A.

PENGERTIAN
Hidrosefalus berasal dari kata hidro yang berarti air dan chepalon yang
berarti kepala. Hidrosefalus merupakan penumpukan CSS yang secara aktif
dan berlebihan pada satu atau lebih ventrikel otak atau ruang subarachnoid
yang dapat menyebabkan dilatasi sistem ventrikel otak (Dwita,
2017).Hidro sefalus adalah akumulasi cairan serebro spinal dalam
ventrikel serebral, ruang subara chnoid,atau ruang subdural (Suriadi, 2010 )
Hidro sefalus adalah suatu keadaan patologis otak yang mengakibatkan
bertambahnya caira serebro spinalis, disebabkan baik oleh produksi yang
berlebihan maupun gangguan absorpsi, dengan atau pemah disertai tekanan
intrakanial yang meninggi sehingga terjadi pelebaran ruangan-ruangan tempat
aliran cairan serebro spinalis (Darto Suharso ,2009)
Hidrosefalus kelainan patologis otak yang mengakibatkan bertambahnya
cairan serebro spinal dengan atau pemah denga n tekanan intra kranial
yang meninggi,sehingga terdapat pelebaran ventrikel. Pelebaran
ventrikuler ini akibat ketidakseimbangan antara produksi dan absorbsi
caira n serebro spinal. Hidro sefalus selalu bersifat sekunder, sebagai akibat
penyakit atau kerusakan otak.
Adanya kelainan-kelainan tersebut menyebabkan kepala menjadi
besar serta terjadi pelebaran sutura-sutura dan ubun-ubun. Ketika produksi
CSS lebih besar dari penyerapan, cairan cerebro spinal mengakumulasi di
dalam sistem Ventricular (Nining,2008).

