan  Monitor kemampuan diri secara mandiri
tindakan keper  Monitor kebutuhan pasien terkait dengan  alat-
awatan,diharap alat kebersihan
kan pasienma T:
mpu melakuka  Berikan lingkungan yang terapeutik
n aktivitas  Berikan peralatan kebersihan pribadi
dengan  Berikan bantuan pasien sampai pasien mampu
mandiri,denga melakukan perawatan dirimandiri
n kriteria hasil  Dorong pasien untukmelakukan aktivitas
: normal sehari-hari
 .Pasien ruti E:
 n melakuka Anjurkan ambulasi dini
n aktivitas
 Aktivitas fi
sik tidakter
ganggu
 Konsentrasi 
pasien
tidak tergan
ggu
 Tidak terga
nggupemuli
han energis
etelah aktiv
itas
 Hemoglobi
n normal
 Hematokrit 
normal

3. Setelah Edukasi mobilisi

dilakukan Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
tindakan informasi
keperawatan Monitor pasien/keluarga dalam melakukan mobilisasi
3x24 jam di
harapkan Persiapkan alat seperti bantal
 Setelah Jadwalkan waktu
dilakukan Jelaskan prosedur,tujuan dan indikasi
tindakan Demontrasikan mobilisasi ditempat tidur
keperawatan
(mis.mekanika tubuh,posisi pasien digeser, kearah
3x24 jam di
harapkan berlawanan dari arah yang akan di miringkan,tehnik-
 Keluarga tehnik memiringkan, penempatan posisi banta sebagai
dapat penyangga )
melakukan Demontrasikan ROM
mika miki
pada pasien
  Resiko
iritasi kulit
berkurang
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
N Hari/ Implementasi Evaluasi TTT
o Tgl/ D
D Pukul
x
1 Selasa 1. melakukan S:
27-12- pengkajian nyeri Keluarga pasien mengatakan pasien masih
2022 merasakan nyeri dikepala
secara
10.00 O:
komperhensif k/u : baik
termasuk lokasi, TTV :
karakteristik, TD : 140/84 mmHg
durasi, HR : 98x/menit
RR : 21x/menit
frekuensi,
T  : 36,5derajat
kualitas dan Skala nyeri : 6 (NRS)
factor fresipitasi
2. mengobservasi P: nyeri karena penyakit
reaksi nonverbal Q: pasien mengatakan nyerinya perih seperti tertusuk
R: nyeri pada lokasi kepala
dari S: skala nyeri 6  (NRS)
ketidaknyamana T: Nyeri hilang timbul
n
3. menggunakan A : nyeri Akut
teknik
P: Intervensi dilajutkan
komunikasi Relaksasi nafas dalam
teurapeutik unt
uk mengetahui
pengalaman
nyeri pasien
4. mengkaji kultur
yang
mempengeruhi
respon nyeri
5. mengevaluasi
pengalaman
nyeri
masa lampau
6. mengevaluasi
bersama pasien
dan tim
kesehatan lain
 tentang
ketidakefektikan
control nyeri
masa lampau
7. membantu
pasien dan
keluarga untuk
mencari dan
menemukan
dukungan
8. mengkontrol
lingkungan yang
dapat
mempengaruhi
nyeri seperti
suhu ruangan,
pencahayaan,
dan kebisingan.
9. Mengrelaksasi n
afas dalam
10. Mengatur posisi 
semi fowler

2. Selasa 1. Memonitor S:
27-12- kemampuan  Ny.R ibu An.Mr mengatakan anaknya masih
2022 diri secara mandi tidak bisa berjalan karena lemas
10.10  Ny.R mengatakan An.Mr
ri
2. Memonitor kebutu hanya berbaring ditempat tidur dan sudah
han pasien terkait  mulai bisa duduk walaupun hanya seentar
dengan alat-alat
O:
kebersihan
 Pasien hanya berbaring
3. Memberikan lingk
 Makan, minum, BAB, BAK dibantu oleh
ungan yangterape
keluarga
utik
 Hb 11,4  g/dl (N:12-14,5)
4. Memberikan peralat
an kebersihanpriba  Pasien tampak lesu
di  Eritrosit 3,3 106/mm3 (N:4,2-5,4)
5. Memberikan o Hematokrit 34% (N:37-47)
bantuan pasien
 sampai o Pasien masih terlihat lemas
pasien mampu mel o Turgor kulit mulai membaik
akukan perawatand
A: Intoleransi Aktivitas
iri mandiri
6. Mendorong pasien  P: interversi dilanjutkan
untuk melakukana Ambulasi dini
ktivitas normal
sehari-hari
7. Menganjurkan
ambulasi dini

3. Selasa 1. Mengidentifikasi S:
27-12- kesiapan dan - Pasien mengatakan mengetahui penyebab bahaya
2022 kemampuan kehamilan
10.20 menerima - Pasien mampu menyebutkan kembali apa yang
informasi dijelaskan
2. Menyediakan
materi dan media O:
pemberian KIE Ku: Baik
kesehatan - Pasien tampak mengerti yang dijelaskan
3. pemberian KIE - . Pasien tampak mampu menjawab pertanyaan
kesehatan sesuai yang diberi
kesepakatan
4. Memberikan A: defisit pengetahuan
kesempatan untuk
bertanya P: Intervensi dihentikan
5. Menggunakan
variasi mode
pembelajaran
6. Menggunakan
pendekatan
promosi
kesehatan dengan
memperhatikan
pengaruh dan
hambatan dari
lingkungan, sosial
serta budaya.
7. Menjelaskan
penanganan
 masalah
kesehatan
8. Menginformasika
n sumber yang
tepat yang
tersedia di
masyarakat
9. Menganjurkan
menggunakan
fasilitas kesehatan
10. Menganjurkan
menentukan
perilaku spesifik
yang akan diubah
(mis. keinginan
mengunjungi
fasilitas
kesehatan)

No Hari/ Implementasi Evaluasi TTT

Dx Tgl/ D
 Pukul
1 Rabu 11. melakukan S:
28-12- pengkajian nyeri Keluarga pasien mengatakan pasien masih
2022 merasakan nyeri dikepala sesekali tapi sudah tidak
secara
15.00 sering
komperhensif O:
termasuk lokasi, k/u : baik
karakteristik, TTV :
durasi, TD : 114/75 mmHg
HR : 88x/menit
frekuensi,
RR : 19x/menit
kualitas dan T  : 36,6 ‘C
factor fresipitasi Skala nyeri : 5 (NRS)
12. mengobservasi
reaksi nonverbal P: nyeri karena penyakit
Q: pasien mengatakan nyerinya perih seperti tertusuk
dari R: nyeri pada lokasi kepala
ketidaknyamana S: skala nyeri 5  (NRS)
n T: Nyeri hilang timbul
13. menggunakan
A : nyeri Akut
teknik
komunikasi P: Intervensi dilajutkan
teurapeutik unt Relaksasi nafas dalam
uk mengetahui
pengalaman
nyeri pasien
14. mengkaji kultur
yang
mempengeruhi
respon nyeri
15. mengevaluasi
pengalaman
nyeri
masa lampau
16. mengevaluasi
bersama pasien
dan tim
kesehatan lain
tentang
ketidakefektikan
control nyeri
 masa lampau
17. membantu
pasien dan
keluarga untuk
mencari dan
menemukan
dukungan
18. mengkontrol
lingkungan yang
dapat
mempengaruhi
nyeri seperti
suhu ruangan,
pencahayaan,
dan kebisingan.
19. Mengrelaksasi n
afas dalam
20. Mengatur posisi 
semi fowler

2. Rabu 8. Memonitor  Ny.R ibu An.Mr mengatakan adl masih dibntu oleh

28/12/20 kemampuan keluarga
22 diri secara m  Ibu pasien mengatakan anaknya sudah mulai
15.20
andiri sering duduk
9. Memonitor ke
butuhan pasie O:
n terkait denga  BAB, BAK masih dibantu oleh keluarga
n alat-alat  Hb 11,4  g/dl (N:12-14,5)
kebersihan  Pasien tampak lesu
10. Memberikan li  Eritrosit 3,3 106/mm3 (N:4,2-5,4)
ngkungan yan o Hematokrit 34% (N:37-47)
gterapeutik o Pasien masih terlihat lemas
11. Memberikan pe o Turgor kulit  membaik
ralatan kebersih
anpribadi A: Intoleransi Aktivitas
12. Memberikan
bantuan pasien P: interversi dilanjutkan
sampai Ambulasi dini
pasien mampu 
 melakukan pera
watandiri mand
iri
13. Mendorong pa
sien untuk mel
akukanaktivita
s normal
sehari-hari

Menganjurkan
ambulasi din
N Hari/ Implementasi Evaluasi TTT
o Tgl/ D
D Pukul
x
1 Kamis 1. melakukan S:
29-12- pengkajian Keluarga pasien mengatakan pasien masih
2022 merasakan nyeri dikepala sesekali
nyeri secara
15.20 O:
komperhensif  k/u : baik
termasuk  TTV :
lokasi,  TD : 120/80 mmHg
karakteristik,  HR : 70x//menit
durasi,  RR : 20x/menit
frekuensi,  T  : 36,5derajat
 Skala nyeri : 4 (NRS)
kualitas dan
factor P: nyeri karena penyakit
fresipitasi Q: pasien mengatakan nyerinya perih seperti tertusuk
2. mengobservasi R: nyeri pada lokasi kepala
reaksi S: skala nyeri 4 (NRS)
T: Nyeri hilang timbul
nonverbal dari
ketidaknyama A : nyeri Akut
nan
3. menggunakan P: Intervensi dihentikan
(Pasien pulang)
teknik
komunikasi
teurapeutik un
tuk
mengetahui
pengalaman
nyeri pasien
4. mengkaji
kultur yang
mempengeruh
i respon nyeri
5. mengevaluasi
pengalaman
nyeri
masa lampau
6. mengevaluasi
bersama
 pasien dan tim
kesehatan lain
tentang
ketidakefektik
an control
nyeri masa
lampau
7. membantu
pasien dan
keluarga untuk
mencari dan
menemukan
dukungan
8. mengkontrol
lingkungan
yang dapat
mempengaruh
i nyeri seperti
suhu ruangan,
pencahayaan,
dan
kebisingan.
9. Mengrelaksasi 
nafas dalam
10. Mengatur posi
si semi fowler

2. Kamis 1. Memonitor  Ny.R mengatakan An.Mr  sudah mulai

29/12/20 kemampuan membaik dari sebelumnya
22 diri secara ma
15.30 ndiri O:
2. Memonitor ke  Pasien tampak duduk diatas bed
butuhan pasie  Hb 11,4  g/dl (N:12-14,5)
n terkait denga  Pasien tampak lesu
n alat-alat  Eritrosit 3,3 106/mm3 (N:4,2-5,4)
kebersihan o Hematokrit 34% (N:37-47)
3. Memberikan li o Pasien sudah tidak terlalu terlihat lemas
ngkungan yan
 gterapeutik A: Intoleransi Aktivitas
4. Memberikan pe P: interversi dihentikan (pasien pulang)
ralatan kebersih
anpribadi
5. Memberikan
bantuan pasien
sampai
pasien mampu 
melakukan pera
watandiri mand
iri
6. Mendorong pa
sien untuk mel
akukanaktivita
s normal
sehari-hari
7. Menganjurkan
ambulasi din