FORMAT PENGKAJIAN

Nama mahasiwa: Selpia putri

Nim : 20031030

Ruangan :-

A.INFORMASI UMUM

Tanggal pengkajian: suku bangsa: minang

Nama lengkap(inisial): Ny. Wahyu bela agama : islam

Umur:19 tahun tanggal masuk:

Tanggal lahir: 26-01-2002 rawat ke:

Jenis kelamin: perempuan dari/ rujuksn:

No.MR: penanggung jawab biaya:

.
 KELUHAN UTAMA
B Saat dikaji pasien mengeluhkan nyeri didada,sesak napas,
batuk dan menggigil, pasien mengataan apabila nyeri didada akan
sangat terasa sesak, pasien juga mengatakan keluhan juga berefek
kepada pola tidur pasien dimana pasien sulit untuk tidur, pasien
mengatakan sering terbangun dimalam hari dan tiodur tidak terasa
nyenyak karna pengaruh batuk dan sesak napas.

C. RIWAYAT fENYAKIT YANG DIDERITA SAAT INI

Asma, pasien ada riwayat batuk berdahak nyeri didada sejak
beberapa bulan yang lalu.

Pasien sebelumnya pernah dirawat di Rs. AWAL BROSS selama 3

hari dengan keluhan tidak nafsu makan,perut bawah terasa sakit
menusuk nusuk, batuk berdahak, serta dada terasa saakit atau sulit
benapas.

D. RIWAYAT KESEHATAN SEBELUMNYA

Pasien mengeluhkan sakit bagian dada atau sesak, batuk , sulit
untuk tidur dan mudah merasa kelelahan.

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Pasien mengatakan bahwa keluarga ada yang pernah mengalami

penyakit sama seperti penyakit yang saya alami. Pasien saat ini
tinggal bersama kedua orangtuanya

E. KEADAAN UMUM
> Kesadaran/GCS
> Tanda-tanda Yital
• Tekanan darah : 90/80 mmHg
• Pernapasan : 25/menit
• Nadi : 102/menit
• Suhu : 37°C
> BB : 45 kg
TB:153 cm

F. PENGKAJTAN HEAD TO TOE

1. Kepala
a. rambut dan kulit kepala

Kepala saat diinpekso kulit kepala dan rambut tampak bersih, rambut
hitam, tidak terdapat bermatoma, bentuk kepala normal, ukuran kepala
normal, ke simetri dan tulang kranium normal,ke simetri dan wajah baik
dan tidak ada hiperpigmentasi pada wajah.
b. Mata:
Distribusi alis dan bulu mata tebal, kondisi tulang orbital dan mata simetris antara kiri dan
kanan, terdapat palpetra, kondisi kornea baik, ukuran pupil normal, reflek cahaya, sclera
berwarna putih
c. Telinga
• Kondi siAurikula: Normal
• Kebersihan Liang Telinga: Bersih
• Kemamampuan Pendengaran: sangat baik
• Alat Bantu Dengar : Tidak ada
• Perdarahan : Tidak ada
• Infeksi: Tidak ada

d. Hidung
Bentuk dan ukuran hidung pasien normal, hidung berwarna menyerupai warna kulit pasien
dan simetris, tidak terdapat pernafasan cuping hidung. Kondisi tulang dan lagi-lagi pasien
normal, potensi lubang hidung normal,hidung pasien tampak bersih, kondisi sinus pasien
normal, tidak ada nyeri tekan dan daya penciuman pasien masih baik tetapi ada hambatan
jalan nafas pada pasien.
b. Mulut
Bibir pasien simetris, tekstur bibir pasien kering dan berwarna agak pucat, rongga mulut dan
lidah pasien tampak bersih, kondisi bukak gusi pasien baik gigi tidak lengkap , pergerakan lidah
normal, tidak ada lesi dan masa
2. Leher
Kondisi otot leher dan tiroid normal, kondisi nodus limfaku tidak teraba, trakea simetris ,
tidak ada jejas pada pasien, tidak terdapat kaku kuduk, tidak ada pembengkakan KGB, dan
tidak teraba massa, serta pasien tidak terpasang trakeostomi

