ASUHAN KEPERAWATAN

SDKI, SLKI, SIKI

Dosen Pengampu Ns. Erni Suprapti, M.Kep

Disusun Oleh

Diah Ayu Fatmasari 20101440120028

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

STIKES KESDAM IV DIPONEGORO
SEMARANG
2021
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN DASAR

JUDUL : ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN/NY. N DENGAN Infeksi

saluran napas DIRUANG mawar RSU Semarang

A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 27 Oktober 2021 jam 11.15

1. Identitas
a. Identitas Klien
Nama : Ny. N
Umur : 45 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Status Perkawinan : Sudah kawin
Agama : Islam:
Pendidikan : SMA
Alamat : Jl. XXX Raya :
Tanggal masuk : 24 Oktober 2021
No. Register : XX XXX XX
Diagnosa Medis : Infeksi saluran napas

b. Identitas Penanggung jawab

Nama : Tn. A
Umur : 50
Alamat : Jl XXX Raya
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh
Hubungan dengan klien : Suami

2. Keluhan Utama
Pasien merasa nyeri pada dada saat batuk.

1. Riwayat Keperawatan/Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan/Keperawatan sekarang

Pasien datang ke RSU Semarang pada tanggal 24 Oktober 2021 dengan

keluhan sesak sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, batuk (+), suara
napas ronkhi, perokok berat (+), nyeri saat makan (+), pasien tampak
meringis dan gelisah.

b. Riwayat Kesehatan/Keperawatan Dahulu

Pasien mangatakan belum pernah di rawat di rumah sakit sebelumnya.

 c. Riwayat Kesehatan/Keperawatan Keluarga

Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit Hipertensi dan Diabetes

Melitus

2. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis

2. Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital

a. Tekanan darah : 100/70 mmHg
b. Nadi : 88 x/menit
c. Suhu : 360C
d. Pernafasan : 28 x/menit
e. SpO2 : 97%

3. Pemeriksaan Wajah
- Mata
Bentuk mata simetris, tidak ada oedem pada keopak mata, tidak terdapat
luka, konjungtiva normal, pupil isokor.
- Hidung
Bentuk hidung simetris, tidak ada benjolan dan polip, fungsi penciuman
baik.
- Mulut
Bentuk mulut simetris dan bersih, tidak ada luka, gigi tidak ada yang
berlubang.
- Telinga
Bentuk telinga simetris, tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan, fungsi
pndengaran baik.

4. Pemeriksaan Kepala Dan Leher

- Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala bulat dan simetris, tidak terdapat luka.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan.

- Leher
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak terdapat peradangan/kemerahan,
tidak terdapat adanya jaringan parut, tidak ada perubahan warna pada
leher, dan tidak ada benjolan pada leher.
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,posisi trakea
simetris, tidak ada pembesaran vena jugularis.

5. Pemeriksaan Thorax/dada
- Paru-paru
Inspeksi : Bentuk dada simetris, retraksi otot bantu pernafasan retraksi
interkostal, pola nafas dyspnea, tidak terdapat cianosis dan tidak
batuk.
Palpasi : Pemeriksaan taktil / vocal premitus getaran kanan dan kiri
teraba sama.
 Perkusi : Pada area paru sonor.
Auskultasi : Suara nafas ronkhi pada kedua lapang paru.
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Pulsasi pada dinding thorax teraba kuat
Perkusi : Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : ICS II
Batas bawah : ICS V
Batas kanan : ICS V Mid Clavicula Sinistra
Batas Kiri : ICS IV Mid Sternalis Dextra
Auskultasi :
BJ I terdengar tunggal ,keras, reguler
BJ II tedengar tunggal, keras, reguler
BJ III tidak terdapat bunyi jantung tambahan
Keluhan lain terkait dengan jatung : Tidak ada keluhan.

6. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Bentuk abdomen cembung, simetris, tidak ada benjolan, tidak
terdapat bayangan pembuluh vena.
Auskultasi : Frekuensi peristaltik usus normal (20 x/menit)
Palpasi
- Hepar : Tidak adanya nyeri tekan, tidak terdapat pembesaran, perabaan
tidak teraba, permukaan halus, tepi hepar tidak teraba.
- Lien : Tidak terkaji.
- Appendik : Tidak terkaji.
- Ginjal : Tidak terdapat nyeri tekan.
- Perkusi : Tympani.

7. Pemeriksaan Ekstremitas
Inspeksi : Tidak terdapat luka pada ektermitas , otot antar sisi kanan dan kiri
simetris, tidak terdapat deformitas, tidak terdapat fraktur, tidak terpasang gib,
dan tidak adanya traksi.
Palpasi ; Tidak adanya oedem
Kekuatan otot
5 5
5 5

8. Pemeriksaan Kulit/Integumen
- Integumen / kulit PR
 Inspeksi : Tidak terdapat lesi, tidak adanya jaringan parut, warna kulit
kuning langsat.
Palpasi : Tekstur kulit kasar, turgor kulit normal, struktur normal, tidak
terdapat nyeri tekan.
- Pemeriksaan Kuku
Inspeksi dan palpasi : Warna normal, baik, bersih, bentuk normal, CRT
( Capilary Refill Time ) <2 detik

3. Kebutuhan fisiologis
1. Pola Nutrisi
- Makan :
a. Sebelum masuk rumah sakit : pasien mengatakan makan teratur
3xsehari
b. Saat di rumah sakit : pasien mangatakan nafsu makan menurun, hanya
menghabiskan setengah porsi makannya karena nyeri saat makan.
- Minum :
Sebelum dan sesudah masuk rumah sakit, pasien minum kurang lebih
1500cc/hari
2. Pola Eliminasi
- BAB : Sebelum dan saat di rumah sakit BAB tidak teratur, dengan
konsentrasi lembek dan bau khas
- BAK : Sebelum dan saat di rumah sakit pasien BAK lancar
3. Pola Aktivitas dan Latihan
Pasien mengatakan merokok, pasien mengatakan tidak pecandu alkohol
ataupun obat-obatan. Pasien mengatakan tidak pernah berolahraga karena
meras mudah lelah saat beraktifitas.
4. Pola Tidur dan Istirahat
Pasien mengatakan tidak ada peruabahan tidur sebelum dan saat sakit, yaitu
selama 7 jam setiap harinya.
5. Pola Persepsi Sensoris dan Kognitif
Pasien mengatakan nyeri timbul saat beraktifitas dan makan, pasien
mengatakan nyeri seperti tertusuk-tusuk, nyeri pada abdomen dengan skala 4,
pasien mengatakan nyeri hilang timbul.
6. Pola Peran dan Hubungan
Pasien dekat dengan keluarganya, dan memiliki hubungan baik dengan teman
dan lingkungan sekitar
7. Pola toleransi-koping Stres
Pasien dapat mengungkapkan dengan baik apa yang pasien rasakan.
8. Riwayat Spiritual
Pasien menjalankan ibadah sesuai dengan kepercayaannya.

4. Pemeriksaan Penunjang
Swab Antigen pada tanggal 26 Oktober 2021, dengan hasil NEGATIF

5. Terapi
- Infus RS + 1 amp Aminiphilin 20 tpm
- Injeksi : Dexa 4x2
 - Oral : Salbutamol 3x2 mg
: Phadoxine 1x1 tb
: Rifampici 1x1
: Ethambutol 2x1

B. ANALISA DATA
No Tgl/jam Data Problem Etiologi TTD
.
1. 27 Okt DS : Bersihan jalan Merokok aktif Ttd.
21/11.15 - Pasien napas tidak Diah
mengatakan efektif
sesak
- Pasien
mengatakan
perokok berat
DO :
- Batuk berdahak
- Suara napas
ronkhi
- Pasien tampak
gelisah
- Tekanan darah:
100/70 mmHg
- Nadi: 88
x/menit
- Suhu: 360C
- Pernafasan: 28
x/menit
- SpO2: 97%

2. 27 Okt DS : Nyeri akut Agen Ttd.