B. ETIOLOGI
Pembentukan CSS yang terlalu banyak dengan kecepatan absorpsi
yang normal akan menyebabkan terjadinya hidrosefalus, namun dalam
klinik sangat jarang terjadi,misalnya terlihat pelebaran ventrikel tanpa
penyumbatan pada adenomata pleksus koroidalis. Penyebab penyumbatan
aliran CSS yang sering terdapat pada bayi dan anak yaitu kelainan bawaan,
infeksi, neoplasma dan perdarahan.
a. Kelainan bawaan
1) Stenosis Akuaduktus Sylvius- merupakan penyebab terbanyak. 60%-
90% kasus hidrosefalus terjadi pada bayi dan anak-anak.Umumnya
terlihat sejak lahir atau progresif dengan cepat pada bulan-bulan
pertama setelah lahir.
2) Spina bifida dan cranium bifida berhubungan dengan sindroma Amord-
Chiari akibat tertariknya medulla spinalis, dengan medulla oblongat dan
serebelum letakny lebih rendah dan menutupi foramen magnum sehingga
terjadi penyumbatan sebagian atau total.
3) Sindrom Dandy-Walker-atresiakongenital foramen Luschka dan magendi
dengan akibat hidro sefalus obstruktif dengan pelebaran system
ventrikel,terutama ventrikel IV yang dap at sedemikian besamya hingga
merupakan suatu kista yang besar di daerah fossa posterior.
 4) Kista arachnoid - dapat terjadi congenital maupun didap at akibat
trauma sekunder suatu hematoma.
5) Anomali pembulu darah akibat aneurisma arterio-vena yang mengenai
arteria serebralis posterior dengan vena Galeni atau sinus tranversus
dengan akibat obstruksi akuaduktus.
b. Infeksi
Timbul perlekatan menmgs sehingga terjadi obliterasi ruang subara
chnoid. Pelebaran ventrikel pada fase akut meningitis purulenta terjadi bila
aliran CSS terganggu oleh obstruksi mekani eksudat purulen di akuaduktus
Sylvius atau sistema basalis.Pembesaran kepala dapat terjadi beberapa mmggu
sampai beberapa bulan sesudah sembuh dari meningitisnya. Secara
patologis terlihat penebalan jaringan piamate dan arakhnoid sekitar sistema
basalis dan daerah lain.Pada meningiti serosa tuberkulosa, perlekatan
meningen terutama terdapat di daerah basal sekitar sistema kiasmatika dan
interp endunk ularis, sedangkan pada meningitis puru lenta lokasinya lebih
tersebar.
1) CMV (Cyt omegalovirus)
Merupakan virus yang menginfeksi lebih dari 50% orang dewasa Am erika
pada saat mereka berusia 40 tahun. Juga dikenal sebagai virus yang
paling sering ditularkan ke anak sebelum kelahiran.Virus ini ber
tanggung jawab untu k demam kelenjar.
2) Campak Jerman (rubella) virus rubella.Virus ditularkan dari orang ke
orang. melalui udara yang ditularkan ketika orang terinfeksi batuk atau
bersin,virus juga dapat ditemukan dalam air seni, kotoran dan pada kulit.
Ciri gejala dari beberapa rubella merupakan suhu tubuh tinggi dan ruam
merah muda.
3) Mumps
Merupakan sebuah virus (jangka pendek) infe ksi akut dimana kelenjar
ludah,terutama kelenjar parotis (yang terbesar dari tiga kelenjar ludah
utama)membengkak. Sifilis Merupakan PMS(Penyakit Menular Seksual)
yang disebabkan oleh bakteri Treponem apallidum .
4) Toksoplasrnosis
Merupakan infeksi yang disebabkan oleh parasit bersel• tunggal yaitu
Toxoplasrnagondii. (Ropper,2005)
c. Neoplasrna
Hidrosefalus oleh obstruksi rnekanis yang dapat terjadi di setiap ternpat
aliran CSS.Pada anak, kasus terbanyak yang rnenyebabkan penyurnbatan
ventrikel IV dan akuaduktus Sylvius bagian terakhir biasanya suatu gliorn
yang berasal dari sereb elurn, sedangkan penyurnbatan bagian depan
ventrikel III biasanya disebabkan suatu kraniofaringiorna.
d. Perdarahan
Sebelum dan sesudah lahir dalarn otak dapat rnenyebabkan fibrsis
leptorneningen pada daerah basal otak, selain penyu rnbatan yang terjadi
akibat organisasi dari darah itu sendiri.(Allan H. Ropper, 2005).
C. PATOFISIOLOGI
Pembentukan cairan serebrospinal terutama dibentuk di dalam sistem
ventrikel. Kebanyakan cairan tersebut dibentuk oleh pleksus koroidalis
di ventrikel lateral, yaitu kurang lebih sebanyak 80% dari total cairan
serebrospinalis. Kecepatan pembentukan cairan serebro spinalis lebih kura
ng 0,35- 0,40 ml/menit atau 500 ml/hari, kecepatan pembentukan caira n
tersebut sama pada orang dewasa maupun anak-anak. Dengan jalur alira n
yang dimulai dari ventrikel lateral menuju ke foramen monro kemudian
ke ventrikel 3, selanjutnya mengalir ke akuaduktus sylvii, lalu ke ventrikel
4 dan menuju ke foramen luska dan magendi, hingga akhimya ke ruang
subarakhnoid dan kanalis spinalis.Secara teoritis, terdapat enam
penyebab terjadinya hidrosefalus, yaitu:
1. Pro duksi likuor yang berlebihan.
Kondisi ini merupakan penyebab paling jarang dari kasus
hidrosefalus, hampir semua keadaan ini disebabkan oleh adanya tumor
pleksus koroid (papiloma atau karsinoma), namun ada pula yang terjadi
akibat dari hipervitaminosis vitamin A.
2. Gangguan aliran likuor
yang merupakan awal kebanyakan kasus hidrosefalus. Kondisi ini
merupakan akibat dari obstruksi atau tersumbatnya sirkulasi cairan serebro
spinalis yang dapat terjadi di ventrikel maupun viliara khnoid. Secara
umum terdapat tiga penyebab terjadinya keadaan patologis
3. Malformasi yang menyebabkan penyempitan saluran likuor, misalnya
stenosis aku aduktus sylvii dan malformasi Arnold Chiari.
4. Lesi massa yang menyebabkan kompresi intmsik maupun ekstrinsik
salur an likuor, misalnya tumor intra ventrikel, tumor para ventrikel, kista
arakhnoid, dan hematom.
5. Proses inflamasi dan gangguan lainnya seperti mukopolisakarido sis,
termasuk reaksi ependimal, fibro sis leptomeningeal, dan obliterasi vili arakh
noid.
6. Ganggu an penyerapan cairan serebro spinal. Suatu kondisi seperti sindrom
vena cava dan tro mbosis sinus dapat memp engaruhi penyerapan cairan
serebrospinal. Kondisi jenis ini termasuk hidrosefalus tekanan normal atau
pseudotumor serebri.
Dari penjelasan di atas maka hidro sefalus dapat diklasifikasikan
dalam beberapa sebutan diagnosis. Hidrosefalus interna menunjukkan
adanya dilatasi ventrikel, sedangkan hidrosefalus ekstern menunjukkan
adanya pelebaran rongga subar
D. PHATWAY