3. Dada
a. Paru-Paru
Inspeksi: kondisi dada pasien bersih, tidak ada lesi dan tidak ada perdarahan
Palpasi: terdapat nyeri tekan pada pasien, pergerakan dinding dada simetris
Perkusi: suara ketuk pada pasien donor pada dada kiri, ada suara redup pada dada sebelah
kanan
Auskultasi : suara jalan nafas , tidak ada wheezing atau suara vesikular normal pada
bagian kiri dan bagian kanan vesikular
 b. (Jantung

Inspeksi: pada pasien tidak dapat ikutan koridor pada bagian dada kiri

Palpasi: nadi pasien teraba dengan

Perkusi: batas jantung kanan atas: ICS II Libra para sternalisidextra

Batas jantung kiri atas: ICS II linear ara sternalis sinistra

Batas jantung kiri bawah: ICS IC Linda medio clavicularis

Auskultasi: suara SI dan S2 tunggal, tidak ada suara tambahan seperti mur- mur

4. Payudara dan Aksila

Bentuk payudara pasien simetris, warna pada kulit payudara merata dengan warna kulit
lainnya, tidak dapat di harga, nodus limfatikus aksi la normal, tidak ada edema,
pembengkakan, masa serta tidak ada nyeri tekan

5. Tangan
Tangan simetris antara tangan kanan kiri, warna kulit sawo matang merata dengan warna kulit
tubuh pasien pada daerah yang tidak terkena luka, tekstur kulit tangan sedikit kering, turgor kulit
normal, kekuatan otot tangan normal, tidak ada deformitas, tidak ada faktur, pasien tidak
terpasang infus, tidak terdapat Gl hubung finger

6. Abdomen

Inspeksi: abdomen supel, abdomen tampak simetris

Palpasi: nyeri tekan epigastrium

Perkusi: saat diperkusi abdomen pekak

Auskultasi: bising usus 10x/ menit

7. Genitalia

Genitalia tidak terkaji, pasien mengatakan genitalia dan daerah perkemahan tidak ada terjadi
masalah, BAK lancar tidak ada keluhan

8. Rektuma

Tidak ada keluhan

9. Kaki
Bentuk dan ukuran kaki pasien simetris antara kaki kiri dan kanan, warna kulit sawo matang,
merata dengan warna kulit tubuh pasien, turgor kulit Rasyid, tekstur kulit pasien agak kasar,
kekuatan otot normal

10. Punggung
Kulit punggung sesuai warna kulit pasien, tidak ada luka, tidak ada deobitus, infeksi maupun
infeksi tidak ada pada punggung pasien
G. Pola istirahat dan tidur

Pasien mengatakan kadang terbangun saat tidur dikarenakan rasa nyeri dada, batuk dan sesak nafas
datang pasien mengatakan sulit untuk tidur

H. POLA AKTIFITAS HARIAN

Pasien mengatakan nyeri akan bertambah jika ia bergerak, hal ini membuat pasien susah untuk
beraktivitas, aktivitas dibantu keluarga kalau nyeri dada serta sesak sudah ada, tetapi jika nyeri
tidak ada aktivitas masih bisa dilakukan sendiri seperti mandi dan melakukan kebutuhan eliminasi
seperti BAB BAK masih bisa untuk mandiri

I. CAIRAN. NUTRISI E LIMINASI

1. IntakeOral/Enteral
a. Jenis diit: padat
b. Makan berat: 2 kali/ hari – shift( ml/shift)
c. Makanan selingan: 3kali/ hari-shift(ml/shift)
Pasien makan berat 2x sehari dan memakan makanan selingan paling banyak 3x dalam sehari,
biasanya pasien memakan makanan selingan seperti buah buatan roti atau lainnya
C. Minum : 2ml/hari

2. Eliminasi
a. Urin – 4-5 kali haru-shift (1500ml:shift)
b. BAB – 2 kali : hari konsistensi dan warna kuning dan bau khas feses

3. Balance cairan

Pershift:

A. Cairan masuk :1500 ml

B. Cairan keluar: 1500-1WL-1.523 ml

C. IWL (10xBB)24 jam=23

D. Balan cairan: cairan masuk- cairan keluar= 1500-1523=-23 ml

H. Psikososial-spiritual
A. Psiko : saat ini pasien menerima keadaannya kondisi terhadap penyakit yang dirasakannya
saat ini
B. Sosial: pasien tetap bersosialisasi dengan baik kepada pasien yang lainnya.
C: spiritual: sebelumnya pasien mengatakan tidak pernah tinggal dalam melaksanakan ibadah,
dan ketika pasien berada di rumah sakit pasien berusaha untuk selalu beribadah dengan
kemampuan yang dimilikinya.