21/14.15 - Pasien pencedera Diah
mengatakan fisiologis
nyeri pada perut
seperti tertusuk-
tusuk, dengan
skala 4, nyeri
hilang timbul
DO :
- Pasien tampak
meringis
- Pasien tampak
gelisah
- Tekanan darah:
100/70 mmHg
- Nadi: 88
x/menit
- Suhu: 360C
- Pernafasan: 28
x/menit
- SpO2: 97%
 3

C.DIAGNOSA KEPERAWATAN ( Daftar Masalah Keperawatan )

No. Diagnosa Keperawtan TTD & Nama Jelas

1. Bersihan jalan napas tidak efektif berdasarkan dengan

spasme jalan napas dibuktikan dengan batuk berdahak

2. Nyeri akut berdasarkan dengan pencederaan fisik

dibuktikan dengan Pasien mengatakan nyeri pada perut
seperti tertusuk-tusuk, dengan skala 4, nyeri hilang timbul

3.

dst

D.INTERVENSI ( RENCANA TINDAKAN )

DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI TTD

KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
Bersihan jalan Setelah dilakukan Latihan Batuk Efektif (I.01006) Ttd.
napas tidak efektif tindakan keperawatan Observasi: Diah
selama 3x24 jam - Identifikasi kemampuan
b.d merokok aktif diharapkan Bersihan
(D.0001) batuk
Jalan Napas (L.01001)
Meningkat, dengan - Monitor tanda dan gejala
kriteria hasil: infeksi saluran napas
1. Batuk efektif
meningkat dari skala Terapeutik:
1(menurun) ke skala - Atur posisi semi fowler dan
3(sedang) fowler
2. Dispnea menurun dari
skala 1(meningkat) ke - Pasang perlak dan bengkok
skala 3(sedang) dipangkuan pasien
3. Gelisah menurun dari - Buang sekret pada tempat
skala 1(menurin) ke skala sputum
3(sedang)
Edukasi:
- Jelaskan tujuan dan prosedur
batuk efektif
- Anjurkan tarik napas dalam
melalui hidung selama 4
detik, ditahan selama 2 detik,
kemudian keluarkan melalui
mulut dengan bibir memcucu
(dibulatlan) selama 8 detik
- Anjurkan mengulangi tarik
 napas dalam hingga 3 kali
- Anjurkan batuk dengan kuat
langsung setelah tarik napas
dalam yang 3

Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan Manajemen Nyeri (I.08238) Ttd.
pencederaan tindakan Obsevasi : Diah
fisiologi (D.0077) keperawatan selama - Mengidentifikasi lokasi,
3x24 jam diharapka karakteristik, durasi,
Tingkat Nyeri frekuensi, kualitas,
(L.08066) menurun, intensitas nyeri
dengan kriteria - Mengidentifikasi skala
hasil : nyeri
1. Keluhan - Mengidentifikasi faktor
nyeri dari yang memperberat dan
skala 1 memperingan nyeri
(meningkat) Terapeutik :
ke skala 3 - Memfasilitasi istirahat
(sedang) dan tidur
2. Frekuensi - Memperertimbangkan
nadi dari jenis dan sumber nyeri
skala 1 dalam pemeliharaan
(memburuk) strategi meredakan nyeri
ke skala 3 Edukasi :
(sedang) - Mengajarkan
3. Tekanan nonfarmakologis untuk
darah dari mngurangi rasa nyeri
skala 1 Kolaborasi
(memburuk) - Kolaborasi pemberian
ke skala 3 analgetik, jika perlu
(sedang)
4. Nafsu makan
dari skala 1
(memburuk)
ke skala 3
(membaik)

