LAPORAN KASUS KEPERAWATAN DASAR KLINIK

PASIEN DENGAN GANGGUAN OKSIGENASI

Oleh

WELLYCIA FEBRIYENTI

PROGRAM STUDI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS ANDALAS

2020
Asuhan Keperawatan Pasien Dengan Gangguan Oksigenasi

Inisial Pasien : Tn.A

Usia : 43 Tahun

No.MR :

Agama : islam

Pekerjaan :

Ruang Rawat : Penyakit Dalam

1. Pengkajian :
a. Riwayat Keperawatan
- Keluhan utama
Pasien mengatakan nafasnya sesak, batuk berdahak berwarna kekuningan
- Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan nafasnya terasa sesak, batuknya berdahak berwarna kekuingan dan
susah dikeluarkan, adanya pernafasan cuping hidung dan tarikan dinding dada,
pernafasan cepat (takipnea)
- Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah mengalami penyakit ini dan belum pernah
di rawat di RS
- Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan di keluarganya ada riwayat Hipertensi yaitu ayahnya, dan tidak ada
riwayat penyakit menular dikeluarganya
- Pola fungsi kesehatan
1. Pola persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan
Klien mengatakan kesehatan itu penting, jika ada anggota keluarganya yang sakit dia
akan membawanya ke pelayanan kesehatan seperti puskesmas dan RS, pasien
mengatakan sebelumnya belom pernah dirawat di RS, belom pernah operasi. Pasien
mengatakan sebelum dirawat kesehatannya sedikit menurun karena sebelumnya
 sering batuk. Pasien mengatakan tidak ada riwayat penggunaan alcohol, tetapi pasien
merokok setiap hari bisa menghabiskan 1bungkus rokok dan sudah dimulai sejak usia
lebih kuarng 12 tahun. Keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit seperti
yang dialami pasien, tetapi keluarga pasien ada riwayat Hipertensi yaitu ayah pasien
sendiri. Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan, dan tidak ada alergi makanan.
2. Pola nutrisi dan metabolisme
Sebelum sakit : pasien mengatakan makan biasanya 3kali sehari, kadang-
kadang sering telat makan, minum 8-10 gelas perhari. Pasien mengatakan tidak
pernah mengkonsumsi vitamin atau suplemen.
Selama sakit : pasien mengatakan nafsu makan menurun, makanan di RS
jarang habis, lebih sering hanya habis ½ porsi yang disajikan, dan minum air putih 7-
8 perhari.
3. Pola eliminasi
Sebelum sakit : pasien mengatakan BAK dan BAB lancer dengan BAK 5-6kali
perhari berwarna kuning jernih, BAB 1-2 kali perhari, dengan konsisten lembek
berwarna kuning kecoklatan
Selama sakit : pasien mengatakan BAK lancer 4-5 kali perhari berwarna
kuning jernih, BAB 1-2kali sehari dengan konsisten agak padat dan berwarna kuning
kecoklatan
4. Pola istirahat tidur
Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit istirahat tidur 6-8 jam perhari,
dengan posisi tidur miring, klien mengatakan tidak ada mengalami kesulitan tidur,
pasien juga mengatakan jarang sekali tidur siang
Selama sakit : pasien mengatakan istirahat tidur selama sakit 4-6 jam per hari,
dengan posisi tidur miring dan kadang kepala ditinggikan, sering terbangun malam
hari bila merasakan sesak nafas.
5. Pola aktifitas dan latihan
Sebelum sakit : pasien mengatakan bisa beraktifitas sehari-hari dengan bebas
tanpa ada kendala. Pasien mnegatakan biasanya melakukan aktifitas diwaktu luamg
dengan memancing, karna itu hobinya. Pasien mengatakan tidak ada riwayat masalah
sendi, tulang belakang dan kelemahan.
Selama sakit : pasien mengatakan dapat beraktifitas tetapi masih dengan
bantuan keluarga
6. Kognitif – Perseptual
 Pasien sadar, dapat berbicara normal, interaksi sesuai, pendengaran tidak terganggu,
penglihatan normal. Pasien juga mnegatkan tidak ada maslah dengan pengecapan,
bau, dan sensasi perabaan. Fungsi kognisi pasien dalam memori jangka panjang dan
pendek masih baik.
7. Persepsi diri/konsep diri
Pasien mengatakan tidak malu dengan penyakit yang dialaminya sekarang, pasien
mengatkan ingin diperhatikan, ingin segera sembuh dan pulang kerumahnya, pasien
mengatakan dia adalah sebagai seorang anak, suami dan ayah dari anak-anaknya
8. Peran – Hubungan
Pasien mengatakan bentuk struktur keluarganya adalah keluarga besar, pasien
mengatakan dia hidup bersama istri dan anak-anaknya serta mertua perempuannya.
Pasien mengatakan dia berperan sebagai kepala keluarga untuk keluarganya dan
harus bisa mengahsilkan penghasilan yang cukup untuk kebutuhan keluarganya.
Pasien mengatakan merasa puas dengan perannya yang sekarang.
9. Seksual- Reproduksi
Pasien mengatakan tidak ada kelainan pada kelaminnya, tidak ada kecemasan
terhadap sex, orientasi seksualnya masih normal, pasien mengatakan mengikuti KB,
dan mengatakan hubungan dengan istrinya baik-baik saja.
10. Koping – toleransi Stres
Pasien mengatakan jika ada masalah bercerita kepada istrinya, klien mengatakan
selama di RS dia tidak mengalami stress karna sedikit demi sedikit maslah
kesehatannya mulai teratasi walupun sesaknya masih ada, klien mengatakan selama
sakit keluarganya sangat memperhatikannya.
11. Nilai- Kepercayaan
Pasien mengatakan beragama islam, tetapi selama di RS dia tidak melakukan sholat
karna tidak tau bagaimana cara sholat di tempat tidur,

b. Hasil Pemeriksaan Fisik

- Keadaan umum : pasien tampak lemas
- TTV
TD : 130/80 mmHg
N : 86x/menit
RR : 28x/menit
 Suhu : 38 C
- Kepala : bentuk simetris, rambut sudah ada yang berwarna putih, lurus, lepek, tidak ada
lesi dan pembengkakan,
- Wajah : bentuk simetris, tidak ada benjolan dan bekas luka
- Mata :bentuk simetris, konjungtiva pucat, bola mata normal, distribusi bulu
mata merata, reflek pupil terhadap cahaya nornal
- Hidung : bentuk simetris, distribusi bulu hidung merata, tidak ada lesi, tidak ada polip,
tidak ada nyeri tekan, mukosa lembab, adanya pernafasan cuping hidung
- Mulut : bentuk simetris, tampak kurang bersih, mukosa bibir kering, gigi
kuning, tidak ada pembengkakan pada gusi, reflek menelan normal
- Telinga : bentuk simetris, tidak terdapat nyeri tekan, pendengaran masih baik
- Leher : simetris, tidak ada pembesaran kelenjer thyroid
- Thoraks
1. Paru
inspeksi : simetris kiri dan kanan, adanya tarikan dinding dada
perkusi : sonor
palpasi : fremitus kiri dan kanan
auskultasi : ronchi positif (suara nafas tambahan)

2. Jantung
Inspeksi : simetris, iktus cordis tidak terlihat
palpasi : iktus cordis tidak teraba
perkusi : tidak ada pembesaran bagian jantung
auskultasi : bunyi jantung normal

3. Abdomen
inspeksi : simetris, tidak ada asites, tidak ada bekas luka operasi
perkusi ; terdengar pekak
palpasi : tidak ada hepametogali, tidak ada nyeri tekan
auskultasi : bising usus normal 10x/menit

- Genetalia : bersih, terpasang kateter urine

- Ekstremitas :
 Ekstremitas atas: tangan kanan terpasang infue, tidak ada oedema
Ekstremitas bawah : kaki bawah dapat digerakkan, kekuatan otot 5

c. Hasil pemeriksaan Penunjang :

laboratorium
- Ph : 7,35
- PCO2 : 46 mmHg
- PO2 : 80 mmHg
- HCO3 : 20 mEq/Dl

Rontgen

Sputum

2. Diagnosa Keperawatan

No Data Subjektif Data Objektif Diagnosa Keperawatan

1 - R : 26x/menit
- Pasien mengatakan batuk
- TD : 130/80 mmHg
dan berdahak Bersihan Jalan Nafas
- S : 38 C
- Pasien mengatakan Tidak Efektif
- Rongki (+)
nafasnya sesak
- Sputum (+)
2. - R : 26x/menit
- Rongki (+)
- Pasien mengatakan sesak - ada pernapasan cuping Ketidaefektifan pola
nafas hidung nafas
- takipnea

- Pasien mengatakan sesak - PCO2 46 mmHg

Gangguan Pertukaran
nafas - PO2 80 mmHg
2 Gas
- RR : 26x/menit
- Ph : 7,35
3. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC

1 Bersihan jalan nafas tidak NOC : NIC :
efektif Status pernafasan
kepatenan jalan nafas Manjemen jalan nafas
Batasan Karakteristik : 1. Posisikan pasien
1. Batuk yang tidak efektif Kriyeria hasil: untyk
2. Perubahan frekuensi 1. Frekuensi memaksimalkan
nafas pernafasan dalam ventilasi
3. Perubahan pola nafas bata normal 2. Identifikasi
4. Suara nafas tambahan 2. Irama pernafasan kebutuhan actual/
Factor yang berhubungan normal potensial pasien
1. Mucus yang tertahan 3. Pernafasan cuping untuk
2. Mucus berlebih hidung tidak ada memaksukkan alat
3. Adanya jalan nafas 4. Akumulasi sputum bantu jalan nafas
buatan 3. Monitor ststus
4. Eksudat dalam alveoli pernafasan
5. Spasme jalan nafas 4. Auskultasi suara
nafas
5. Anjurkan psien
untuk istirahat dan
nafas dalam
6. Posisikan pasien
untuk
memksimalakn
ventilasi
7. Lakukan
fisioterapi dada
jika perlu
8. Keluarkan secret
dengan atau
suction

Monitor Pernafasan

1. Monitor kecepatan,
irama, kedalaman dan
kesulitan bernafas
2. Catat pergerakan dada,
catat ketidaksimetrisan,
penggunaan otot-otot
bantu pernafasan dan
retraksi dada
3. Monitor suara nafas
tambahan seperti
mengi atau ngorok
4. Monitor pola nafas
 5. Palpasi kesimetrisan
ekspansi paru
6. Perkusi thoraks
anterior dan posterior,
dari apeks ke basis
paru, kanan dan kiri
7. Monitor kemampuan
batuk pasien
8. Monitor keluhan sesak
nafas pasien, termasuk
kegitan yang
meningkatkan atau
memperburuk sesak
nafas tersebut
9. Monitor hasil foto
thoraks

1. Ketidakefektifan pola napas Status pernafasan Manajemen jalan nafas

Batasan Karakteristik : Indikator :

a. Frekuensi pernafasan a. Posisikan pasien untuk
-Penggunaaan b. Irama pernafasan memaksimalkan
c. Kedalaman inspirasi ventilasi
otot bantu
d. Penggunaan otot bantu b. Lakukan fisioterapi
pernapasan pernafasan dada, sebagaimana
- Penurunan e. Suara nafas tambahan mestinya
kapasitas vital f. Akumulasi sputum c. Buang sekret dan
- Penurunan g. Demam motivasi klien untuk
tekanan h. Batuk melakukan batuk atau
ekspirasi menyedot lendir
Status pernafasan : d. Motivasi klien untuk
- Pernapasan
ventilasi melakukan nafas pelan,
cuping hidung dalam dan batuk
- Pola napas Indikator : e. Instruksikan bagimana
abnormal a. Frekuensi pernafasan agar melakukan batuk
- Takipnea b. Irama pernafasan efektif
- c. Kedalaman inspirasi f. Auskultasi suara nafas,
Ped. Suara perkusi nafas catat area yang
e. Penggunaan otot bantu ventilasinya menurun
pernafasan atau tidak ada dan
- f. Suara nafas tambahan adanya suara tambahan
- g. Retraksi dinding dada g. Kelola nebulizer
- h. Pengembangan dinding ultrasonik,
dada tidak simetris sebagaimana mestinya
- i. Akumulasi sputum h. Posisikan untuk
- j. Gangguan ekspirasi meringankan sesak
nafas
i. Monitor status
pernafasn dan
oksigenasi,
 sebagaimana mestinya

Terapi Oksigen
1. Pertahankan kepatenan
jalan nafas
2. Siapkan peralatan O2
3. Berikan tambahan O2
seperti yang
diperintahkan
4. Monitor aliran O2
5. Monitor posisi alat
pemberian O2
6. Monitor kecemasan
pasien yang berkaitan
dengan kebutuhan
mendapatkan terapi O2
7. Monitor kerusakan
kulit terhadap adanya
gesekan perangkat O2
8. SediakanO2 ketika
pasien dibawa atau
dipindahkan

Monitor Pernafasan

10.Monitor kecepatan,
irama, kedalaman dan
kesulitan bernafas
11.Catat pergerakan dada,
catat ketidaksimetrisan,
penggunaan otot-otot
bantu pernafasan dan
retraksi dada
12.Monitor suara nafas
tambahan seperti
mengi atau ngorok
13.Monitor pola nafas
14.Palpasi kesimetrisan
ekspansi paru
15.Perkusi thoraks
anterior dan posterior,
dari apeks ke basis
paru, kanan dan kiri
16.Monitor kemampuan
batuk pasien
17.Monitor keluhan sesak
nafas pasien, termasuk
kegitan yang
meningkatkan atau
memperburuk sesak
nafas tersebut
 18.Monitor hasil foto
thoraks