E. MANIFESTASI KLINIS
Tandaawal dan gejala hidrosefalus tergantung pada derajat
ketidakseirnbangan kapasitas produksi dan resorbsi CSS. (Darsono, 2005).
a. Tanda tanda awal :
1. Mata juling
2. Sakit kepala
3. Lekas marah
4. Lesu
5. Menagis jika digendong dan diam bila berbaring
6. Mual muntah yang proyektil
7. Melihat kembar
8. Ataksia
9. Perkembangan yang berlansung lambat
10. Pupil edema
11. Respon pupil terhadap cahaya lambat dan tidak sama
12. Biasanya diikuti dengan perubahan tingkat kesadaran, opistotunus,
dan spatik pada ekstremitas bawah
13. Kesulitan dalam pemberian dan penelanan makanan
14. Gangguan kardiopulmonel (Darsono, 2005).
b. Tanda- Tanda Selanjutnya
1. Nyeri kepala dan di ikuti muntah- muntah
2. Strabismus
3. Peningkatan tekanan darah
4. Denyut nadi larnbat
5. Gangguan respirasi
6. Kejang
7. Letargi
8. Muntah
9. Lekas rnarah
10. Lesu
11. Apatis
12. Kebingungan
13. Sering kali inkoheren(Darsono, 2005).
Manifestasi klinis rnenurut dibedakan rnenjadi dua yaitu pada rnasa
bayi dan rnasa anak- anak (Suriadi (2010)
a. Bayi
1. Kepala rnenjadi rnakin besar dan akan terlihat pada urnur 3 tahun.
2. Keterlarnbatan penutupan fontanela anterior
3. Vena pada kulit kepala dilatasi dan terlihat jelas pada saat bayi
menangis
4. Terdapat bunyi creckedpod (tanda rnacewen)
5. Mata rnelihat kebawah (tanda setting sun)
6. Lernah
7. Kernarnpuan rnakan kurang
8. Perubahan kesadaran
9. Opishtotonus
10. Spatik pada ekk tremitas bawah
11. Kesulitan bernafas, apnea, aspirasi dan tidak ada reflek muntah
12. Bayi tidak dapat melihat ke atas, "sunset eyes"
13. Strabismus, nystagm us, atro pi optic
14. Bayi sulit mengangkat dan menahan kepalanya ke atas.
b. Anak-anak
1. Nyeri kepala
2. Muntah
3. Lethargi, lelah, apatis, perubahan personalitas
4. Ketegangan dari sutura cranial dapat terlihat pada anak berumur
10 tahun
5. Penglihatan ganda, kontruksi penglihatan perifer
6. Strabismus
7. Perubahan pupil
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan funduskopi
Evaluasi funduskopi dapat mengungkapkan papilledema bilateral
ketika tekanan intrakranial meningkat. Pemeriksaan mungkin normal,
namun, dengan hidrosefalus akut dapat memberikan penilaian palsu.
2. Foto polos kepala lateral -tampak kepala membesar dengan disproporsi
kraniofasial, tulang menipis dan sutura melebar.
3. Pemeriksaan cairan serebrospinal -dilakukan pungsi ventrikel melalui
foramen frontanel mayor. Dapat menunjukkan tanda peradangan dan
perdarahan barn atau lama.
4. CT scan kepala - Meskipun tidak selalu mudah untuk mendeteksi penyebab
dengan modalitas ini, ukuran ventrikel ditentukan dengan mudah. CT
scan kepala dapat memberi gambaran hidrosefalus, edema serebral, atau lesi
massa seperti kista koloid dari ventrikel ketiga atau thalamic atau pontine
tumor.CT scan wajib bila ada kecurigaan proses neurologi akut.
5. Lingkaran kepala
Diagnosis hidrosefalus pada bayi dapat dicurigai, jika penambahan
lingkar kepala melampaui satu atau lebih garis• garis kisi pada chart
(jarak antara dua garis kisi 1 cm) dalam kurun waktu 2-4 minggu. Pada
anak yang besar lingkaran kepala dapat norm al hal ini disebabkan oleh
karena hidro sefalus terjadi setelah penutupan sutu ran secara fungsional.
Tetapi jika hidro sefalus telah ada sebelum penutupan suturan
kranialis maka penutupan sutura tidak akan terjadi secara menyeluruh.
6. Ventrikulo grafi
Yaitu dengan memasukan konras berupa 02 mum 1 atau
kontras lainnya dengan alat tertentu menembus melalui fontanela
anterior langsung masuk ke dalam ventrikel. Setelah kontras masuk
langsung difoto, maka akan terlihat kontras mengisi ruang ventrikel
yang melebar. Pada anak yang besar karena fontanela telah menutup
untuk memasukk an kontras dibuatkan lubang dengan bor pada kranium
bagian frontal atau oksipitalis.
Dilakukan melalui fontanela anterior yang masih terbuka.
Dengan USG diharapkan dapat menunjukk an system ventrikel yang
melebar. Pendapat lain mengatakan pemeriksaan USG pada penderita hidro
sefalus temyata tidak mempunyai nilai di dalam menentukan keadaan
sistem ventrikel hal ini disebabkan oleh karena USG tidak dapat
menggambarkan anatomi sistem ventrikel secara jelas, seperti halnya pada
pemeriksaan CT Scan. (Suriadi, 2005)
G. PENATALAKSANAAN
a. Penatalaksanaan medis
1) Diagnosis
Hidrosefalus rnerupakan salah satu dari kelainan kongenital.
Untuk rnewaspadai adanya kelainan kongenital rnaka diperlukan
perneriksaan fisik, radiologik, dan laboratoriurn untuk rnenegakkan
diagnosa kelainan kongenital setelah bayi lahir. Pada anak yang lebih
besar kernungkinan hidrosefalus diduga bila terdapat gejala dan tanda
tekanan intrakranial yang rneninggi. Tindakan yang dapat rnernbantu
dalarn rnenegakkan diagnosis ialah translurninasi kepala, ultrasonogafi
kepala bila ubunubun besar belurn rnenutup, foto Rontgen kepala dan
tornografi kornputer (CT Scan). Perneriksaan untuk rnenentukan lokalisasi
penyurnbatan ialah dengan rnenyuntikkan zat wama PSP ke dalarn
ventrikel lateralis dan rnenarnpung pengeluarannya dari fungsi lurnbal
untuk rnengetahui penyurnbatan ruang subaraknoid. Sebelurn rnelakukan
uji PSP ventrikel ini, dilakukan dahulu uji PSP ginjal untuk
rnenentukan fungsi ginjal. Ventrikulografi dapat dilakukan untuk
rnelengkapi perneriksaan. Narnun dengan adanya perneriksaan CT Scan
kepala, uji PSP ini tidak dikerjakan lagi.

2) Pengobatan
Penanganan hidro sefalus telah semakin baik dalam tahun-tahun
terakhir ini, tetapi termasuk menghadapi banyak persoalan.Idealnya
bertujuan memulihk an keseim bangan antara produksi dan resorpsi
CSF. Beberapa cara dalam pengobatan hidrosefalus yaitu :
a. Terapi Medikamentosa
Hidro sefalus dengan progresivitas rendah dan tanpa obstruksi pada
umumnya tidak memerlukan tind akan operasi. Dapat diberi
asetazolamid dengan dosis 25-50 mg/kg BB. Asetazolamid dalam
dosis 40-75 mg/kg 24 jam mengu rangi sekitar sepertiga produksi
CSF, dan terkadang efektif pada hidrosefalus ringan yang
berkembang lambat. Pada keadaan akut dapat diberikan manitol.
Diuretika dan kortikosteroid dapat diberikan, meskipun hasilnya
kurang m em uaskan
b. Operasi
Operasi berupa upaya menghubungkan ventrikulus otak dengan
rongga peritoneal, yang disebut ventriculo peritoneal shunt.
Tindakan ini pada umumnya ditujukan untuk hidrosefalus
nonkomunikans dan hidro sefalus yang pro gresif. Setiap tindakan
pemirauan(shunting) memerlukan pemantauan yang berkesinambungan
 oleh dokter spesialis bedah saraf. Pada Hydrocephalus Obstruktif,
tempat obstruksi terkadang dapat dipintas (bypass). Pada operasi
Torkildsen dibuat pintas stenosis akuaduktus menggunakan
tabung plastik yang menghubungkan tabung plastik yang
menghub ungkan 1 ventrikel lateralis dengan sistem magna dan ruang
subaraknoid medula spinalis; operasi tidak berhasil pada bayi
karena ruangan ruangan ini belum berkembang dengan baik.
(Suryadi & Darsono, 2016)

H. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama
b. Usia
c. Jenis kelamin
d. Pekerjaan
e. Alamat
f. Suku/bangsa
g. Agama
h. Pendidikan terakhir
2. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN
a. Keluhan utama
b. Riwayat penyakit saat ini
c. Riwayat penyakit dahulu

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko infeksi
2. Resiko gangguan pertumbuhan b/d penyakit kronis
3. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial b/d obstruksi aliran cairan
serebrospinalis

J. INTERVENSI
Panduan keperawatan untuk perilaku spesifik yang diharapkan dari klien,
atau tindakan yang harus dilakukan oleh perawat.intervensi dilakukan untuk
membantu klien mencapai hasil yang di harapkan.
 FORMAT PENGKAJIAN PADA ANAK

I. PENGKAJIAN
a. Tanggal pengkajian : 24-08-2022
b. Tanggal masuk : 21-08-2022
c. Identitas Pasien
1) Nama : An. I
2) Alamat : Pidie
3) Tanggal lahir /Usia : 14-03-2020 / 2 tahun 4 bulan
4) Jenis Kelamin: Laki-laki
5) Agama : Islam
6) Diagnosa Medis : Hidrosefalus
7) Penanggung Jawab : orang tua
8) Nama Orangtua :
 Ayah : Tn.N
 Ibu : Ny.I
9) Pekerjaan Orangtua : petani
d. Keluhan Utama : Pasien masuk dengan keluhan penurunan
kesadaran dan sempat kejang sebelum di rujuk ke RSUDZA dan
penurunan kesadaran yang terjadi 1 minggu yang lalu
e. Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Serangan
Awalnya An.I sakit kepala,demam serta kejang yang terjadi
sebanyak 2x SMRS
2) Karakteristik
,terdapat benjolan di kepala,kepala terasa sakit saat di pegang
dan saat di sisir rambut ,demam serta kejang