E. IMPLEMENTASI

HARI/ NO. DX IMPLEMENTASI RESPON TTD

TANGGA KLIEN
L
Senin Bersihan jalan napas -Identifikasi kemampuan S: pasien Ttd.Diah
4/10/2021 tidak efektif b.d batuk mengatakan sulit
merokok aktif untuk batuk
Jam O: -
10.30 WIB
-Monitor tanda dan gejala S: -
infeksi saluran napas O: pasien
terdapat infeksi
pada saluran
-Atur posisi semi fowler napas
dan fowler
S: -
O: posisikan
pasien semi
 fowler

Senin Nyeri akut b.d agen -Mengidentifikasi lokasi, S : Pasien Ttd. Diah
4/10/2021 pencederaan karakteristik, durasi, mengatakan
fisiologi (D.0077) frekuensi, kualitas, nyeri diperut
Jam intensitas nyeri O:
11.05 WIB TD : 100/70
mmHg
Nadi : 88 x/menit
Suhu : 36
RR : 28 x/menit

-Mengidentifikasi skala
nyeri S : Pasien
mengatakan
nyeri berkurang
dari skala 4 ke
skala 3
O : Pasien
terlihat lebih baik
-Mengidentifikasi faktor
yang memperberat
dan memperingan S : Pasien
nyeri mengatakan
nyeri saat makan
O : Pasien
tampak kesulitan
saat makan
-Memfasilitasi istirahat
dan tidur
S:-
O : Pasien
terlihat lebih
nyaman saat
-Mengajarkan tidur
nonfarmakologis
untuk mngurangi rasa
nyeri (relaksasi napas S : Pasien
dalam) mengatakan
dapat
mengurangi
sedikit nyerinya
O : Pasien
-Kolaborasi pemberian tampak lebih
anlgetik baik

Selasa Bersihan jalan napas -Atur posisi semi fowler S:- Ttd. Diah
5/10/2021 tidak efektif b.d dan fowler O: posisikan
merokok aktif pasien fowler
Jam
10.00 WIB -Pasang perlak dan S: -
bengkok dipangkuan O: pasangkan
pasien perlak dan
bengkok di
pangkuan pasien
untuk menjaga
kebersihan
 pasien

-Jelaskan tujuan dan S: pasien

prosedur batuk efektif bertanya
mengenai tujuan
dan prosedur
batuk efektif
O: pasien
mendengarkan
dengan baik
-Anjurkan tarik napas
dalam melalui hidung S: -
selama 4 detik, O: pasien
ditahan selama 2 melakukan
detik, kemudian dengan baik
keluarkan melalui
mulut dengan bibir
memcucu (dibulatlan)
selama 8 detik

-Anjurkan mengulangi
tarik napas dalam S: -
hingga 3 kali O: pasien
melakukan
dengan benar
-Anjurkan batuk dengan
kuat langsung setelah S: -
tarik napas dalam O: pasien
yang 3 melakukan
dengan baik dan
benar untuk
mengeluarkan
sekret

F. EVALUASI

HARI/ NO. DX EVALUASI TTD

TANGGAL
Senin Bsrsihan S: pasien mengatakan masih sulit untuk Ttd. Diah
4/10/2021 jalan napas batuk
tidak efektif
Jam b.d merokok O: TD : 100/70 mmHg
11.40 WIB aktif HR : 88 x/menit
Suhu : 36
RR : 28 x/menit

A: masalah bersihan jalan naas tidak

efektif belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
Senin Nyeri akut S : Pasien mengatakan masih sedikit Ttd. Diah
4/10/2021 b.d agen nyeri
pencederaan Pasien mengatakan nafsu makan
Jam fisiologi membaik
12.00 WIB (D.0077)
O : TD : 100/70 mmHg
HR : 88 x/menit
Suhu : 36
RR : 28 x/menit

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjut Intervensi
Selasa Bersihan S: pasien mengatakan sudah sedikit lega Ttd. diah
5/10/2021 jalan napas setelah melakukan batuk efektif
tidak efektif
Jam b.d merokok O: TD : 110/80
11.00 WIB aktif Nadi : 90 x/menit
Suhu : 36,20C
RR : 25 x/menit

A: masalah bersihan jalan napas tidak

efektif teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi