FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari/ Tanggal Ujian/ Presentasi Kasus :

SMF ANAK

RUMAH SAKIT : UMUM DAERAH KOJA, JAKARTA UTARA

Nama : Priscilla Natalie Tanda Tangan

NIM : 112015394
Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Ivan, SpA

IDENTITAS PASIEN

PASIEN

Nama lengkap : By. Ny. E Suku bangsa : Kupang

Tanggal lahir (umur) : 23 September 2017 Agama : Islam

Jenis Kelamin : Laki-laki Pendidikan : Belum bersekolah

Alamat : Jl. Rawa Sengon, Kelapa Gading

Barat
Orang tua / Wali

Ayah

Nama lengkap : Tn. A Agama : Islam

Tanggal lahir (umur) : 46 tahun Pendidikan : SMA

Suku bangsa : Kupang Pekerjaan : Karyawan swasta

Alamat : Jl. Rawa Sengon, Kelapa Gading

Barat

Ibu

Nama lengkap : Ny. E Agama : Islam

Tanggal lahir (umur) : 35 tahun Pendidikan : SMP

Suku bangsa : Jawa Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Jl. Rawa Sengon, Kelapa Gading

Barat

Hubungan dengan orang tua : Anak kandung

RIWAYAT PENYAKIT

Keluhan utama :

Bayi lahir tidak langsung menangis.

Keluhan tambahan :

Tidak ada.
Riwayat perjalanan penyakit :

Tanggal 23 September 2017 pukul 07.25 WIB lahir bayi laki-laki melalui Seccio Cesaria
(SC) atas indikasi ketuban pecah dini (KPD) dengan warna ketuban hijau lumpur dan preeklamsia
berat (PEB) dari ibu G3P2A0, usia 35 tahun, hamil 42 minggu. Antenatal Care (ANC) selama
kehamilan dilakukan rutin di dokter kandungan. Riwayat demam, trauma, kencing manis, darah
tinggi, asma, alergi, minum jamu saat hamil, dan minum obat-obatan selain resep dari dokter
disangkal. Menurut pengakuan Ibu OS, ketuban sudah pecah dari jam 01.30 WIB dan langsung
dibawa ke bidan. Tetapi tidak bisa ditangani atau melakukan persalinan di bidan tersebut karena
tekanan darah Ibu OS saat itu tinggi, sehingga dirujuk ke RSUD Koja untuk dilakukan penanganan
lebih lanjut dan persalinan.

Di RSUD Koja, lahir bayi secara SC. Bayi lahir tidak langsung menangis, tidak biru,
APGAR score 4-5-6. Berat badan lahir 3600 gram dengan panjang badan 55 cm. Kemudian
dilakukan pembersihan jalan nafas, pemberian O2, rangsang taktil dan pencegahan hipotermi (di
dalam inkubator).

Plasenta lahir secara manual, tidak tampak pengapuarn plasenta, infark, maupun hematom.
Setelah 15 menit, telapak tangan dan kaki bayi nampak kebiruan, nafas sesak, tidak aktif, dan
tangis merintih. Tetap dilakukan pemberian O2 dan pencegahan hipotermi. Setelah ± 30 menit
dilakukan resusitasi, kemudian bayi dirawat di ruang Perinatologi.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat darah tinggi, kencing manis, asma, alergi, trauma, maupun keguguran sebelumnya
disangkal oleh Ibu OS.

Riwayat Persalinan Dahulu :

No. BB Lahir Jenis Jenis Komplikasi Kondisi Riw.

Kelamin Persalinan Persalinan Saat Ini Imunisasi
1. 3000 gram Perempuan Spontan - Sehat (15 Lengkap
tahun)
2. 3700 gram Laki-laki Spontan - Sehat (12 Lengkap
tahun)
Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang mengalami hal serupa sebelumnya.

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

KEHAMILAN

Perawatan antenatal : Ibu pasien memeriksakan kehamilannya di dokter kandungan.

Trimester I : 1x/bulan
Trimester II : 2x/bulan
Trimester III : 2x/minggu
Minum tablet Fe dan vitamin.

Penyakit kehamilan : Tidak ada penyakit pada Ibu OS selama kehamilan.

KELAHIRAN

Tempat kelahiran : Rumah Sakit

Penolong persalinan : Dokter SpOG

Cara persalinan : SC
Penyulit, kelainan : KPD dan PEB

Masa gestasi : Cukup bulan

Keadaan bayi : Berat badan lahir : 3600 gram

Panjang badan lahir : 55 cm
Lingkar kepala : 55 cm
 Bayi tidak langsung menangis setelah lahir
Ektremitas bayi tampak kebiruan setelah 15 menit
Nilai APGAR : 4-5-6
Kelainan bawaan tidak ada

RIWAYAT PERKEMBANGAN DAN PERTUMBUHAN

Perkembangan : Belum bisa dinilai.

