ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

Y DENGAN DENGAN GANGGUAN

KEBUTUHAN DASAR AMAN DAN NYAMAN DIRUANG ASTER
RSUD dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA

Disusun untuk memenuhi tugas praktik klinik Kebutuhan Dasar Profesi

Oleh :
MARGARETHA DWI NOVIJAYANTI WIDJO

P1337420923053

PRODI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2023
Tanggal pengkajian/jam: 02 Oktober 2023/13:00 wib Ruangan/RS: Aster/dr. Doris Sylvanus

A. Biodata
1. Biodata pasien
a. Nama : Ny. Y
b. Umur : 41 th
c. Alamat : Jl. Rajawali V
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : IRT
f. Tanggal masuk : 28 September 2023
g. Diagnosa medis : CA Hepar
h. Nomor register : 43.29.xx

2. Biodata penanggung jawab

a. Nama : Tn. P
b. Umur : 48 Th
c. Alamat : Jl. Rajawali V
d. Pendidikan : SMK
e. Pekerjaan : Swasta
f. Hubungan dengan klien :Suami
B. Keluhan utama
- P: ca hepar
- Q: seperti ditusuk-tusuk dan menjalar
- R: perut sebelah kanan hingga belakang punggung
- S: 5 (skala 1-10)
- T: hilang timbul (jika posisi tidak nyaman)
C. Riwayat kesahatan
1. Riwayat kesehatan sekarang
a. Pasien mengatakan nyeri pada perut sebelah kanan
b. Keluhan dirasakan sudah dari 6 bulan yang lalu namun hanya diobati oleh obat
pct
c. Pasien mengatakan setelah keluhan terjadi, pasien langsung di bawa ke faskes
terdekat dengan diberikan obat anti nyeri
 d. Setelah dibawa ke faskes terdekat tidak ada perubahan yang dirasakan, nyeri
semakin bertambah dan dirujuk ke RSUD dr. Murjani Sampit
e. Setelah tidak ada perubahan yang siknifikan dan alat yang kurang memadai
pihak Rumah sakit, pasien dan keluarga memutuskan untuk di rujuk ke RSUD
Doris Sylvanus Palangka Raya
2. Riwayat kesehatan dahulu
a. Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah merasakan sakit seperti sekarang,
dan tidak ada riwayat penyakit turunan dari orang tua
3. Riwayat kesehatan keluarga
a. Pasien mengatakan, tidak ada riwayat kesehatan keluarga seperti yang di derita
oleh dirinya.
b. Pasien mengatakan, tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit
kronis seperti: TBC, DM, dan penyakit jantung.
D. Pengkajian pola fungsional
1. Pola Manajemen dan persepsi kesehatan
Pasien mengatakan saat sakit, pasien segera berobat ke faskes terdekat terlebih
dahulu
2. Pola nutrisi & metabolism
Pasien mengatakan selama sakit nafsu makan pasien menurun karena merasa ingin
muntah, terasa mual dan menolak makanan,
3. Pola eleminasi
Pasien mengatakan BAB 1x dalam 2-3 hari dengan konsentrasi padat
Pasien mengatakan BAK 6-8x
4. Pola istirahat & tidur
Pasien mengatakan sebelum sakit istirahat tidur teratur, setelah sakit pasien
mengatakan dapat tidur dengan baik jika posisi sudah benar
5. Pola aktifitas dan latihan
Pasien mengatakan aktivitas sehari-hari selama tidak sakit yaitu sebagai ibu rumah
tangga, sedangkan saat sakit aktivitas terganggu dan terbatas. Pasien mengatakan
tidak ada kebiasaan untuk berolah raga
6. Peran & hubungan
Pasien mengatakan berhubungan baik dengan keluarga dan mantan suami
 7. Pola presepsi kognitif dan sensori
Pasien mengatakan sedikit kawatir mengenai penyakit yang dialami namun pasien
sangat berserah diri dengan yang Maha Kuasa, dan yakin akan sembuh setelah
menjalani perawatan dirumah sakit. Pasien mengatakan mengerti nyeri yang
dialami karena ada sesuatu pada livernya
8. Pola persepsi diri /Konsep diri
Konsep diri yang ada pada pasien baik

Body image :Pasien tetap percaya diri dengan kondisi yang dialaminya
Identitas diri :Pasien mengetahui siapa dan ada apa dengan dirinya saat ini
Harga diri :Pasien dapat berinteraksi dengan baik pada orang disekitarnya
Peran diri :Pasien adalah seorang ibu dengan 2 anak
Ideal diri :Pasien berkeinginan untuk bisa beraktifitas seperti sebelum
sakit
9. Pola Seksual & reproduksi
Pasien mengatakan sudah pisah rumah dengan suami 10 tahun yang lalu dan baru
bercerai 2 tahun terakhir
10. Pola mekanisme koping
Pasien mengatakan selalu berdiskusi dengan keluarga mengenai masalah yang
dialami termasuk kondisi yang dialaminya saat ini
11. Pola nilai & Kepercayaan
Pasien mengatakan beragama muslim
E. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum: pasien tampak lemah, pasien tampak meringgis, pasien tampak
terpasang infus NaCl 0,9% di lengan kanan, dengan posisi supine, menghinari
lokasi nyeri dan tampak selalu sesekali meraba abdomen
2. Kesadaran: compos mentis
3. TTV:
a. Tekanan darah :110/84 mmHg
b. Nadi : 98x/mnt
c. Pernapasan : 22x/mnt
d. Suhu tubuh : 36,1 °C
4. Kulit: turgor kulit elastis dan tampak ikterus
5. Kepala: bentuk kepala simetris, tidak ada benjolan, tidak ada memar
 6. Mata: bentuk mata simetris, dengan sklera ikterus
7. Hidung: simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen, tidak ada polip, penciuman
normal
8. Telinga: bentuk telinga simetris, tidak ada serumen, pendengaran baik, tidak ada
kelainan
9. Mulut: mukosa bibir lembab
10. Leher: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
11. Jantung:
a. Inspeksi: CRT < 2 detik
b. Palpasi: tidak ada nyeri tekan pada dada kiri
c. Perkusi: tidak dikaji
d. Auskultasi: normal (lup dup)
12. Paru: tidak dikaji
a. Inspeksi: bentuk dada normal, simetris, pergerakan dinding dada sama, tidak
menggunakan otot bantu pernapasan, frekuensi napas 21 x/m, tidak terdapat lesi
maupun benjolan
b. Palpasi: tidak ada nyeri tekan
c. Perkusi: tidak dikaji
d. Auskultasi: vesikuler
13. Abdomen
a. Inspeksi: abdomen membesar
b. Palpasi: terdapat pembengkakan diseluruh perut, nyeri saat di tekan
c. Perkusi: terdengar bunyi timpani
d. Auskultasi: peristaltik 25x/menit
14. Punggung: Normal, tidak ada pembengkakan, tidak ada jejas atau memar
15. Ekstermitas atas: Kekuatan otot kedua tangan 5 (normal), tidak ada fraktur
16. Ekstermitas bawah: Kekuatan otot kedua kaki 5 (normal), tidak ada fraktur,
terdapat oedema dikedua kaki
F. Pemeriksaan diagnostic
1. Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Natrium (Na) 132 mmol/l 135-148
Kalium (K) 3,7 mmol/l 3,5-5,3
 Calcium (Ca) 1,26 mmol/l 0,98-1,2
2. CT Scan
Liver :
Terdapat lesi hypoattenuating dengan ukuran sekitar 13,6 cm x 10,9 cm pada
lobus kanan hepar dan lesi hypoattenuation kecil kecil di sekitarnya sampai
lobus kiri. Lesi ini menunjukan pengisisan kontras mencoloj pada fase delayd,
mengindikasikan karakteristik keganasan. Hepar ukuran membesar, kissing
tips dengan lien. Terdapat pola enhancemen di sekitar lesi, mengindikasikan
adanya neo vaskularisasi. Tidak ada tanda-tanda pelekatan lesi terhadap
stuktur sekitarnya. Tidak ada tanda-tanda invasi pembuluh darah besar. Tidak
terdeteksi pembesaran atau keganasan pada limfonodi terdekat. Organ gall
bladder, pancreas, lien, ginjal, vu, uterus dan adneksa baik. Gaster dan usus
normal. Para aorta dan parailiaka baik. Tampak asites maupun effuse pleura.
G. Program terapi

No Hari/tanggal Nama obat Dosis

1 02/10/2023 - Injeksi omeperazole - 2x40 mg
- Int. Vit. K - 3x1
- p/o:
- cuccuma - 3x1
- Int. Cofotaxime - 2x1
- Inf. Paracetamol - 2x1
2 02/10/2023 - Injeksi omeperazole - 2x40 mg
- Int. Vit. K - 3x1
- Injeksi Ranitidine - 2x50 mg
- p/o:
- kalitake - 3x1
- cuccuma - 3x1
- cefixime - 2x200 mg
- bisolvon syrup - 3x10 ml
3 02/10/2023 - Injeksi omeperazole - 2x40 mg
- Int Vit. K - 3x1
- Injeksi Ranitidine - 2x50 mg
- Inf PCT - 2x1
 - p/o:
- cucuruma - 2x100 g
- bisolvon syrup - 3x10cc
- cefixime - 2x200 mg
H. Daftar masalah

No Tanggal/jam Data fokus Etiologi Masalah

keperawatan
1 02 Oktober Ds: Agen Nyeri akut
2023 - P: ca hepar pencedera SDKI
13:00 wib - Q: seperti ditusuk-tusuk fisiologis D.0077
dan menjalar Hlm 172
- R: perut sebelah kanan
hingga belakang
punggung
- S: 5 (skala 1-10)
- T: hilang timbul (jika
posisi tidak nyaman)
Do:
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak meringgis
- Pasien tampak terpasang
infus nacl 0,9% di lengan
kanan
- Pasien tampak dengan
posisi supine
- Pasien tampak
menghinari lokasi nyeri
dan tampak selalu
sesekali meraba abdomen
- Takikardi
- Frekuensi nadi meningkat
- Hasil TTV
 - TD: 110/84 mmHg
- N: 98x/mnt
- RR: 22x/mnt
- S: 36,1°C

2 02 Oktober Ds: Peningkatan Nausea

2023 - Pasien mengatakan tekanan SDKI
13:00 wib selama sakit nafsu intraabdominal D.0076
makan pasien menurun Hlm 170
karena merasa ingin
muntah,
- Pasien mengatakan
terasa mual dan menolak
makanan,
Do:
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak sering
minum air putih di
banding makan
- Takikardi
- Hasil TTV
- TD: 110/84 mmHg
- N: 98x/mnt
- RR: 22x/mnt
- S: 36,1°C
- Hasil lab :
Natrium 132 mmol/l

I. Rencana keperawatan

Tanggal/jam No Diagnose Tujuan/kriteria Intervensi Ttd perawat

keperawatan hasil
02/10/2023 1 Nyeri akut b.d Setelah SIKI.08238
dilakukan (Hal.201)
13:15 wib Agen pencedera
Tindakan
fisiologis d.d keperawatan Observasi:
selama 1x7 1. Identifikasi
Ds:
jam lokasi,
- P: ca hepar diharapkan frekuensi
tingkat nyeri dan kualitas
- Q: seperti
menurun nyeri
Margaretha
ditusuk- dengan KH: 2. Identifikasi
SLKI.08066
tusuk dan skala nyeri
(Hal.145)
menjalar 1. Keluhan
- R: perut nyeri Terapeutik:
menurun 1. Berikan
sebelah (5) tindakan non
kanan farmakologis
2. Meringgis
untuk
hingga menurun
mengurangi
(5)
belakang rasa nyeri
punggung
- S: 5 (skala 1- Edukasi:
1. Jelaskan
10) penyebab
- T: hilang dan pemicu
nyeri
timbul (jika
posisi tidak
Kolaborasi:
nyaman) 1. Kolaborasi
Do: pemberian
analgetik
- Pasien
tampak
lemah
- Pasien
tampak
meringgis
- Pasien
tampak
terpasang
infus nacl
0,9% di
lengan
kanan
 - Pasien
tampak
dengan
posisi supine
- Pasien
tampak
menghinari
lokasi nyeri
dan tampak
selalu
sesekali
meraba
abdomen
- Takikardi
- Frekuensi
nadi
meningkat
- Hasil TTV
- TD:
110/84
mmHg
- N:
98x/mnt
- RR:
22x/mnt
- S:
36,1°C

02/10/2023 2 Nausea b.d Setelah SIKI.03117

(Hal. 197)
13:15 wib Peningkatan dilakukan
tekanan Tindakan Observasi:
1. Identifikasi
intraabdominal keperawatan
faktor Margaretha
d.d selama 1x7 penyebab
mual
Ds: jam
2. Monitor
 - Pasien diharapkan mual
mengatakan tingkat nausea
selama menurun
Terapeutik
sakit nafsu dengan KH:
1. Berikan
makan SLKI.08065 makanan
dalam
pasien (Hal.144)
jumlah kecil
menurun 1. Perasaan dan menarik
2. Kurangi
karena ingin
atau
merasa muntah hilangkan
keadaan
ingin menurun
penyebab
muntah, (5) mual
- Pasien 2. Napsu
Edukasi:
mengatakan makan 1. Anjurkan
istirahat dan
terasa mual membaik
tidur yang
dan (5) cukup
menolak
Kolaborasi:
makanan, 1. Kolaborasi
pemberian
Do:
obat
- Pasien antiemetik
tampak
lemah
- Pasien
tampak
sering
minum air
putih di
banding
makan
- Takikardi
- Hasil TTV
- TD:
110/84
mmHg
 - N:
98x/mnt
- RR:
22x/mnt
- S:
36,1°C
- Hasil lab :
Natrium 132
mmol/l

J. Tindakan keperawatan

Tanggal/jam Kode diagnose Tindakan Respon Ttd

keperawatan keperawatan tindakan perawat
02/10/2023 Nyeri akut b.d 1. Mengidentifikasi Pasien
lokasi, frekuensi
13:30 wib Agen mengatakan
dan kualitas
pencedera nyeri merasa
fisiologis 2. Mengidentifikasi nyaman
skala nyeri
3. Memberikan setelah
tindakan non diberikan
farmakologis
bimbingan Margaretha
untuk
mengurangi rasa teknik
nyeri relaksasi napas
dalam.
Nyeri belum
menurun
dengan skala
nyeri 5
(sedang).
Pasien tampak
kooperatif
 02/10/2023 Nausea b.d 1. Mengidentifikasi Pasien
faktor penyebab
18:30 wib Peningkatan mengatakan
mual
tekanan 2. Memberikan merasa mual
intraabdominal makanan dalam dan tidak
jumlah kecil dan
menarik napsu makan, Margaretha
3. Mengurangi atau hanya
hilangkan
mengkonsumsi
keadaan
penyebab mual buah-buahan
4. Menganjurkan saja
istirahat dan
tidur yang cukup
5. Memberikan
tindakan
fakrmakologis
(inj. OMZ)

K. Catatan perkembangan

Tanggal/jam Kode diagnose SOAP Ttd

keperawatan perawat
03/10/2023 Nyeri akut b.d S:
(12.10) Agen pencedera - Pasien mengatakan
fisiologis nyeri sedikit
berkurang dengan
skala nyeri sedang (4)
O:
- Pasien tampak Margaretha
meringis
- Pasien tampak gelisah
dan mencari posisi
yang nyaman
- Hasil TTV :
- TD : 101/65 mmHg
- N :80 x/m
- Spo2 : 99%
- RR : 20 x/m
 A:
- Nyeri akut belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Mengidentifikasi
lokasi, frekuensi dan
kualitas nyeri
- Mengidentifikasi
skala nyeri
- Memberikan tindakan
non farmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
03/10/2023 Nausea b.d S:
(12.10) Peningkatan - Pasien mengatakan
tekanan sudah mengkonsumsi
intraabdominal sarapan pagi
sebanyak 5 sendok
- Pasien mengatakan
hanya ingin
mengkonsumsi buah-
buahan Margaretha
O:
- Pasien tampak sering
minum
- Pasien tampak sering
meraba tenggorokan
- Pasien tampak lemas
A:
- Nausea belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Mengidentifikasi
 faktor penyebab mual
- Memberikan makanan
dalam jumlah kecil
dan menarik
- Mengurangi atau
hilangkan keadaan
penyebab mual
- Menganjurkan
istirahat dan tidur
yang cukup
- Memberikan tindakan
fakrmakologis (inj.
OMZ)
Tanggal/jam Kode diagnose SOAP Ttd perawat
keperawatan
04/10/2023 Nyeri akut b.d S:
(14.10) Agen pencedera - Pasien mengatakan
fisiologis nyeri sedikit
berkurang dengan
skala nyeri sedang (4)
- Pasien mengatakan
otot abdomen terasa Margaretha
kaku
O:
- Pasien tampak
gelisah
- Pasien tampak sering
meraba abdomen
- Pasien tampak lemas
- Hasil TTV :
- TD : 108/70 mmHg
- N :90 x/m
- Spo2 : 99%
 - RR : 21 x/m

A: Nyeri akut belum

teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Mengidentifikasi
lokasi, frekuensi dan
kualitas nyeri
- Mengidentifikasi
skala nyeri
- Memberikan tindakan
non farmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri

04/10/2023 Nausea b.d S:

(14.10) Peningkatan - Pasien mengatakan
tekanan sudah mengkonsumsi
intraabdominal sarapan pagi
sebanyak 5 sendok
- Pasien mengatakan Margaretha
hanya ingin
mengkonsumsi buah-
buahan
O:
- Pasien tampak sering
minum
- Pasien tampak sering
meraba tenggorokan
- Pasien tampak lemas
A:
- Nausea belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Mengidentifikasi
 faktor penyebab mual
- Memberikan
makanan dalam
jumlah kecil dan
menarik
- Mengurangi atau
hilangkan keadaan
penyebab mual
- Menganjurkan
istirahat dan tidur
yang cukup
- Memberikan tindakan
fakrmakologis (inj.
OMZ)