ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

S
DENGAN PENYAKIT GASTRITIS

DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DEMANG SEPULAU RAYA

Oleh :
LESKA DEVICA

NIM: 2022207209O49

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU (UMPRI) LAMPUNG

TAHUN 2022/2023
A. PENGKAJIAN DATA DASAR
Identitas pasen
Nama Klien = Tn.S
No RM = 083685
Usia = 39 tahun
Jenis kelamin = laki-laki
Tgl MRS = 18-10-2022
Tgl pengkajian = 19-10-2022 ,jam 09.00 WIB
Status pernikahan = sudah menikah
Agama = Islam
Suku/bangsa = Lampung, Indonesia
Pendidikan terahir = SLTA
Pekerjaan = Petani/Wiraswasta
Lama bekerja =
Sumber informasi = istri
Nama keluarga dekat yang di hubungi = istri
Alamat = Gunung sugih
Pendidikan terahir = SMA
Pekerjaan = IRT

1. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan masuk Rs (IGD)
Pasen masuk IGD dengan keluhan demam naik turun sudah 3 hari yang lalu, nyeri
pada ulu hati jika ditekan nyeri bertambah, kepala pusing, pasien merasa lemas
dan tidak mampu melakukan aktifitas fisik,pasen mengatakan mual dan muntah 2
kali. Pasen sudah berobat dan minum obat dari mantri tetapi penyakitnya tidak
 sembuh. Observassi tanda-tanda vital pasen TD: 130/90 mmHg, S: 38 0c, RR:22
x/mnt, Nadi 88x/mnt, Spo2 99 %, kesadaran Composmentis. Skala nyeri 6.

b. Riwayat penyakit sekarang

Saat ini pasien merasakan lemas,dan tidak mampu untuk melakukan
aktivitas,pasen mengatakan nyeri ulu hati nya belum berkurang, pasen
mengatakan sulit tidur,tampak meringis menahan sakit,tampak lingkar hitam
pada mata, panasnya sudah menurun ,dan masih pusing,pasen mengeluh mual
dan muntah 2x. Observassi tanda-tanda vital pasen TD: 120/90 mmHg, S: 37,5 0c,
RR:25 x/mnt, Nadi 88x/mnt, Spo2 99 %, kesadaran Composmentis. Skala nyeri 6.

c. Riwayat penyakit dahulu

Pasien mengatakan sudah pernah dirawat di rumah sakit 4 tahun yang lalu
dengan keluhan yang sama.pasen mempunyai riwatat penyakit mag.
d. Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit
menular menurun
Geogram keluarga:
e. Riwayat psikososial spiritual
Klien merupakan orang yang rajin beribadah dan bersosialisasi dengan
teman dan tetangga dirumahnya dan lingkungan sekitar.
f. Pengetahuan pasen dan keluarga
Klien dan keluarga sudah mengetahui tentang penyakit yang dideritanya.
g. Lingkungan
Rumah klien, pencahayaan rumah cukup dan tampak bersih.
h. Pola kebiasaan sehari-hari sebelum masuk rumah sakit.
1. Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi
 Klien makan 2x/sehari dengan porsi sedang,klien jarang sarapan,
minum kira-kira 1000 cc perhari.
2. Pola eliminasi
Klien BAB 1xsehari, klien BAK sering kira-kira 700 cc.
3. Pola personal hygiene
Klien mandi 2x/hari,keramas 2x/minggu,ganti pakaian 2x/hari.
4. Pola istirahat tidur
Klien biasanya tidur siang jarang,jika tidur siang kira-kira sekitar 1
jam.klien tidur malam dari jam 22.00 wib sampai dengan jam 05.00
wib,tidur nyenyak dan kadang klien terbangun tengah malam,tapi
jarang. Tapi semenjak sakit klien mngatakan susah tidur,sering
terbangun pada malam hari.
5. Pola aktivitas dan latihan
Klien bekerja sebagai petani/wiraswasta .klien bekerja dari pagi sampai
sore, Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan.
Klien merokok 3-5 batang sehari. Klien jarang berolahraga.
2. Pemeriksaan fisik
a. Pemeriksaan umum
Kesadaran compos mentis,klien tampak lemas
GCS : 4 5 6 Observassi tanda-tanda vital pasen TD: 120/90 mmHg,
S: 37,50c, RR:25 x/mnt, Nadi 88x/mnt, Spo2 99 %, Skala nyeri 6.
b. Pemeriksaan fisik persistem
1. System penglihatan
Inspeksi : sclera ≠ icterus , perdarahan (-)
Palpasi : konjugtiva ≠ anemis , pandangan jelas,
pembengkakan (-)
2. System pendengaran
Inspeksi : telinga simetris , proposional ,Perdarahan (-),
Serumen (+)
 Palpasi : Nyeri tekan (-), Massa (-) ,Gangguan pendengaran (-)

