KASUS

Mrs. Sukowati’s baby, 6-days age, referrals from RS Pasar Minggu to RSCM with
symptonsbabyis weak, suck-reflex weakened, OGT (Oral Gastric Tube) attached and dry
mouth mucosa.The baby's skin looks wrinkled and inelastic.
FromRS Pasar Minggu MedicalRecord data, the baby born full term and birth weight
2500 grams. Within 3 days hospitalization, the baby's condition getting worse, difficult to
drink, sleep more often and rarely cried. Day-5 treatment in RS Pasar Mingguthe baby’s
suffered hypothermia and also had abdominal distension
RS Pasar Minggu then refers the baby to RSCM. Mrs. Sukowati’s babynow being
treated in PerinatologiRSCM.From the assessment, The baby has been placed on an
orogastric tube and treated in incubator. After 1 week of treatment in an incubator, the baby's
condition was more stable and prepared for intermittent kangaroo care.
 ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
Tanggal dan Waktu Pengkajian :
Identitas Bayi
Nama : An. Adini Septiasih
Tanggal lahir/jam lahir : 20 September 2019 / 09.20 WIB
Jenis kelamin : Perempuan
No. RM : 355625
Identitas Orang Tua
Nama Ibu : Ny. Sukowati
Umur : 25 tahun
Pendidikan : SMA
Kebangsaan : Indonesia
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam

Nama Ayah : Tn. Hartono

Umur : 28 tahun
Pendidikan : SMA
Kebangsaan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam

Riwayat Kehamilan Dan Kelahiran

a. Prenatal

b. Intranatal
Bayi Ny. Sukowati lahir tanggal 20 September 2019 jam 09.20 WIB, masa gestasi 37
minggu, status gestasi G1P1A0 bayi dilahirkan secara spontan dibantu oleh dokter
tempat melahirkan di RS Pasar Minggu
c. Post natal
APGAR score 6-6-7 jenis kelamin perempuan, BB = 2500 gram, PB = 45cm,
LK=32cm, LD=31cm air ketuban jernih, tali pusat masih basah dan rapuh.
 APGAR Score
Angka penilaian 1 Menit 5 Menit 10 Menit
0 1 2
Bunyi Tidak ada Lambat Diatas 100 2 2 2
jantung (<100)
Pernafasan Tidak ada Tidak Menangis 1 1 1
teratur
Tonus otot Lemas Sedikit Pergerakan 1 1 2
fleksi aktif
Reflek Tidak ada Meringis Menangis 1 1 1
kuat
Warna Biru Badan Seluruh 1 1 1
pucat merah badan
extermitas merah
biru

Jumlah 6 6 7

Pemeriksaan Fisik
a. Kesadaran :Apatis
b. Keadaan umum : lemah dan jarang menangis
c. Tanda-tanda vital
DJA : 144 x/menit
Suhu : 35°C
Respirasi : 30 x/menit
d. Kepala
Cephal hematoma : tidak ada
Cephal succedenium : tidak ada
Sutura : Belum menutup
Rambut :Hitam Halus
e. Mata
Kesimetrisan : Simetris antara mata kanan dan kiri
Sklera : Putih tidak ada ikterus
Konjungtiva : pucat
f. Hidung
 Lubang hidung : Ada dan kedua lubang hidung simetris
Cuping hidung : Ada
g. Mulut dan lidah
Mukosa bibir : Kering
Palatum : Normal
Warna palatum : Merah muda
Warna lidah : Merah muda
Refleks hisap dan menelan :
1) Moro: menunjukkan ada respon
2) Graspy: menunjukkan ada reflek
3) Stepping:belum ada reflek berjalan
4) Rooting: menunjukkan ada reflek
5) Sucking: menunjukkan reflek hisap yang lemah
h. Telinga
Kesimetrisan : Simetris antara kiri dan kanan
Warna : Sama dengan kulit wajah
Daun telinga : Ada
Lekuk telinga : Ada
Cairan yang keluar : Tidak ada dan tidak ada lesi
i. Leher
Kelenjar Thyroid : Tidak ada pembesaran
JVP : Tidak ada peninggian
j. Dada
Gerakan : Dapat mengembang dan mengempis dengan lemah
k. Mamae
Putting : Ada
Areola : Menyebar disekitar putting
l. Abdomen
Bentuk : Bulat lonjong, adanya distensi abdomen
Bising usus : Ada
Tali pusat : Sudah kering
m. Punggung, pinggul, dan bokong
Tonjolan punggung : Tidak ada
Lipatan bokong : Simetris
 Warna kulit bokong : Merah
n. Genetalia
Kondisi :Labia mayora menutupi labia minora
Keluar cairan : Tidak ada
o. Tangan
Pergerakan : Baik
Jari tangan kanan/kiri : Lengkap
Reflek menggenggam : Ada namun lemah
Warna : Merah,sedikit kebiru-biruan
p. Kaki
Pergerakan : Baik
Jari kaki kanan/kiri : Lengkap
Refleks babinski : Ada
q. Badan
Aktivitas : Lemah
Warna kulit : Merah,penurunan jumlah lemak subcutan
Lanugo : Ada
Sianosis : Pada ekstermitas
Tekstur : Keriput dan tidak elastis
r. Anus : Mempunyai lubang anus

Data fokus
a. Data subjektif
Bayi Ny. Sukowati lahir tanggal 20 September 2019 pukul 09.20 masa gestasi 37
minggu, status gestasi G1P1A0 bayi dilahirkan secara spontan dibantu oleh dokter
tempat melahirkan di RS Pasar Minggu.
b. Data objektif
APGAR score 6-6-7 jenis kelamin perempuan, BB= 2500 gr, PB = 45cm, LK=32cm,
LD=31cm air ketuban jernih, tali pusat sudah kering. Kesadaran : Apatis.Keadaan
umum : lemah dan jarang menangis. Sianosis pada ekstremitas. Tekstur kulit keriput
dan tidak elastis.Menunjukan reflek hisap yang lemah. DJA: 144 x/menit,Suhu:
35°C,Respirasi: 30 x/menit.

Analisa Data
 No. Data fokus Etiologi Masalah
1. Data subjektif Kekurangan lemak Hipotermia
Bayi Ny. Sukowati lahir tanggal subkutan
20 September 2019 pukul 09.20
masa gestasi 37 minggu, status
gestasi G1P1A0 bayi dilahirkan
secara spontan dibantu oleh dokter
tempat melahirkan di RS Pasar
Minggu

Data objektif
APGAR score 6-6-7, jenis kelamin
perempuan, BB= 2500 gr, PB =
45cm, LK=32cm, LD=31cm air
ketuban jernih, tali pusat sudah
kering. Keadaan umum : lemah
dan jarang menangis. Sianosis
pada ekstremitas. DJA: 144
x/menit,Suhu: 35°C,Respirasi: 30
x/menit.
2. Data subjektif Ketidakmampuan Risiko defisit
Bayi Ny. Sukowati lahir tanggal tubuh dalam nutrisi
20 September 2019 pukul 09.20 mencerna nutrisi
masa gestasi 37 minggu, status (imaturitas saluran
gestasi G1P1A0 bayi dilahirkan cerna).
secara spontan dibantu oleh dokter
tempat melahirkan di RS Pasar
Minggu

Data objektif
APGAR score 6-6-7, jenis kelamin
perempuan, BB= 2500 gr, PB =
45cm, LK=32cm, LD=31cm air
ketuban jernih, tali pusat sudah
 kering. Keadaan umum : lemah
dan jarang menangis. Tekstur kulit
keriput dan tidak elastis.
Menunjukan reflek hisap yang
lemah.

