FORMAT PENGKAJIAN PADA ANAK

I. PENGKAJIAN
a. Tanggal pengkajian : 27 Desember 2022
b. Tanggal masuk :19 Desember 2022
c. Identitas Pasien
1) Nama : by. S
2) Alamat : Montasik, Aceh Besar
3) Tanggal lahir /Usia : 18 Desember 2022
4) Jenis Kelamin : Perempuan
5) Agama : Islam
6) Diagnosa Medis : Respiratory disstress syndrome
7) Penanggung Jawab: Tn. F
8) Nama Orangtua
 Ayah : Tn. F
 Ibu : Ny. N
9) Pekerjaan Orangtua : Wiraswasta
d. Keluhan Utama :Bayi dibawa oleh keluarga, dengan sesak nafas dialami
sejak 10 jam yang lalu pasien tampak rewel, dan menangis terus menerus, pasien
tampak biru dari sebelumnya menghisap lemah
e. Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Serangan : sesak nafas
2) Karakteristik : Bayi sulit bernafas
f. Kondisi yang berhubungan dengan serangan :lemas,gerakan lemah,badan
kemerahan ekstremitas kebiruan.
g. Riwayat Masa Lalu
1) Kehamilan : G2P2A0
2) Persalinan : Sectio Caesarea (SC)
3) Kelahiran
 BBL/PBL : 2800 /45cm
 Kondisi Kesehatan : sakit
 4) Alergi : Tidak ada
5) Pertumbuhan dan Perkembangan
Motorik Kasar Motorik Halus Bicara Sosial
Bayi mampu
menggerakkan
tangannya secara
perlahan

6) Imunisasi : bayi belum mendapatkan imunisasi

A. Dasar B. Ulangan
BCG : x Pada umur : Pada Umur :
DPT : x Pada umur : Pada Umur :
Polio : x Pada umur : Pada Umur :
Campak : x Pada Umur :

h. Pemeriksaan Fisik
1) Kepala dan leher
Hal yang dikaji Keterangan
Bentuk Bentuk kepala simetris
Rambut Rambut berwarna hitam
Mata bersih, sklera putih jernih, refleks pupil ada
Telinga tidak terdapat kotoran
Hidung Lubang hidung paten
Mulut Mukosa bibir lembab
Leher Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening

2) Jantung
Inspeksi Saat dilihat kedua dada simetris
Palpasi akral hangat
Perkusi Saat diketuk redup
Auskultasi Tidak ada bunyi jantung tambahan
3) Paru-paru
Inspeksi Pola nafas terlihat lambat dan cepat

Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan

Perkusi Redup pada kedua paru
Auskultasi ada suara nafas tambahan (rhonki) dikedua paru

4) Abdomen
Inspeksi Bentuk perut kembung
Palpasi Saat ditekan terdapat massa diperut
Perkusi Saat diketuk redup
Auskultasi Peristaltik usus 4x/menit

5) Sistem integumen
Tanggal Warna kulit Turgor Mukosa bibir Capilarry Kelainan
refill

15/ 02 / 22 Pucat Sedikit Lembab ¿ 3 detik Polidaktili

kemerahan Lambat

6) Reflek bayi
Refleks Keterangan
Sucking Refleks menghisap ada
Rooting BAIK
Graping BAIK
Babinski BAIK
Tonic neck BAIK
Morro BAIK
h. Eliminasi :
Produksi urine ada melalui diapers
i. Nutrisi dan cairan
1) Antropometri
 BB : 2800 g
 TB : 45 cm
2) Z-score
 BB/U :-
 TB/U :-
 BB/TB :-
3) Diet : Diet ASI 30 ml/ 3 jam
4) Cairan : N5+KCL+Ca 10cc/jam

