ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.K DENGAN EFUSI PLEURA DIRUANG IBS RSUD dr.

DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA

Disusun:

Margaretha Dwi Novijayanti Widjo

P1337420923053

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI JURUSAN

KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
2023
a. Identitas Klien

Nama : Tn. K

Jenis kelamin : Laki-Laki

Umur : 39 tahun

Status Pernikahan : Menikah

Suku/Bangsa : Indonesia

Pekerjaan : Pedagang

Pendidikan terakhir : SLTP

Alamat : Jl balawetang wetan

Nomor Register : 44.23.xx

Diagnosa Medis : Efusi Pleura

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. Z

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 36 tahun

Status Pernikahan : Menikah

Suku/Bangsa : Indonesia

Pekerjaan : Pegawai swasta

Pendidikan terakhir : SMK

2. RIWAYAT KEPERAWATAN

a. Keluhan utama

Nyeri dada dan sesak

b. Riwayat kesehatan sekarang
Tn. K berumur 39 tahun datang ke Ruang Operasi untuk dilakukan Tindakan
Bronchoscopy+WSD. Saat datang klien tampak sesak nafas, nyeri dada, rasa berat pada dada,
Saat dikaji oleh perawat, klien mengeluh nyeri bagian dada dengan skala nyeri 7 ( skala 0-10 ),
nyeri seperti tertindih beban berat , nyeri bertambah saat beraktifitas berat dan berkurang saat
beristirahat.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Imunisasi : Klien mengatakan terakhir imunisasi saat masih kecil
Alergi : Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi
Penyakit yang pernah diderita : Klien mengatakn mempunyai penyakit TB paru
Riwayat masuk RS : klien mengatakan masuk RSUD Doris Sylvanus pada tahun 2022
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
pasien mengatakan bahwa keluarga tidak mempunyai penyakit keturunan yang berat atau
menular.

3. PEMERIKSAAN FISIK
1. keadaan umum

Pasien tampak sesak nafas, kesadaran umum compos mentis

2. tanda-tanda vital

a. TD : 142/70 mmHg

b. Nadi : 87x/menit

c. Suhu : 37,0℃

d. RR : 35x/menit
3. Antropometri

a. TB: 164 cm

b. BB : 46 kg

4. kepala

Bentuk kepala simetris, rambut dan kulit kepala pasien bersih, distribusi rambut merata,
tidak rontok, tidak mudah dicabut, tidak ada benjolan, tidak ada keluhan.

5. mata

Letak bola mata simetrus, gerakan bola mata simetris, kelopak mata tida ada edema,
konjungtiva anemis.

6. telinga

Kebersihan telinga bersih, tidak ada edema dan secret, letak telinga tidak simetris, fungsi
pendengaran baik

7. hidung

Terdapat cuping hidung, kebersihan lubang hidung bersih, tidak ada edema dan secret,
hidung simetris, tidak ada peradangan membrane mukosa hidung, tidak terdapat polip, fungsi
penciuman baik

8. mulut dan faring

a. mulut bersih , tidak ada bau mulut, terdapat mukosa pada mulut

b. bibir : warna pucat, tidak ada stomatitis, tidak ada kelainan bentuk

c. gusi : warna merah muda, tidak ada gingivitis, tidak ada perdrahan

d. gigi : jumlah gigi 33, ada caries gigi pada gigi molar, tidak ada perdarahan, abses dan
benda asing ( gigi palsu )

e. lidah : warna pucat, dan pergerakan lidah normal

 f. faring : warna mrah mudah, tidak ada peradangan, tidak ada eksudat, tonsil tidak ada
pembesaran

g. Leher : bentuk leher normal, tidak ada edema dan jaringan parut, tidak ada tekanan
vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe, tidak ada kaku kuduk dan
mobilitas leher

- bentuk normal, tidka ada kelainan tulang belakang, ada retraksi intercostal, tidak
ada edema dan jaringan paarut, vocal premitus menurun, nyeri dada, pemasangan kateter
thorax

- suara nafas menghilang pada bagian terinfeksi, suara ucapan ( vocal resonans )
normal, saat perkusi terdengar pekak

- pada jantung ada ictus cordis, perkusi jantung normal, bunyi jantung normal

- pada payudara ukuran, bentuk dan kesimetrisan payudara normal, warna aerola
coklat, putting susu tida ada ulcus dan pembengjakan, tida ada secret.

j. abdomen

bentuk abdomen datar dan simetris, tidak ada jaringan parut dan lesi, tidak ada edema,
bising usus 10x/menit, tidak ada nyeri tekan.

k. Ekstremitas atas

bentuk simetris, kekuatan otot 3 dari 0-5, tidak terdapat edema, lesi dan jaringan
parut, kuku jari bersih, reflex biceps dan trisep +

l. Ekstremitas bawah

bentuk simetris, kekuatan otot 3 dari 0-5, tidak ada edema, lesi dan jaringan parut,
kuku jari bersih, tida ad avarices, dan reflex Babinski .
4. DATA BIOLOGIS

1. Pola Nutrisi

 Makan
a. Frekuensi : 3x sehari
b. Jenis : nasi + lauk + sayur + buah
c. Porsi / jumlah : 1 piring kecil
d. Keluhan : tidak nafsu makan
e. Makanan yang dipantang : -
f. Alergi terhadap makanan : -
g. Suplemen yang dikonsumsi : Vit. C
 Minum
a. Jenis : air puth
b. Jumlah : kurang lebih 8 gelas

2. Pola Eliminasi

 Buang Air Besar ( BAB )

Klien mengatakan BAB tidak teratur
 Buang Air Kecil ( BAK )
a. Input : 480 cc
b. Output : 300 cc
c. Balance : Input – Output = 180 cc
d. Warna : kuning jernih
e. Keluhan : tidak ada

3. Pola Istirahat/ Tidur

a. Tidur siang : Kurang lebih 2 jam

b. Tidur malam : kurang lebih 7 jam

c. keluhan : klien mengatakn terkadang terbangun saat malam hari karena tidak nyaman
tidur karena dada nyeri dan sesak nafas
4. Personal Hygiene

a. mandi : 1x sehari

b. Jenis pakaian : kaos

c. Perawatan gigi : tidak terlalu rutin

d. Penis Hygiene : diersihkan 1x sehari

5. DATA PSIKOLOGIS

a. status perkawinan : menikah

b. status emosi : terkadang sedikit cemas

c. pola koping : + ( klien selalu menceritakan masalah yang dihadapinya )

d. pola komulatif : klien koperatif

e. konsep diri :

 Gambaran diri : klien terbuka dalam semua pertanyaan

 Gambaran diri : klien mengaku dirinya sebagai suamii yang baik bagi
istrinya
Klien mengakui dirinya sabagai ayah yang baik bagi
anaknya
 Harga diri : klien mengakui tidka merasa tersisihkan

Klien mengakui merasa dibutuhkan

Klien mengakui senang menjadi seorang ayah

6. DATA SOSIAL

Klien mengatakan berhubungan baik dengan keluarga dan lingkungan sekitar

7. DATA SPIRITUAL
 Klien mengatakan slalu sholat 5 waktu dan menjalankan kewajibannya sebagai umat
muslim

8. DATA PENUNJANG

a. foto rotgen thorax

b. torakosentesis

c. laboratorium

B. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1 Do: Pasien mengeluh Efusi pleura Pola napas tidak efektif

batuk dan sesak nafas
ketika bernafas Penumpukan cairan dalam
rongga pleura
Ds: K/U cukup
- Takipnea
Ekspansi paru menurun
- Pola nafas tidak teratur
- TTV :
Pola nafas tidak efektif
TD: 142/70
N: 87x/mnt,
RR: 35x/mnt,
S: 37,0OC

2 Do: Pasien sering terbangun Efusi pleura Gangguan pola tidur

pada malam hari karena
nyeri dada dan sesak Penumpukan cairan dalam
rongga pleura
nafas
Ds: K/U cukup
Ekspansi paru menurun
- Takipnea
- Pasien tampak lemas
Sesak nafas
- Pasien tampak meringis
- skala nyeri 5 ( skala 0-
Nyeri dada
10 ), nyeri seperti
tertindih beban berat
Gangguan pola tidur
- TTV :
TD: 142/70
N: 87x/mnt,
RR: 35x/mnt,
S: 37,0OC
C. Masalah Keperawatan

NO DIAGNOSA
1 Pola napas tidak efektif b.d penurunan ekspansi paru (akumulasi udara/cairan),
gangguan musculoskeletal, nyeri/ansietas, proses inflamasi.
2 Gangguan pola tidur b.d sering terbangun karena sesak dan terbangun karena sesak dan
nyeri dada saat bernafas
D. Intervensi Keperawatan
Tujuan Intervensi
1.Pola napas tidak Setelah dilakukan peraawatan Managemen jalan nafas
efektif selama 2X24 jam, diharapkan Observasi
DS : mendapatkan hasil : - Monitor pola nafas
- Dispnea - Tekanan ekspirasi 4 - Monitor bunyi nafas
DO : (meningkat) Terapeutik
- Fase - Tekanan inspirasi 4 - Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan head-lit dan chin-titt
ekspirasi (meningkat) dan chin-titt
memanjan - Dyspnea 4 (menurun) - Berikan O2 jika perlu
g - Frekuensi nafas 4 (cukup Edukasi
- Pola nafas membaik) - Anjurkan minum 2000ml/hari jika tidak kontraindikasi
abnormal - Kedalaman nafas (4 - Ajarkan cara batuk efektif
(cukup membaik) Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian bronkidator, ekspektoran, mukolitik, jika
perlu
2. Gangguan pola Setelah dilakukan perawatan Manajemen Aktivitas / Istirahat
tidur selama 2x24 jam, diharapkan Observasi
mendapatkan hasil : - Identifkasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
- Keluhan sulit tidur 4 Terapeutik
( cukup meningkat ) - Sediakan materi dan media pengatur aktivitas dan istirahat
- Keluhan tidak puas tidur 4 - Jadwalkan pemberian pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
 ( cukup meningkat ) - Berikan kesempatan kepada pasien dan keluarga untuk bertanya
- Keluhan pola tidur Edukasi
berubah 4 ( cukup - Jelaskan pentingnya melakukan aktivitas fisik
meningkat ) - Anjurkaan menyusun jadwal aktivitas dan istirahat
- Ajarkan cara mengidentifikasi kebutuhan istirahat
- Ajarkan cara mengidentifikasi target dan jenis aktivitas sesuai
kemampuan