B. Diagnosa Keperawatan
1. Hipotermia berhubungan dengan kekurangan lemak subkutan
2. Risiko defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan tubuh dalam mencerna
nutrisi (imaturitas saluran cerna)

C. Rencana Keperawatan
No
Diagnosa Tujuan Rencana tindakan Rasional
.
1. Hipotermia Setelah dilakukan 1. Monitor suhu tubuh 1. Mengetahui
berhubungan tindakan keperawatan perubahan suhu tubuh
dengan 3x24 jam maka dan adanya perbedaan
kekurangan termoregulasi pasien suhu tubuh dalam perut
lemak subkutan dalam rentang normal. ibu dan lingkungan luar
Kriteria hasil:
1. Suhu tubuh dan kulit 2. Monitor tanda dan 2. Dengan memonitor
dalam batas normal gejala akibat hipotermia tanda-tanda gejala
(36,5 – 37,5°C) hipotermia dapat
2. Tidak ada sianosis mengetahui intervensi
3. Bayi tampak aktif yang tepat

3. Sediakan lingkungan 3. Dengan inkubator

yang hangat (inkubasi) bayi dapat merasa
hangat
4. Lakukan
penghangatan aktif 4. Dapat mengurangi
eksternal (selimut penguapan pada tubuh
hangat perawatan bayi
 metode kangguru)
2. Risiko defisit Setelah dilakukan 1. Kaji kebutuhan 1. Untuk mengetahui
nutrisi tindakan keperawatan nutrisi bayi kebutuhan nutrisi bayi
berhubungan 3x24 jam maka status
dengan nutrisi bayi membaik 2. Monitor turgor dan 2. Menetukan derajat
ketidakmampuan Kriteria hasil: mukosa mulut dehidrasi dari turgor dan
tubuh dalam 1. Berat badan dalam mukosa mulut
mencerna nutrisi keadaan stabil
(imaturitas 2. Reflek hisap kuat 3. Monitor intake dan 3. Memberikan pedoman
saluran cerna) 3. Turgor kulit elastis output cairan untuk menggantikan
cairan

4. Observasi refleks 4. Untuk mengetahui

hisap apakah nutrisi yang
diperoleh dari ASI
tersalurkan dengan baik

5. Pasang selang OGT 5. Membantu suplai

nutrisi untuk tubuh

6. Monitor berat badan 6. Mengetahui adanya

bayi setiap hari perubahan nutrisi bayi

7. Hentikan pemberian 7. keadekuatan refleks

makan melalui selang hisap bayi tidak
OGT jika asupan oral membutuhkan bantuan
dapat ditoleransi selang OGT
D. Implementasi Keperawatan
Paraf
Maha
No.Dx Tanggal Jam Intervensi Evaluasi Subjektif, Objektif
siswa

Dx. 1 26/9/2019 09.00 1. Monitor suhu tubuh Ds: -

Do: Suhu tubuh : 35ºC

2. Monitor tanda dan gejala Ds: -

akibat hipotermia Do: Bayi terlihat lemah dan
jarang menangis, reflek hisap
bayi lemah

3. Sediakan lingkungan Ds: -

yang hangat (inkubasi) Do: Bayi diletakan dalam
inkubator

4. Lakukan penghangatan Ds : -
aktif eksternal (selimut Do : bayi dipakaikan selimut
hangat perawatan metode dan penutup kepala
kangguru)
Dx. 2 26/9/2019 09.00 1. Kaji kebutuhan nutrisi Ds :Ibu bayi mengatakan
bayi bayinya hanya minum asi 3x
sehari
Do : bayi terlihat lemah, turgor
kulit tidak elastis

2. Monitor turgor dan Ds : -

mukosa mulut Do :
Konjungtiva : pucat
Mukosa bibir: Kering
Tekstur Kulit: Keriput dan
tidak elastis
Sianosis: Pada ekstermitas
3. Monitor intake dan output Ds : -
 cairan
4. Observasi refleks hisap
5. Pasang selang OGT
6. Monitor berat badan bayi
setiap hari
Dx. 1 27/9/2019 09.00 1. Monitor suhu tubuh
2. Monitor tanda dan gejala
akibat hipotermia
3. Sediakan lingkungan
yang hangat (inkubasi)
4. Lakukan penghangatan
aktif eksternal (selimut
hangat perawatan metode
kangguru)
Dx. 2 27/9/2019 09.00 1. Kaji kebutuhan nutrisi
Do : bayi sedikit minum asi.
Frekuensi BAB dan BAK
pada bayi jarang
Ds: -
Do : reflek hisap bayi lemah
Ds : -
Do : Bayi terpasang OGT
ukuran 8
Ds : -
Do : Berat badan 2500 gram
Ds: -
Do: Suhu tubuh : 36ºC
Ds: -
Do: Bayi mulai sering
menangis, reflek hisap
bayisemakin kuat
Ds: -
Do: Bayi diletakan dalam
inkubator
Ds : -
Do : bayi dipakaikan selimut
dan penutup kepala dalam
inkubator. Saat metode
kagguru bayi terlihat aktif
bergerak dan mencari asi
Ds : Ibu bayi mengatakan bayi
 bayi mau minum asi 5x dalam
sehari
Do : bayi tampak sedikit aktif
dan tidak tampak lemah.

2. Monitor turgor dan Ds : -

mukosa mulut Do :
Konjungtiva : pink
Mukosa bibir: sedikit lembab
Tekstur Kulit: mulai elastis
Sianosis: tidak ada

3. Monitor intake dan output Ds : -

cairan Do : bayi mulai banyak minum
asi, frekuensi BAB dan BAK
pada bayi meningkat

4. Observasi refleks hisap Ds: -

Do : reflek hisap bayi semakin
kuat

5. Pasang selang OGT Ds : -

Do : OGT tidak dibutuhkan
kembali, pelepasan OGT

6. Monitor berat badan bayi Ds : -

setiap hari Do : Berat badan 2600 gram
Dx. 1 28/9/2019 09.00 1. Monitor suhu tubuh Ds: -
Do: Suhu tubuh : 36,7ºC

2. Monitor tanda dan gejala Ds: -

akibat hipotermia Do: Bayi terlihat aktif dan
tangisan semakin kuat, reflek
 hisap bayikuat

3. Sediakan lingkungan Ds: -

yang hangat (inkubasi) Do: Bayi sudah tidak
membutuhkan Inkubator,
intervensi dihentikan

4. Lakukan penghangatan Ds : -
aktif eksternal (selimut Do : bayi dipakaikan selimut
hangat perawatan metode dan penutup kepala dalam
kangguru) inkubator. Saat metode
kagguru bayi terlihat aktif
bergerak dan mencari asi
Dx. 2 28/9/2019 09.00 1. Kaji kebutuhan nutrisi Ds : Ibu bayi mengatakan bayi
bayi mau minum asi 8x dalam
sehari
Do : bayi tampak aktif dan
tidak lemah lagi.

2. Monitor turgor dan Ds : -

mukosa mulut Do :
Konjungtiva : pink kemerahan
Mukosa bibir: lembab
Tekstur Kulit: elastis
Sianosis: tidak ada

3. Monitor intake dan output Ds : -

cairan Do : bayi banyak minum asi,
frekuensi BAB dan BAK pada
bayi normal. Kebutuhan cairan
seimbang

4. Observasi refleks hisap Ds: -

Do : reflek hisap bayi kuat
 6. Monitor berat badan bayi Ds : -
setiap hari Do : Berat badan 2700 gram

E. Evaluasi Keperawatan
No
Hari/tanggal/jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi SOAPIER
.
1. 28/9/2019 Hipotermia berhubungan dengan S:-
kekurangan lemak subkutan O : 1. Suhu tubuh dan kulit dalam batas
Kriteria hasil: normal 36,7°C
2. Tidak ada sianosis
3. Bayi tampak aktif
A : Bayi sudah tidak mengalami
hipotermi
P : Tetap lanjutkan perawatan metode
kangguru
2. 28/9/2019 Risiko defisit nutrisi berhubungan S:-
dengan ketidakmampuan tubuh O : 1. Berat badan bayi 2700 gram
dalam mencerna nutrisi (imaturitas 2. Reflek hisap kuat
saluran cerna) 3. Turgor kulit elastis
A : Kebutuhan nutrisi bayi tercukupi
P : Melanjutkan intervensi monitor
berat badan bayi setiap hari