FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN MASALAH GINEKOLOGI

PADA PASIEN POST OP CA OVARIUM

A. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : Kamis, 08 Desember 2022
Jam : 09.00
Ruang : Poli kebidanan

1. Biodata
- Identitas klien
o Nama : Ny. A
o Umur : 70 tahun
o Alamat : Aceh Besar
o Pendidikan : SMA
o Pekerjaan : IRT
o No. RM : 1286822
o Diagnosis medis : Ca Ovarium

- Identitas penanggung jawab

o Nama : Ny. S
o Umur : 37 tahun
o Alamat : Aceh Besar
o Pendidikan : S1
o Pekerjaan : PNS
o Hubungan dengan klien : Anak Kandung

2. Riwayat Kesehatan
- Keluhan utama : Pasien mengatakan perih pada bagian perut
post operasi
- Riwayat Kesehatan sekarang : Pasien mengakan perut membesar dirasakan
sejak  1 tahun yang lalu, nyeri perut dirasakan sesekali, pasien mengatakan sudah
tidak haid lagi sejak 2 bulan yang lalu, pendarahan di jalan lahir.
- Riwayat Kesehatan lalu :-
- Riwayat Kesehatan keluarga : Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit
HIPERTENSI

3. Riwayat obstetric
- Menstruasi
o Menarche : Pasien mengatakan pertama kali
menstruasi pada umur 14 tahun
o Lama :-
 o iklus : Sejak 2 bulan terakhir tidak lagi
o Status obstetric :-
o Riwayat perkawinan : Kawin
o Riwayat kehamilan & kelahiran : G3 P3 A0

4. Pola fungsional Gordon

- Pola persepsi dan manajemen Kesehatan : -
- Pola nutrisi dan metabolisme : Pasien mengatakan kurang nafsu makan
setelah dilakukan tindak operasi
- Pola eliminasi : BAK 6-8 x sehari. BAB 1 x sehari
- Pola aktifitas dan Latihan : Sedikit terganggu karena post operasi
- Pola tidur dan istirahat : 6-8 jam sehari
- Pola seksual dan reproduksi :-
- Pola persepsi dan sensori :-
- Pola kognitif :-
- Pola peran dan persepsi diri :-
- Pola mekanisme koping stress : -
- Pola nilai dan kepercayaan :-

5. Penampilan Fisik
- Penampilan umum
o Keadaan umum : Lemah
o Kesadaran : E 4 M6 V5 GCS : 15
o TTV : TD 150/94 mmHg, N 86 x/i, RR 18x/i, T 36.5 ℃
- Kepala-Leher
o Bentuk kepala : Bentuk Simetris
o Rambut :-
o Mata : Simetris, konjungtiva anemis
o Hidung : Simetris, bersih, tidak ada benjolan
o Mulut : Bersih
o Telinga :-
o Leher :-
- Paru
o Inspeksi :-
o Palpasi :-
o Perkusi :-
o Auskultasi : -
- Jantung
o Inspeksi :-
o Palpasi :-
o Perkusi :-
 o Auskultasi : -
- Abdomen
o Inspeksi : Ada luka bekas POST OP
o Palpasi : Nyeri
o Perkusi :-
o Auskultasi: -

- Ekstremitas Atas : Tidak ada edema

- Ekstremitas Bawah : Tidak ada edema

6. Data Penunjang
Hasil lab : Hb/Ht/E/L/T
14/40/5.1/16.33/433
MCV/MCH/MCHC :
78/27/35
Cetriaxone Transamin
Ketrolac Omeprazole
Tramadol
 ANALISA DATA

Data Masalah

DS: Risiko Infeksi

- Pasien mengatakan nyeri hebat
dibagian POST OP
- Pasien mengtakan perbannya
belum dibuka setelah di lakukan
tindakan operasi
- Pasien mengatakan kurang
nafsu makan setelah dilakukan
tindakan operasi
- Seluruh aktivitas pasien dibantu
suami

DO:
- K/u : lemah
- Kes : CM
- Ada luka POST OP di bagian
abdomen pasien
- Luka nya tertutup perban
- GV keadaan luka masih basah
- Tampak adanya kemerahan di
sekitaran bekas POST OP
- Wajah pasien meringis
kesakitan
- Pasien tampak gelisah
- TTV :
 Td : 141/90 mmHg
 N : 90 x/i
 RR : 20 x/i
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Hari/tanggal Implementasi Evaluasi Paraf

1. Kamis, 08 - Memonitor TTV S:

Desember - Anjurkan pasien - Pasien mengatakan nyeri hebat
2022 untuk banyak dibagian POST OP
istirahat - Pasien mengtakan perbannya
- Anjurkan pasien belum dibuka setelah di lakukan
untuk banyak tindakan operasi
makan. - Pasien mengatakan kurang
- Anjurkan pasien nafsu makan setelah dilakukan
untuk makan tindakan operasi
makanan yang - Seluruh aktivitas pasien dibantu
tinggi serat. suami
- Anjurkan pasien
untuk banyak O:
minum - K/u : lemah
- Kes : CM
- Ada luka POST OP di bagian
abdomen pasien
- Luka nya tertutup perban
- GV keadaan luka masih basah
- Tampak adanya kemerahan di
sekitaran bekas POST OP
- Wajah pasien meringis
kesakitan
- Pasien tampak gelisah
- TTV :
 Td : 141/90 mmHg
 N : 90 x/i
 RR : 20 x/i

A:
Pasien post op dengan kasus CA
OVARIUM ( RESIKO INFEKSI ).
 P:
- Memberi tau pasien hasil dari
pengkajian.
- Anjurkan pasien untuk merawat
luka agar terhindar dari infeksi.
- Anjurkan pasien untuk banyak
makan makanan yang tinggi
serat
- Anjur.kan pasien banyak minum
air putih.
- Anjurkan pasien banyak
istirahat.