Monitor Tanda-Tanda
Vital
a. Monitor tekanan darah,
nadi, suhu dan ststus
pernafasan
b. Catat gaya dan fluktasi
yang luas pada tekanan
darah
c. Monitor keberadaan
dankualitas dari nadi
d. Monitor irama dan
tekanan janutung
e. Monitor irama dan laju
pernafasan (misalnya
kedalaman dan
kesimetrisan)
f. Monitor suara paru-
paru
g. Monitor warna kulit,
suhu dan kelembapan
h. Identifikasi
kemungkinan
penyebab perubahan
tanda-tanda vital

3 Gangguan pertukaran gas NOC : NIC :

Definisi : Kelebihan atau -    Respiratory Status : Airway Management
kekurangan dalam oksigenasi Gas exchange -    Buka jalan nafas,
dan atau pengeluaran -    Respiratory Status : guanakan teknik chin
karbondioksida di dalam ventilation lift atau jaw thrust bila
membran kapiler alveoli -    Vital Sign Status perlu
-    Posisikan pasien
Batasan karakteristik : Kriteria Hasil : untuk memaksimalkan
-   Gangguan penglihatan -   Mendemonstrasikan ventilasi
-   Penurunan CO2 peningkatan ventilasi -    Identifikasi pasien
-   Takikardi dan oksigenasi yang perlunya pemasangan
-   Hiperkapnia adekuat alat jalan nafas buatan
-   Keletihan -   Memelihara kebersihan -    Pasang mayo bila
-   Somnolen paru paru dan bebas perlu
-   Iritabilitas dari tanda tanda -    Lakukan fisioterapi
-   Hypoxia distress pernafasan dada jika perlu
-   Kebingungan -   Mendemonstrasikan -    Keluarkan sekret
-   Dyspnoe batuk efektif dan suara dengan batuk atau
-   Nasal faring nafas yang bersih, tidak suction
-   AGD Normal ada sianosis dan -    Auskultasi suara
-   Sianosis dyspneu (mampu nafas, catat adanya
-   Warna kulit abnormal (pucat, mengeluarkan sputum, suara tambahan
kehitaman) mampu bernafas -    Lakukan suction pada
-   Hipoksemia dengan mudah, tidak mayo
-   Hiperkarbia ada pursed lips) -    Berika bronkodilator
-   Sakit kepala ketika bangun -   Tanda tanda vital dalam bial perlu
-   Frekuensi dan kedalaman nafas rentang normal -    Barikan pelembab
abnormal udara
-    Atur intake untuk
Faktor faktor yang cairan
berhubungan : mengoptimalkan
-   Ketidakseimbangan perfusi keseimbangan.
ventilasi -    Monitor respirasi dan
-   Perubahan membran kapiler- status O2
alveolar
Respiratory Monitoring
-    Monitor rata – rata,
kedalaman, irama dan
usaha respirasi
-   Catat pergerakan
dada,amati
kesimetrisan,
penggunaan otot
tambahan, retraksi
otot supraclavicular
dan intercostal
-    Monitor suara nafas,
seperti dengkur
-   Monitor pola nafas :
bradipena, takipenia,
kussmaul,
hiperventilasi, cheyne
stokes, biot
-    Catat lokasi trakea
-    Monitor kelelahan
otot diagfragma
(gerakan paradoksis)
-  Auskultasi suara nafas,
catat area penurunan /
tidak adanya ventilasi
dan suara tambahan
-   Tentukan kebutuhan
suction dengan
mengauskultasi
crakles dan ronkhi
pada jalan napas
utama
-  Auskultasi suara paru
setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya
4. Implemaentasi dan evaluasi Keperawatan
Hari/ Dx Implementasi Keperawatan
Tanggal
1 mengkaji dan memantau frekuensi
pernafasan setiap 1 jam
mengatur posisi pasien semi fowler
menganjurkan pasien untuk mbatuk efektir
mengobservasi karekteristik batuk
memantau tanta-tanda vital
2 Mengkaji fungsi pernafasan pasien
Mengatur posisi pasien semi fowler dan
bantu merubah posisi
Memberikan O2 4l melalui kanula nasal
Evaluasi
S: pasien mengatakan sesak nafasnya
mulai berkurang
O: sesak nafas pasien tampak berkurang
Sputum berwarna kekuningan
RR: 24 kli/menit
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
Kaji dan pantau frekuensi nafas
Ajarkan klien batuk efektif
S: pasien mengatakan sesak nafasny
mulai berkurang
O: terpasang Oksigen 4l/menit
Posisi semi fowler
Bunyi nafas ronchi
Sputum masih ada
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan
Atur posisi pasien
Berikan terapi oksigen
Anjurkan psien batuk efektif
Mahasiswa
Wellycia Febriyenti