3) Kondisi yang berhubungan dengan serangan

Keluarga mengatakan An.I mengalami demam naik turun
sebelum di bawa ke RS demam dengan suhu 40̊c
f. Riwayat Masa Lalu
1) Kehamilan : Ke 3
2) Persalinan : Normal
3) Kelahiran
 BBL/PBL : 3,2 kg/ 52cm
 Kondisi kesehatan: Baik
4) Alergi : Tidak ada
 5) Pertumbuhan dan Perkembangan
MotorikKasar MotorikHalus Bicara Sosial
 Berdiri pada Anak dapat makan  Berbicara pada  Dapat
usia 12 bulan menggunakan sendok umur 10 bulan meminta
 Berjalan pada dan menyusun kotak bantu pada
usia 12 bulan orang tua jika
merasa sakit

6) Imunisasi : tidak pernah imunisasi

A.Dasar B.Ulangan
BCG : - Pada umur : Pada Umur :-
DPT : - Pada umur : Pada Umur :-
Polio : - Pada umur : Pada Umur :-
Campak : - Pada Umur :

g. Pemeriksaan Fisik
1) Kepala dan leher
Hal yang dikaji Keterangan
Bentuk Ada pembengkakan di bagian kepala kiri,
dan terdapat bekas jahitan
Rambut Tidak ada rambut
Mata Non anemis, simetris, tidak dapat membuka
secara spontan
Telinga Simetris tidak terdapat pembengkakan
Hidung Simetris, terpasang NGT
Mulut Bibir kering, lidah terlihat sedikit putih,
terdapat sputum dan batuk tidak efektif
Leher Tidak ada pembengkakan

2) Jantung
Inspeksi Tidak ada benjolan
Palpasi Pulsasi ICS 5 teraba
Perkusi Tidak ada pembesaran jantung
Auskultasi Terdengar bunyi lup-dup

3) Paru-paru
Inspeksi Pergerakan dinding dada simetris,
Palpasi Gerakan dinding dada Simetris
Perkusi Resonan
Auskultasi Vesikuler
 4) Abdomen
Inspeksi Terdapat bekas jahitan
Palpasi Tidak teraba massa dan tidak ada distensi
abdomen
Perkusi Timpani pada regio abdomen
Auskultasi Bising usus normal 15x/menit

5) Sistem integumen
Tanggal Warna Turgor Mukosa Capilarry Kelainan
kulit bibir refill
24-08- hitam Normal Kering < 2 detik Tidak
2022 kembali ada
segera

6) Reflek bayi
Refleks Keterangan
Sucking Dapat menghisap dengan baik
Rooting Dapat merangsang ketika mulut
bayi di sentuh
Graping Genggaman pada bayi baik
ketika jari ditaruh di telapak
tangan bayi
Babinski Reflek telapak kaki ketika kaki
dari tumit ke sisi luar telapak
kaki
Tonic neck Posisi menengadah bayi
baik,dan menghilang pada usia
5-7 bulan
Morro Reflek terkejut pada bayi baik

h. Eliminasi
Pasien memakai pampers
i. Nutrisi dan cairan
1) Antropometri
 BB : 10,2 kg
 TB : 80 cm
2) Z-score
 BB/U : median
 TB/U : >-250
 BB/TB : median
3) Diet : Entralkid 80 cc/3jam
4) Cairan : 3% drip 20cc/8 jam selama sehari dan
Paracetamol drip 120mg
j. Genogram
 k. Hasil laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Tanggal Tanggal
Darah rutin : 14-08-2022 14-08-2022
Hemoglobin 8,4* g/dl 12,0-14,5

Hematokrit 25* % 45-55

Eritrosit 4,0* 10 /mm³ 4,7-6,1

Leukosit 11,12* 10 /mm³ 4,5-10,5

Trombosit 318 10 /mm³ 150-450

MCV 63* fl 80-100

MCH 21* pg 21-31

MCHC 33 % 32-36

RDW 17,3* % 11,5-14,5

MPV 8,0 fl 7,2-11,1

PDW 14-08-2022 Netrofil batang 0* % 2-6

Hitungan jenis Limfosit 19* % 20-40
Monosit 13* % 2-8

Kimia klinik 14-08-2022 ELEKTROLIT

Kalsium(ca)9,3 Mg/dl 8,6-10,3

ELEKTROLIT
Mmol/L 132-146
Natrium 128*
Mmol/L 132-146
Kalium 3,00*
Mmol/L 98-106
Klorida 98
l. Terapi
Nama obat Cara pemberian Dosis
Nacl 3% Drip 20 cc/8jam
Paracetamol Drip 120mg
Cefriason Iv 500mg/12jam
Aselazolamid Oral 100mg/8jam
INH Oral 100mg/24jam
Ripamfian Oral 150mg/24jam
Pirazinamid Oral 350mg/24jam
Etambulton Oral 200mg/24jam
Prednison Oral 20 mg/24jam
Vitamin B6 Oral 10mg/24jam
Amlodipin Oral 2mg/24jam
Valsolrtan Oral 7mg/24jam
 ANALISA DATA

N DATA MASALAH
O
1 Ds :
keluarga mengatakan anaknya
sudah tidak sadarkan diri selama
Resiko perfusi jaringan serebral
1 minggu lebih
tidak efektif
Do :
a. Edema pada serebral
b. Terdapat bekas jahitan
c. GCS E1V3M3 (coma)
d. Mengalami penurunan
kesadaran
e. TTV :
TD : 125/85 mmHg
HR : 85x/i
RR : 24x/i
SPO2 : 95%
T : 36ºc

2 Ds :
Keluarga mengatakan anaknya
tidak sadar dan hanya berbaring Gangguan mobilitas fisik
di tempat tidur

Do :
a. KU : Lemah
b. Kesadaran : Coma
c. Pasien terpasang NGT
d. Pasien menggunakan popok
e. Kekuatan otot (-)

1111 1111

1111 1111
f. Pasien hanya bisa
mengenggam
3 Ds :
Keluarga mengatakan anaknya
turun BB selama di rawatan Ketidak seimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh
Do :
a. Mukosa bibir pucat
b. Pasien diet : entralkid
c. Pasien mengalami penurunan
BB sebanyak 2 kg
d. BB awal 10 kg
e. BB sekarang 8 kg
f. Pasien lemas
g. Terpasang NGT
h. Turgor kulit normal
 INTERVENSI

No Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi

Dx
1 Setelah dilakukan tindakan Manajemen peningkatan tekanan
keperawatan 3x24 jam di intrakranial
harapkan a. Identifikasi penyebab
a. Tingkat kedaran kognitif peningkatan TIK ( misalnya :
meningkat lesi,gangguan
b. Tekanan intrakranial metabolisme,edema selebral)
menurun b. Monitor tanda dan gejala
c. Keadaran meningkat peningkatan TIK
c. Monitor stastus pernafasan
d. Minimalkan stimulasi dengan
menyediakan lingkungan yang
tenang
e. Berikan posisi semi fowler
f. Cegah terjadinya kejang
g. Pertahankan suhu tubuh
normal

2 Setelah dilakukan tindakan Edukasi mobilisi

keperawatan 3x24 jam di a. Identifikasi kesiapan dan
harapkan kemampuan menerima
a. Keluarga dapat informasi
melakukan mika miki b. Monitor pasien/keluarga
pada pasien dalam melakukan mobilisasi
b. Resiko iritasi kulit c. Persiapkan alat seperti bantal
berkurang d. Jadwalkan waktu
e. Jelaskan prosedur,tujuan dan
indikasi
f. Demontrasikan mobilisasi
ditempat tidur (mis.mekanika
tubuh,posisi pasien digeser,
kearah berlawanan dari arah
yang akan di
miringkan,tehnik-tehnik
memiringkan, penempatan
posisi banta sebagai
penyangga )
g. Demontrasikan ROM
3 Setelah dilakukan tindakan Manajemen nutrisi
keperawatan 3x24 jam di
harapkan a. Identifikasi stasus nutrisi
a. Nutrisi terpenuhi b. Identifikasi alergi dan
b. Berat badan dapat intoleransi makanan
c. Monitor asupan makanan
 dipertahankan d. Monitor berat badan
c. Frekuensi makan di e. Lakukan oral hygine sebelum
pertahankan makan,bila perlu
f. Fasilitasi menentukan
pendoman diet
g. Ajarkan diet yang di
programkan
h. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis makanan,jika
perlu
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Hari/Tgl/ Implementasi Evaluasi TTTD

Dx Pukul
1 Jum’at  Monitor stastus S :
26-08-2022 pernafasan Pasien tidak ada
 Minimalkan keluhan
stimulasi dengan
menyediakan O:
lingkungan yang  KU : Lemah
tenang  Pasien
 Atur posisi semi penurunan
fowler kesadaran
 Cegah terjadinya TTV
kejang  Nadi : 85x/i
 Pertahankan suhu  RR : 24x/i
tubuh  T :36,2ºc
 SPO2 : 97%
 Pasien pucat
 Akrat hangat

A:
Resiko perfusi
jaringan selebral
tidak efektif

P:
Intervensi dilanjutkan

2 Jum’at  Identifikasi S:
26-08-2022 kesiapan keluarga Keluarga pasien
dan kemampuan mengatakan kulit
keluarga anaknya lecet
menerima
informasi O:
 Persiapan alat  KU : lemah
seperti bantal  Di bagikan
 Demontrasikan leher dan
mobilisasi pantat terdapat
ditempat tidur lecet
 Pasien
penurunan
kesadaran
 GCS :
E1V3M3
 A:
Gangguan
mobilitas fisik

P:
Intervensi dilanjutkan

3 Jum’at  identifikasi stastus S :

26-08-2022 nutrisi Pasien tidak ada
 Monitor asupan keluhan
makanan
 Monitor berat O :
badan  KU :Lemah
 Ajarkan diet yang  Muklosa bibir
diprogramkan pucat
 Pasien
terpasang
NGT
 Diet : ekid
40cc//2 jm
 Bb : 8 kg
 Pasien tidak
ada alergi

A:
Ketidak
seimbangan
nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh

P:
Intervensi dilanjutkan
No Hari/Tgl/ Implementasi Evaluasi TTTD
Dx Pukul
1 Sabtu  Monitor stastus S :
27-08-2022 pernafasan Pasien tidak ada
09:00  Minimalkan keluhan
stimulasi dengan
menyediakan O:
lingkungan yang  KU : Lemah
tenang  Pasien
 Atur posisi semi penurunan
fowler kesadaran
 Cegah terjadinya TTV
kejang  Nadi : 87x/i
 Pertahankan suhu  RR : 24x/i
tubuh  T :36,6ºc
 SPO2 : 97%
 Pasien pucat
 Akrat hangat

A:
Resiko perfusi
jaringan selebral
tidak efektif

P:
Intervensi dilanjutkan

2 Sabtu  Identifikasi S:
27-08-2022 kesiapan keluarga Keluarga pasien
09:30 dan kemampuan mengatakan sudah
keluarga melakukan mika miki
menerima pada pasien
informasi O:
 Persiapan alat  KU : lemah
seperti bantal  Di bagikan
 Demontrasikan leher dan
mobilisasi pantat masih
ditempat tidur terdapat lecet
 Pasien
penurunan
kesadaran
 GCS :
E1V3M3


A:
 Gangguan
mobilitas fisik

P:
Intervensi dilanjutkan

3 Sabtu  identifikasi stastus S :

27-08-2022 nutrisi Pasien tidak ada
10:00  Monitor asupan keluhan
makanan
 Monitor berat O :
badan  KU :Lemah
 Ajarkan diet yang  Muklosa bibir
diprogramkan pucat
 Pasien
terpasang
NGT
 Diet : ekid
40cc//2 jm
 Bb : 8 kg
 Pasien tidak
ada alergi

A:
Ketidak
seimbangan
nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh

P:
Intervensi dilanjutkan