3. System wicara
Inspeksi : Kebersihan mulut Baik, Mukosa bibir lembab
Perdarahan pada gusi dan mulut (-), Bicara jelas
Gangguan menelan sering tersedak ,Lesi (-),
Grimace (+), Batuk (+).
4. System pernafasan
Inspeksi : bentuk proporsional , sekresi (-), epistaksis (-)
ganguan penciuman (-), benjolan(-),lesi (-),
gangguan penciuman (-).irama nafas normal
bunyi nafas normal, Pergerakan
dinding dada simetris, Normal chest
Retraksi instercosta (-)
Perkusi : Paru sonor
Aukulturasi: Paru-paru

Rhonky wheezing

Palapsi : Nyeri tekan (-), Massa (-).

5. System kardiovaskuler
Inspeksi : Tidak ada distensi vena jugularis,tidak ada
tanda sianosis,bentuk dada simetris.
Palpasi : CRT < 2 detik, denyut nadi takikardi.
Auskultasi : denyut jantung apical,irama tidak teratur,
tekanan darah sitole dan diastole dalam
rentang rendah.
6. System neurologi
 Inspeksi : pergerakan sendi bebas, tidak terjadi fraktur,
tidak ada luka,pusing (-)
Palpasi : akral hangat,turgor kulit < 2 detik. Kekuatan otot
5 5
5 5
7. System pencernaan
Inspeksi : Bentuk normal flat, Lesi (-), Asites (-)
Penegangan dinding perut (-), tidak terpasang NGT.

Palpasi : Nyeri tekan (+), Massa abnormal (-)

Akulturasi : Bising usus (+) 5 ×/m

Perkusi : Timpani.

8. System endokrin
Inspeksi : JVD ≠ terlihat, Lesi (-), Devisiasi trakea (-)
Palpasi : Massa abnoramal (-).
9. System urogenital
Inspeksi : BAK sering sekitar 700 cc/hari, tidak
terpasang folley cateter.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
10. System integument dan muskoloskeletal
Inspeksi : Kekuatan otot 3 3
3 3

Akral hangat, CRT < 2dtk, Edema +

Diaforesis / keringat (+), Lemah (+) petikhe (-)
3. Pemeriksaan Penunjang
A. Data laboratorium yang berhubungan
 Hematokrit: 45,0% (normal: 35-45%)
 HB: 15,6 g/dl. (normal 13-16g/dl)
 LED: 50 mm/jam
 Leukosit : 4,74/uL (normal: 5000-10.000/uL)
 Trombosit : 283.000/uL (normal: 150-400)
 GDS : 97 mg/dl (normal 60-200)

4. Pengobatan yang sudah diberikan

a. Pantoprazole 1 vial /24 jam
b. Ketorolac 1 ampul/ 8 jam
c. Paracetamol 3x500 mg
d. Ondansentron 4 mg/8jam
e. Sucralfat sirup 3x1 cdm
f. Ceftriaxone 1 gram/12 jam
g. Infus Rl 20 tpm
No Data Masalah Etiologi
1. DS : Nyeri akut Peningkatan asam lambung (agen cidera
1. Pasen mengatakan nyeri ulu biologis,iritasi mukosa lambung)
hatinya belum berkurang
2. Pengkajian PQRST
P: nyeri makin bertambah jika
ditekan
Q:nyeri terasa menjalar dari
depan ke belakang
R:epigastrium abdomen
S:skala nyeri 6
T: hilang timbul kira-kira 5 menit.
a. Pantoprazole 1 vial /24 jam
b. Ketorolac 1 ampul/ 8 jam
c. Paracetamol 3x500 mg
d. Ondansentron 4 mg/8jam
e. Sucralfat sirup 3x1 cdm
f. Ceftriaxone 1 gram/12 jam
g. Infus Rl 20 tpm
DO :
1. Keadaan umum pasenlemah
2. Wajah tampak meringis menahan
sakit
3. Skala nyeri 6
4. tanda-tanda vital (TTV) TD : 120/90
mmhg Nadi : 88x/menit RR :
24x/menit S : 37,5C
5. pasen mengatakan sering
terbangun pada malam hari.
 2. DS : Gangguan pola tidur Ketidaknyamanan dari nyeri
1. pasen mengeluh sulit tidur
2. pasen mengeluh terganggu dengan
rasa nyeri
3. pasen mengatakan badannya lemes
DO :
1. pasen jarang tidur siang
2. tidur malam sering terbangun
3. tampak lingkar hitam pada area
mata
A. ANALISA DATA
4. tampak pasen lemah.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
 Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan asam lambung (agen cidera biologis,iritasi mukosa lambung)
 Gangguan pola tidur berhubungan dengan ketidaknyamanan dari nyeri
C. INTERVENSI TINDAKAN KEPERAWATAN
NO TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
D1 Tujuan : Setelah dilakukan tindakan Observasi 1.Dengan mengidentifikasi dapat membantu
keperawatan 1x24 jam. Diharapkan 1.Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, perawatuntuk berfokus pada penyebab nyeri
kondisi pasien membaik dengan frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri dan manajemennya
kriteria hasil
1. Keluhan nyeri menurun 2. Identifikasi skala nyeri 2.Dengan mengetahui skala nyeri klien dapat
2. Meringis menurun membantu perawat untuk mengetahui tingkat
3. Kesulitan tidur menurun nyeri klien
4. Gelisah menurun
5. Frekuensi nadi menurun 3.Identifikasi respon nyeri non verbal 3.Dengan mengidentifikasi respon nyeri non