L PENGK AJTAN REFLEKS DAN SARAF KRANTAL

1. Refleks
A. Biseps: +2 (normal)
B. Triseps: +2 (normal)
C. Brakioradialis: +2 (normal)
D. Patella:+ 2 (normal)
E. Achilles : +2 (normal)
F. Babinski: -

2. Saraf Kranial

J. HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DIAGNOSTIK -

L. MEDIKASI OBATAN YANG DIBERIKAN SAAT INI

NO NAMA OBAT RUTE DOSIS INDIKASI KONTRA
INDIKASI
1 Kortikosteroid inhalasi 2x1 Untuk
menangani
asma

M. DIAGNOSA KEPERAWATAN

ANALISI MASALAH
 DATA ETIOLOGI MASAT ATT
KEPERAWATAN
DS: Penyempitan saluran nafas Jalan nafas tidak
• Pasien mengeluhkan sesak efektif
secara tiba-tiba
• Pasien mengeluh nyeri dada Meningkatkan kerja pernapasan
• pasien mengeluhkan batuk
DO: Berkurangnya elastisitas paru
> TD:100/60mmHg
> RR 80/menit
> N:25/menit
> S:35,8 Ventilasi dan berfusi tidak seimbang
> Nyeri di dada

Diagnosa keperawatan:
 Pasien sering mengalami sesak secara tiba-tiba
 Nyeri di bagian dada
 Batuk
Hari/tangga Implementasi Evaluasi(SOAP)
1 keperawatan

Selasa 22 juni
2021 1. Melakukan pengkajian
pada pasien

2. Memonitoring TTV
pasien
S : keluarga pasien mengatakan
3. Mengatur posisi semo
pasien masih batuk berdahak
fbwler

4. Mengajarkan teknik 0: pasien tampak lemah, batuk-

batuk efektif pada pasien batuk, suara napas ronchi, bunyi
napas mengi. Observasi vital sign
RR : 30 x/menit.

A : Masalah belum teratasi P :

Intervensi nomor 1-5 dilanjutkan

Rabu 23 Juni 2021 1. Mengobservasi keadaan pasien S : keluarga pasien

2. Mengatur posisi pasien mengatakan sudak agak

3. Mengajarkan batuk efektif mendingan dan tidak terlalu

4. Mengobservasi TTV batuk

pasien (RR) O : pasien tampak membaik,

pasien tidak tampak batuk batuk, saura napas ronchi.

Observasi vital sign : RR : 28

x/menit.

A : masalah belum teratasi

P : intervensi nomor 1- 5

dilanjutkan
 1. Mengkaji pengetahuan pasien dan S : keluarga pasien mengatakan tau tentang penyakit asma
Kamis 24 Juni keluarga
2021 0 : keluarga pasien tampak
2. Memberikan penyuluhan mengangguk-anggunkan kepala dan bisa menjawab pertanyaan yang
kesehatan tentang penyakit asma pada diberikan perawat seputar penyakit asma (tanda dan gejala asma),
pasien dan keluarga keluarga pasien aktif bertanya.

A: masalah teratasi

P : intervensi dihentikan
Jumat 25 Juni 1. Mengobervasi keadaan pasien
2021
2. Mengatur posisi semi fowler
3. Menganjurkan pasien banyak minum
air hangat
4. Mengajarkan pasien teknik batuk
S : keluarga pasien mengatakan pasien masih batuk berdahak
O : pasientampak baik, batuk-batuk, suara napas ronchi, Observasi
vital sign : RR : 28 x/menit
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dihentikan
Sabtu 26 Juni 1. Mengobervasi keadaan pasien
2021
2. Mengatur posisi semi fowler
3. Mengobservasi TTV pasien
S : keluarga pasien mengatakan pasien masih batuk berdahak
O : pasientampak baik, batuk-batuk, suara napas ronchi, Observasi
vital sign : RR : 26 x/menit
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dihentikan