j. Genogram
k. Hasil laboratorium
Pemeriksaan Hasil Tanggal Satuan Nilai normal
Hemoglobin 14,0 14/2/22 g/dl 9,0 – 14,0
Hematokrit 36 14/2/22 % 53 – 63
Eritrosit 3,8 14/2/22 6
10 / mm
3
4,4 – 5,8
Leukosit 12,89 14/2/22 103/ mm3 5,0 – 19,5
Trombosit 83.00 14/2/22 3
10 / mm
3
150 - 450

l. Terapi
Nama obat Cara pemberian Dosis
Aminosteril 10% Drip 10cc/jam
Meropenem IV 40mg/12 jm
Amikasin IV 30mg/36 jam
Metrodinazole IV 15 mg/12jam
Omeprazole IV 1,5 mg/12 jam
Teofilin PO 9mg/8jam
II. ANALISA DATA
NO DATA MASALAH
1 Ds :
bayi ny. A Sesak nafas
BERSIHAN JALAN
Do : K/U Lemah NAFAS TIDAK EFEKTIF
Kesadaran CM
Menangis lemah
Secret ada di hidung dan mulut
Ada bunyi nafas tambahan (rhonki)
dikedua paru
Tampak terpasang CPAP
FiO2 30%, Peep 7, Flow 11
N :140 x/m
P : 52 x/m
S : 36,8 ℃
SPO2 : 88 – 92%
2 Ds :
bayi ny.A Frekuensi nafas tidak teratur
Do : K/U Lemah
Kesadaran CM POLA NAFAS
Menangis lemah TIDAK EFEKTIF
Tampak terpasang CPAP
FiO2 30%, Peep 7, Flow 11
Pola nafas kadang cepat kadang lambat
Penggunaan otot bantu nafas abdomen
Perut tampak kembung
N :140 x/m
P : 52 x/m
S : 36,8 ℃
SPO2 : 92 – 93%
 3 Ds: -
Do:K/U:lemah
- LILA:12cm Nutrisi kurang dari
- BB dulu:2800gr kebutuhan tubuh
- BB sekarang 2700 gr
- TB:44cm
- S :36,8c
- HR:140x/m
- RR:45x/m
- SPO2: 92-93
- Tugor kulit kering
- Saat diberikan susu dan asi
sesekali pasien muntah
sebanyak 3 cc
- Terpasang ogt
- Diet ASI 20cc/ Lacatogen
BBLR 30cc/3 jam
- Tampak perut kembung

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
2. Pola nafas tidak efektif
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

IV. RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi

1 Bersihan Tujuan : setelah dilakukan
jalan nafas tindakan keperawatan 3x24 jam
tidak efektif diharapkan oksigenasi normal.
Kriteria hasil :
- Rhonki berkurang
- Sekret berkurang
- Sianosis menurun
- Monitor TTV
- Monitor bunyi nafas tambahan
- Monitor sekret
- Monitor mode CPAP
- Pertahankan kepatenan jalan nafas
- Lakukan suction secara berkala
- Kolaborasi pemberian oksigen
melalui CPAP
2 Pola nafas Tujuan : setelah dilakukan
tidak efektif tindakan keperawatan 3x24 jam
diharapkan pola nafas
membaik.
Kriteria hasil :
- Dispnea menurun
- Frekuensi nafas membaik
- Kedalaman nafas membaik
3 nutrisi kurang Tujuan:setelah dilakukan
dari kebutuhan tindakan keperawan 3x24 jam
tubuh masalah ketidak seimbangan
nutrisi dapat teratasi dengan
keriteria hasil:
-tidak ada penuran berat badan
-bayi tidak muntah lagi
- Monitor TTV
- Monitor pola nafas
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor frekuensi nafas
- Monitor kecepatan aliran oksigen
- Monitor posisi alat terapi oksigen
- Monitor integritas mukosa hidung
akibat pemasangan oksigen
- Berikan posisi semi fowler
- Bersihkan secret pada mulut,
hidung
- Monitor berat badan .
- Monitor ttv
- Monitor tugor kulit
- Identifikasi status nutrisi
- Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrient yang
dibutuhkan,jika perlu
- Monitor adanya penurunan
berat badan
V. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
No Hari/ Implementasi Evaluasi TTD
Dx tgl/
pukul
1 Rabu /28 - Memonitor TTV S:
Desember - Memonitor bunyi nafas
2022/ tambahan O: K/U Lemah
- Memonitor sekret Kesadaran Cm
11.00 N :145 x/m
- Memonitor mode CPAP
P : 48 x/m
- Mempertahankan kepatenan S : 37,9 ℃
jalan nafas SPO2 : 90 – 94%
- Melakukan suction secara Terpasang CPAP
berkala FiO2 30%, Peep 7 Flow 11
- berkolaborasi pemberian Secret ada
oksigen melalui CPAP Rhonki dikedua paru
Bayi tampak menangis lemah
Pergerakan lemah

A: Bersihan jalan nafas

tidak efektif
P: Intervensi dilanjutkan
2 Rabu /28 - Memonitor TTV S:
Desember - Memonitor pola nafas
2022/ - Memonitor saturasi oksigen O: K/U Lemah
- Memonitor frekuensi nafas Kesadaran CM
11.20 N :145 x/m
- Memonitor kecepatan aliran
P : 48 x/m
oksigen S : 37,9 ℃
- Memonitor posisi alat terapi SPO2 : 90 – 94%
oksigen Terpasang CPAP
- Memonitor integritas mukosa FiO2 30%, Peep 7 Flow 11
hidung akibat pemasangan memposisikan kembali alat
oksigen terapi oksigen di hidung jika lepas
- Membersihkan secret pada Telah membersihkan mulut dan
mulut, hidung hidung bayi saat ada sekret
Bayi tampak menangis lemah

A: Pola nafas tidak efektif

P: Intervensi dilanjutkan
3 Rabu /28 -Monitor ttv S: tidak ada keluhan
Desember -Monitor berat badan
2022/ -monitor tugor kulit O: K/U lemah
-identifikasi status nutrisi - Kesadaran Cm
11.30 -monitor adanya penurunan berat - N :145X/m
badan - P :48x/m
- S :37,9c
-mengkolaborasi dengan ahli gizi
- BB dulu:1810gr
untuk menentukan jumlah kalori
- BB sekarang:1810gr
dan jenis nutrient yang - SPO2:90-94%
dibutuhkan,juka perlu - Terpasang ogt
- Diet ASI 25cc/ Lacatogen
BBLR 30cc/3 jam

A: nutrisi kurang dari kebutuhan

tubuh

P: Intervensi dilanjutkan
No Hari/tgl/ Implementasi Evaluasi TTD
pukul
Dx
1 Kamis /29 - Memonitor TTV S: tidak ada keluhan
Desember - Memonitor bunyi nafas
2022/ tambahan O: K/U Lemah
- Memonitor sekret Kesadaran Cm
12.00 N :140 x/m
- Memonitor mode CPAP
P : 49 x/m
- Mempertahankan kepatenan S : 36,5 ℃
jalan nafas SPO2 : 94%
- Melakukan suction secara Terpasang CPAP
berkala FiO2 25%, Peep 6 Flow 11
- berkolaborasi pemberian FiO2 dan Peep sudah berkurang
oksigen melalui CPAP Secret ada
Rhonki dikedua paru
Bayi tampak menangis lemah
Suction telah dilakukan secara
berkala

A: Bersihan jalan nafas tidak efektif

teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan

-Pantau KU/TTV

-Pantau bersihan jalan napas

dan suction berkala
2 Kamis /29 - Memonitor TTV S: tidak ada keluhan
Desember - Memonitor pola nafas
2022/ - Memonitor saturasi oksigen O: K/U Lemah
- Memonitor frekuensi nafas Kesadaran CM
12.10 N :140 x/m
- Memonitor kecepatan aliran
P : 49 x/m
oksigen S : 36,10 ℃
- Memonitor posisi alat terapi SPO2 : 94%
oksigen Terpasang CPAP
- Memonitor integritas mukosa FiO2 25%, Peep 6 Flow 11
hidung akibat pemasangan FiO2 dan Peep sudah berkurang
oksigen Memposisikan kembali alat
- Membersihkan secret pada terapi oksigen jika lepas
mulut, hidung Telah membersihkan mulut dan
hidung bayi saat ada sekret
Bayi tampak menangis lemah

A: Pola nafas tidak efektif teratasi

sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
3 Kamis /29 - Monitor berat badan S: tidak ada keluhan
Desember - Monitor ttv
2022/ - Monitor tugor kulit
- Mengidentifikasih status
12.30 O:K/Ulemah
nutrisi
- Kesadaran cm
- Mengkolaborasi dengan - N:140x/m
ahli gizi untuk - S:36,10c
menentukan jumlah kalori - BB dulu:1810gr
dan jeis nutrient ,jika itu - BB sekarang:1810gr
perlu. - Spo2:94%
- Terpasang ogt
- Diet ASI 30cc/ Lactogen BBLR
30cc/ 3jam

A:Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

P: Intervensi di lanjutkan
-Pantau KU/TTV
- Pantau Input Output
No Hari/tgl/ Implementasi Evaluasi TTD
pukul
Dx
1 Jumat /30 - Memonitor TTV S: tidak ada keluhan
Desember - Memonitor bunyi nafas
2022/ tambahan O: K/U Lemah
- Memonitor sekret Kesadaran CM
N :145 x/m
21.20 - Memonitor mode CPAP
P : 50 x/m
- Mempertahankan kepatenan S : 38,7 ℃
jalan nafas SPO2 : 91 %
- Melakukan suction secara Terpasang CPAP
berkala FiO2 25%, Peep 6 Flow 11
- berkolaborasi pemberian Hari ini bayi demam
oksigen melalui CPAP Secret menurun
Rhonki berkurang dikedua paru
Gerakan tampak aktif

A: Bersihan jalan nafas tidak efektif

teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan
-Pantau KU/TTV
- Pantau bersihan jalan nafas,
suction berkala

2 Jumat /30 - Memonitor TTV S: tidak ada keluhan

Desember - Memonitor pola nafas
2022/ - Memonitor saturasi oksigen
- Memonitor frekuensi nafas
21.30 - Memonitor kecepatan aliran
oksigen
- Memonitor posisi alat terapi
oksigen
- Memonitor integritas
mukosa hidung akibat
pemasangan oksigen
- Membersihkan secret pada
mulut, hidung
tambahan
O: K/U Lemah
Kesadaran CM
N :145 x/m P : 50 x/m
S : 38,7 ℃ SPO2 : 91%
Terpasang CPAP
FiO2 25%, Peep 6 Flow 11
Hari ini bayi tampak demam
Memposisikan kembali alat
terapi oksigen jika lepas
Telah membersihkan mulut dan
hidung bayi saat ada secret
Gerakan tampak AKTIF
A: Pola nafas tidak efektif teratasi
sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
-Pantau KU/TTV
-Pantau pola nafas dan bunyi nafas
3 Jumat /30 -Monitor ttv S: tidak ada keluhan
Desember -monitor berat badan
2022/ -Monitor tugor kulit
-Mengidentifikasi status nutrisi O:K/U lemah
- Monitor adanya penuran berat - Kesadaran cm
21.40
badan - N:145x/m
-Mengkolaborasi dengan ahli - P:50x/m
gizi untuk menentukan jumlah - S:37,7c
kalori dan jenis nutrient yang - Bb dulu: 1810gr
dibutukan ,jika itu perlu - BB sekarang :1810gr
- Spo2:91%
- Terpasang ogt
- Diet ASI 35cc/ Lactogen BBLR
30cc/3 jam

A:Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

P:Intervensi di lanjutkan
- Pantau KU/TTV
- Pantau Input dan Output