Edukasi
4. Ajarkan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
5. Jelaskan tujuan dan manfaat teknik
napas
6.Jelaskan prosedur teknik napas
7.Ajarkan melakukan inspirasi dengan
menghirup udara melalui hidung secara
perlahan
8.Ajarkan melakukan ekspirasi dengan
menghembu skan udara mulut mencucu
9. Demonstrasi kan menarik napas selama
4 detik menahan napas selama 2 detik dan
menghembu skan selama 8 detik
10. Anjurkan sering mengulangi atau
melatih teknik relaksasi yang dipilih
11.Anjurkan pasien untuk mengambil
verbal klien dapat mengetahui seberapa kuat
nyeri yang dirasakan oleh klien
4. Pemberian tekniknonfarmakologis dapat
membantu klien dalam mengurangi
kecemasan nyeri
5.Dengan menjelaskan tujuan dan manfaat
dapat membantu klien dan keluarga dalam
pentingnya informasi mengontrol nyeri dan
menemukan dukungan keluarga
6. Untuk membantu klien rileks dan
menurunkan stimulus internal
7.Untuk memudahkan ekspirasi maksimal
pada klien
8.Untuk memungkinkan ekspirasi lebih baik
dengan meningkatkan tekanan jalan udara
sehingga klien merasa rileks
9. Dapat membuat klien lebih baik, lebih rileks
dan dapat melupakan nyeri
10.Untuk mengetahui seberapa jauh klien
mampu mengontrol nyeri
11.Pemberian posisi yang tepat dan dirasa
 posisi nyaman (semi fowler)
nyaman oleh klien dapat mengurangi resiko
Kolaborasi klien terhadap nyeri
12. Kolaborasi pemberian analgesic
12.Pemberian analgetik dapat memblok nyeri
pada susunan saraf pusa
D2 Setelah dilakukan tindakan Dukungan Tidur Membantu pasien untuk mengkaji lebih dalam
keperawatan selama 3x 24 jam Observasi : permasalahan tidur pasien dan memberikan
diharapkan status cairan 1. Identifikasi pola aktivitas dan tidur tindakan yang sesuai dalam menangani dan
membaik. Kriteria hasil : 2. Identifikasi factor pengganggu tidur membantu pasien
1. Keluhan sulit tidur (fisik dan/ psikologis)
menurun 3. Identifikasi makanan dan minuman yang
2. Keluhan tidak puas tidur mengganggu tidur
menurun Terapeutik :
3. Keluhan pola tidur 4. Modifikasi lingkungan
berubah 5. Fasilitasi menghilangka n stress sebelum
4. Kemampuan beraktivitas tidur
meningkat. 6. Tetapkan jadwal tidur rutin
7. Lakukan prosedur untuk meningkatkan
kenyamanan
Edukasi :
8. Ajarkan relaksasi otot autogenic atau
cara nonfarmakologi lainnya
9. Jelaskan pentingnya tidur selama sakit

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari pertama
Hari/tanggal Diagnose keperwatan Intervensi Evaluasi paraf
18 oktober Nyeri akut DS: S : px masih mengeluh nyeri
2022 Pasen mengatakan nyeri ulu dan tidak nyenyak tidur
hatinya belum berkurang O : px tampak lemah, gelisah
Pengkajian PQRST dan wajahnya meringis
P: nyeri makin A : nyeri akut
bertambah jika ditekan P:
Q:nyeri terasa menjalar 1. Identifikas karakteristik
dari depan ke belakang nyeri
R:epigastrium abdomen 2. observasi k/u dan ttv
S:skala nyeri 6 3.ajarkanterapi
T: hilang timbul kira- nonfarmakologis
kira 5 menit. 4. kolaborasi obat analgetik
h. Pantoprazole 1 vial E : masalah belum teratasi
/24 jam S : px masih nyeri
i. Ketorolac 1 ampul/ 8 O : skala nyeri 5 (menurun
jam dengan obat)
j. Paracetamol 3x500 R : lanjutkan intervensi 1-4
mg
k. Ondansentron 4
mg/8jam
l. Sucralfat sirup 3x1
cdm
m. Ceftriaxone 1
gram/12 jam
n. Infus Rl 20 tpm
DO :
Keadaan umum
pasenlemah
Wajah tampak meringis
 menahan sakit
Skala nyeri 6
tanda-tanda vital (TTV) TD
: 120/90 mmhg Nadi :
88x/menit RR : 24x/menit
S : 37,5C
pasen mengatakan sering
terbangun pada malam hari.
Tindakan :
1. mengidentifikasi
karakteristik nyeri
Respon : px mengatakan
nyeri
P : nyeri hilang timbul dan
makin nyeri dibawa
bergerak
Q : nyeri terasa menjalar
dari ulu hati/ epigastrium
depan ke belakang
R : epigastrium abdomen
S : skala 6, nyeri berat
(Harvard) T : intermiten, ±
3-5 menit
2. mengobservasi TTV
R:-
H : TD : 120/70 mmhg
Nadi : 88x/menit RR :
24x/menit S : 37,5 0 C
3. mengajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
 mengurangi nyeri,
relaksasi nafas dalam.
R : px merasa nyaman
dengan dengan terapi
H : px terlihat
mempraktekkan terapi
dengan baik
4. berkolaborasi pemberian
analgetik
R : px mengatakan nyeri
menurun
H : diberikan injeksi
ketorolac 1 ampul/8 jam
5. mengontrol lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri
R : px mengatakan merasa
nyaman dan terbantu
H : px terlihat nyaman
dengan penutup sampiran
dan berpindah posisi ke
karpet bawah.

18 oktober Gangguan pola tidur DS S : px masih mengeluh sulit

2022 1. pasen mengeluh sulit tidur
tidur O : px tampak lemah dan
2. pasen mengeluh gelisah serta ada warna
terganggu dengan gelap dibagian bawah mata
rasa nyeri A : pola tidur terganggu
3. pasen mengatakan P :
 badannya lemes 1. Identifikasi pola tidur,
DO : aktivitas dan tidur
1. pasen jarang tidur 2.identifikasifactor
siang pengganggu tidur
2. tidur malam sering 3. modifikasi lingkungan
terbangun 4. penjelasan pentingnya
3. tampak lingkar tidur saat sakit
hitam pada area 5.ajarkanteknik
mata nonfarmakologis
tampakpasen lemah. I:
Tindakan 1. Mengidentifikasi pola
1. mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur
aktivitas dan tidur 2. mengidentifikasi factor
R : px masih mengeluh sulit pengganggu tidur
tidur 3. memodifikasi lingkungan
H : px tampak lemah dan 4. menjelaskan pentingnya
gelisah tidur saat sakit
2. mengidentifikasi factor 5. mengajarkan teknik
pengganggu tidur nonfarmakologis
R : px mengeluh nyeri hilang E : masalah belum teratasi
timbul dan mengganggu S : px masih sulit
tidurnya tidur
H: O : px tampak lemah
3. memodifikasi lingkungan R : lanjutkan intervensi 1,3,5
yang nyaman untuk px
R : px merasa nyaman dengan
lampu yang dimatikan
H : px tampak nyaman
4. menjelaskan pentingnya tidur
saat sakit
 R : px mencoba berusaha
untuk tetap bisa tidur
H : px tampak memahami
penjelasan
5. mengajarkan teknik
nonfermakologis relaksasi
dengan terapi zikir 15 menit
sebelum/saat akan tidur
R : px mencoba mengikuti
terapi yang diberikan
H : px tampak tenang dan
nyaman, meski belum
langsung tertidur.

Implementasi hari kedua

Hari /tanggal Diagnose keperawatan Implementasi Evaluasi Paraf
19 oktober Nyeri akut Data S = Px masih mengeluh
2022 DS : nyeri
- Px masih mengeluh nyeri O = Px tampak lemah ,
- Px masih lemah gelisah, dan wajahnya
- Px mengeluh tidak nyenyak dan meringis
kesulitan tidur terganggu dengan A = Nyeri akut
nyeri P=
DO : 1. Identifikasi Karakteristik
- Px tampak lemah dan gelisah nyeri
Tindakan 2. Observasi TTV & K/U
- Mengidentifikasi masalah nyeri 3.Berikanteknik
R= px masih merasa nyeri nonfarmakologis
H= 4. Kolaborasi pemberian
 P : Nyeri hilang timbul, namun analgetik
sudah sadikit berkurang I=
Q : Nyeri terasa menyalar dari 1.Mengidentifikasi
epigastrium depan kebelakang karakteristik nyeri
R : Epigastrium abdomen 2. Mengobservasi TTV &
S : Skala 3-4 ( Harvard ) T : ± 2 - 3 K/U
menit 3. Memberikan teknik /
- Mengobservasi kan TTV terapi nonfarmakologis
R=- 4. Berkolaborasi pemberian
H = TD : 120/80 mmhg Nadi : analgetik
99x / menit RR : 20x/menit S : E = Masalah belum teratasi
36,8oC –Memberikanteknik S : Px masih mengeluh
nonfarmakologis seperti relaksi nyeri namun sudah mulai
nafas dalam untuk mengurangi berkurang.
nyeri
R = Px melakukan terapi yang
diajarkan
H = Px tampak nyaman
- Berkolaborasi pemberian
analgetik
R = Px mengatakan nyeri
berkurang
H = Px diberikan injeksi ketorolac
19 oktober Gangguan pola tidur. 1 ampul /8 jam.
2022

S = px masih mengeluh sulit

Data tidur
DS = O = px tampak lemah
- Px mengeluh sulit tidur A = pola tidur
 -Px masih mengeluh tidak P=
nyenyak tidursaat malam 1. Identifikasi terganggu
- Px merasa terganggu dengan polatidur px
nyeri selama tidur 2. Modifikasi lingkungan
DO = 3. Berikan terapi
- Px tampak lemah nonfarmakologis
- Tampak ada warna gelap pada I=
bagian bawah mata 1. Mengidentifikasi pola
Tindakan tidur
- Mengidentifika si pola tidur px 2. Memodifikasi lingkungan
R = - px masih sulit tidur 3. Memberikan terapi
H = - px tampak khawatir dengan nonfarmakologis
kesulitan tidur E = masalah belum teratasi
- Mengidentifika si lingkungan S = px masih sulit tidur,
R = px meminta ditutup sampiran namun sudah sedikit lebih
karena menghindari kipas px lain baik dari malam
H = px tampak nyaman sebelumnya
-Memberikanteknik O = px tampak lemah
nonfarmakologis dengan terapi R = Lanjutkan Intervensi
relaksasi zikir 15 menit sebelum 1- 3
tidur / saat akan tidur
R = px melakukan terapi dengan
mandiri
H = px tampak nyaman selama
melakukan terapi

Implementasi hari ketiga

Hari /tanggal Diagnose keperawatan Implementasi Evaluasi Paraf
20 oktober Nyeri akut Data S = px tidak nyeri lagi
2022 DS = O = px dalam kondisi
- Px tidak lagi mengeluh membaik
- Px mengatakan tidur sudah A = tidak ada masalah kep.
mulai nyenyak P = program BLPL
DO = - Px tidak terlihat gelisah, I = memprogram BLPL
meringis E = masalah teratasi
Tindakan = R = intervensi dihentikan
- Pemberiantindakan dihentikan
Respon =
- Px tidak lagi nyeri
20 oktober Gangguan pola tidur Data S = px sudah bisa tidur
2022 DS = nyenyak
- Px mengatakan tidur sudah O = kondisi membaik
mulai nyenyak A = tidak ada masalah kep.
DO = P = program BLPL
- Kondisi px membaik I = memprogram BLPL
Tindakan E = masalah teratasi
- Tindakan dihentikan Respon - R = intervensi dihentikan
Kondisi membaik
Sumber : (SIKI,2018)