Resume Asuhan Keperawatan

Bayi Baru Lahir Normal Pada Bayi Ny. L

di Ruang Beliyuk RSUD Demang Sepulau Raya Lampung Tengah

Oleh
LESKA DEVICA
2022207209049

PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU LAMPUNG
2022/2023
 RESUME ASUHAN KEPERAWATAN BAYI BARU LAHIR

Ruang/RS : Beliyuk / RSUD Demang Sepulau Raya Lampung Tengah

Tanggal Pengkajian : Selasa, 13 Desember 2022 jam 11.20 WIB
A. Pengkajian
1. Biodata
Nama Ibu : Ny. L Nama Ayah : Tn. N
Umur : 19 tahun Umur : 23 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
Alamat : Panggungan Alamat : Panggungan
2. Riwayat kehamilan
Status Gravida ibu : G2P1A0
No TH LH L/P BBLR Keadaan bayi Komp Jenis Pers Tempat Ket
1. 2019 P 2700g Bayi - Spontan RSUD -
r menangis, Demang
tubuh Sepulau Raya
kemerahan, Lampung
gerakan aktif Tengah
2. 2022 L 3090g Bayi - Spontan RSUD -
r menangis, Demang
tubuh Sepulau Raya
kemerahan, Lampung
gerakan aktif Tengah

3. Riwayat Persalinan
BB/TB ibu : 62kg/ 155cm
Persalinan di : ruang Beliyuk RSUD Demang Sepulau Raya Lampung Tengah
Proses Persalinan kala 1 : 20 mnt
Kala II : 30 mnt
DJJ : 152x/mnt
Warna air ketuban : Jernih
Cefal hematuria : Tidak ada
4. Keadaan bayi saat lahir
Lahir tanggal : Selasa, 13 Desember 2022 jam 11.15 wib, jenis kelamin : Laki-laki
BB lahir : 3090gr, PB lahir : 48cm, LD lahir : 30 cm, LK lahir : 33cm apgar score :
8,10,10
Score 1 menit 5 menit 10 menit
Activity (aktivitas otot) 2 2 2
Pulse (denyut jantung) 2 2 2
Grimace (respons refleks) 1 2 2
Appearance (warna tubuh) 2 2 2
Respiration (Pernafasan) 1 2 2
Score 8 10 10
5. Plasenta
a. Berat : 500gr
b. Kelainan :-
c. insersi tali pusat
6. Tali pusat
a. Panjang : ± 30 cm
b. Kelainan : -
7. Pemeriksaan fisik bayi
a. Suhu Badan : 36.8°C, RR : 42x/mnt, RR : 140x/mnt
b. Berat Badan : 3090 gr
c. PB lahir : 48cm
d. LD lahir : 30 cm
e. LK lahir : 33cm
f. Komplikasi :-
g. Molding :-
h. Tangis bayi : melengking
i. Warna kulit : kemerahan
j. Caput :-
k. Cephal hematoma : -
l. Ubun-ubun : belum menutup, tidak ada pencekungan 2 pencembungan
m. Sutura : berhimpit, tidak saling tumpang tindih
 n. Mata : simetris +/+, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
tetes mata +, tanda infeksi (-)
o. Telinga : simetris +/+, telinga diatas garis
p. Hidung & mulut : simetris +/+, kelainan (-), reflek menghisab kuat
q. Leher : tidak ada pembengkakan dan benjolan
r. Dada : simetris +/+, putting menonjol, bunyi nafas normal,
s. Bahu, lengan dan tangan : gerakan normal, kelainan(-), jumlah jari lengkap
t. Sistem syaraf :
1) Reflek moro : baik, bila diangkat memperlihatkan gerakan seperti memeluk
2) Reflek rooting : baik, bayi mencari benda yang ditempelkan di pipinya
3) Reflek Grasping : baik, saat tangan bayi dirangsang menggunakan telunjuk
maka tangan bayi akan menggegamnya
4) Reflek walking : baik, saat kaki bayi disentuh dengan jari maka akan bergerak
5) Reflek Sucking : baik, bayi menghisap dengan kuat
6) Reflek tonik neck : ada, bayi dapat menggerakkan kepalanya
u. Abdomen : tidak ada perdarahan tali pusat
v. Kelamin : laki-laki, testis sudah ada skrotum, terdapat lubang di bagian
penis, anus berlubang.
w. Punggung : pembengkakan (-), spina spida (-)
x. Kulit : Vernik caseosa (-), warna kemerahan, tanda lahir(-), lanugo(-)
8. Nutrisi
Jenis : Asi, kemampuan minum : bayi mampu menghisap dengan kuat.
9. Eliminasi
BAK Pertama : 13 Desember 2022 jam 11.35 wib warna kekuningan
BAB Pertama :-
10. Analisa Data
Data Fokus
Ds : Bayi Ny L lahir tangal 13 Desember 2022 jam 11.15 wib G2P1A0 kehamilan 41 M,
lahir spontan jenis kelamin laki-laki.
Do : bayi lahir spontan jenis kelamin laki-laki, BB Lahir 3090 gr, PB lahir : 48cm, LD
lahir : 30 cm, LK lahir : 33cm apgar score : 8,10,10, air ketuban jernih, tali pusat
basah, ku baik, Suhu Badan : 36.8°C, RR : 42x/mnt, RR : 140x/mnt
B. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko perubahan suhu tubuh (hipotermi) b.d terpapar suhu lingkungan rendah
2. Resiko infeksi b.d peningkatan paparan organisme patogen lingkungan
C. Intervensi

Waktu No. Dx NOC NIC Rasional

Selasa,13 1 Setelah dilakukan - Letakkan bayi -memberikan kondisi
Desembe tindakan asuhan setelah lahir baik untuk bayi
r 2022 keperawatan selama dibawah lampu
jam 11.20 1x7 jam diharapkan sorot (infarm
wib Resiko perubahan warmer) saat
suhu tubuh dilakukan
(hipotermi) teratasi pemeriksaan
-mengetahui keadaan
dengan kriteria - Monitor ttv dan
tubuh klien
hasil : warna kulit
-pelukan ibu
- S : 36,5-37,5°C - Dekatkan bayi
memberikan efek
- RR :40-60x/mnt dengan ibu serta
hangat yang alami
- HR : berikan asi untuk
sehingga dapat
120-140x/mnt pertama kali
menstabilkan suhu
- Warna kulit merah
tubuh bayi
muda.
-agar tidak tejadi
- Segera Bedong perubahan suhu
bayi (hipotermi)
Selasa,13 2 Setelah dilakukan - Lakukan perawatan - Potensial entri
Desembe tindakan asuhan tali pusat dengan organisme ke
r 2022 keperawatan selama teknik septik dan dalam tubuh
jam 11.20 1x7 jam diharapkan aseptik
wib Resiko infeksi - observasi tanda- - Deteksi dini
teratasi dengan tanda infeksi terhadap
kriteria hasil : penyebaran infeksi
- Bebas dari tanda - batasi pengunjung - Meminimalisir
infeksi kejadian infeksi
- Tali pusat - kolaborasi - Mencegah
mengering pemberian terjadinya infeksi
- Suhu normal antibiotik (jika
perlu)
D. Implementasi

waktu No.dx implementasi respon TTD

Selasa, 1 1. meletakkan bayi setelah Ds : -
13/12/2022 lahir dibawah lampu sorot Do : ku:baik apgar : 8,10,10
j 11.20wib Ds : -
j.11.21 wib 2. Melakukan TTV Do : bayi menangis kuat, Suhu :
36.8°C, RR : 42x/mnt, RR :
140x/mnt, warna kulit
kemerahan
Ds : -
j.11.35 wib 3. mendekatkan bayi dengan
Do : pasien kooperatif, asi
ibu serta berikan asi untuk
keluar
pertama kali
Ds : -
j.12.20wib 4. membedong bayi
Do : pasien tampak tidur
Selasa, 2 1. memberikan injeksi vit K Ds : -
13/12/2022 dan imunisasi Hb0 Do : bayi tampak menangis kuat
j 11.25wib Ds : -
J 11.30 wib 2. Melakukan perawatan tali Do : tali pusat basah
pusat dengan teknik septik Ds : -
dan aseptik Do : kemerahan (-), tumor (-),
nyeri (-), panas (-), fungsi
J 11.35wib 3. Mengobservasi tanda langea (-)
infeksi pada tali pusat Ds : -
Do : pasien kooperatif.
j.12.10wib 4. Membatasi pengunjung
pasien.

E. Evaluasi

Waktu No. Evaluasi TTD

Dx
Selasa, 1 S:-
13/12/2022 O : Suhu : 36.8°C, RR : 42x/mnt, RR : 140x/mnt, warna kulit
Jam 13.00 kemerahan, asi (+)
wib A : masalah Resiko perubahan suhu tubuh (hipotermi) teratasi
P : pertahankan intervensi
Selasa, 2 S:-
13/12/2022 O : kemerahan (-), tumor (-), nyeri (-), panas (-), fungsi langea
jam 13.00 (-), tali pusat basah, Suhu : 36.8°C
wib A : masalah Resiko infeksi teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Lakukan perawatan tali pusat dengan teknik septik dan
aseptik
- observasi tanda-tanda infeksi
- batasi pengunjung