Pertumbuhan : BBL 3600 gram, usia kehamilan 42 minggu.

Kesan : Perkembangan belum bisa dinilai.

Pertumbuhan sesuai masa kehamilan.

RIWAYAT IMUNISASI

Vaksin Umur
0 bulan 1 bulan 2 bulan 4 bulan 6 bulan 9 bulan 18 bulan
BCG -
DPT - - -
Polio - - - -
Campak -
Hepatitis B - -

Kesan : Imunisasi dasar belum dilakukan.

PEMERIKSAAN FISIS

Tanggal : 23 September 2017 Jam : 08.30 WIB

PEMERIKSAAN UMUM

Keadaan umum : Somnolen, kurang aktif, nafas spontan (+) inadekuat.

Tanda vital :

Frekuensi nadi : 150x/menit Frekuensi napas : 68x/menit

Tekanan darah : - Suhu tubuh : 36,5oC

Data antropometri

Berat badan lahir : 3600 gram Lingkar kepala : 55 cm

Panjang badan : 55 cm Lingkar dada :-

Lingkar lengan atas :-

PEMERIKSAAN SISTEMATIS

Kepala

Bentuk dan ukuran : Bulat, normochepal.

Rambut dan kulit kepala : Hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut.

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor,

simetris, refleks cahaya mata kanan dan kiri positif, edem
palpebra pada mata kanan dan kiri tidak ada.

Telinga : Normotia, liang telinga kanan dan kiri lapang, serumen

pada telinga kanan dan kiri tidak ada, sekret pada telinga
kanan dan kiri tidak ada.
 Hidung : Lapang, sekret bening, deviasi septum tidak ada, tampak
pernafasan cuping hidung.
Bibir : Mukosa bibir kering, tampak sianosis.

Gigi-geligi : Belum tumbuh.

Mulut : Mukosa kering, tampak sianosis.

Lidah : Tidak tampak makroglosi.

Tonsil : Sulit dinilai.

Faring : Sulit dinilai.

Leher : Kelenjar getah bening/kelenjar limfe tidak teraba membesar.

Toraks

Dinding toraks : Pergerakan dinding dada kanan dan kiri simetris, tampak retraksi
epigastrial.

Paru : Pergerakan dada kanan dan kiri simetris, ronkhi tidak ada,
wheezing tidak ada.

Jantung : Iktus kordis tidak terlihat, iktus kordis teraba di linea

midklavikularis sinistra, BJ I-II intensitas normal, reguler, bising
tidak ada.

Anus dan rectum : Tidak ada kelainan.

Genitalia : Genitalia eksterna berkembang dengan baik, testis sudah turun, rugae
jelas.

Anggota gerak : Panjang dan bentuk normal, kanan dan kiri sama panjang, kelainan
kongenital tidak ada, nyeri tekan tidak ada, jari tabuh tidak ada, gangren
atau nekrosis tidak ada, gerakan otot baik, tonus otot lemah, peradangan
tidak ada, edem tidak ada, akral hangat.

Tulang belakang : Postur dalam batas normal, gerakan normal, massa tidak ada, nyeri tekan
tidak ada.
Kulit : Warna sawo matang, normotermi, kelembapan cukup, tidak ikterik,
ptechie tidak ada, tidak anemis, tampak sianosis, turgor kulit bagus.

Pemeriksaan neurologis

Motorik : Belum dapat dinilai.

Sensorik : Belum dapat dinilai.

Reflek Fisiologis : Belum dapat dinilai.

Reflek Patologis : R. Babinsky : ( - / - )

Meningeal Sign : Kaku kuduk : ( - )

Brudzinsky I : ( - )

Brudzinsky II : ( - )

Kernig sign : ( - )

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Darah tepi

Hemoglobin : 7,4 gr/dL

Hematokrit : 20,7 %

Eritrosit : 2,04 juta/mm3

Leukosit : 4500/uL

Trombosit : 112.000/uL

GDS : 95 mg/dL

Air seni : Tidak dilakukan.

Tinja : Tidak dilakukan.

Ringkasan

Tanggal 23 September 2017 pukul 07.25 WIB lahir bayi laki-laki melalui Seccio Cesaria
(SC) atas indikasi ketuban pecah dini (KPD) dengan warna ketuban hijau lumpur dan preeklamsia
berat (PEB) dari ibu G3P2A0, usia 35 tahun, hamil 42 minggu. Menurut pengakuan Ibu OS,
ketuban sudah pecah dari jam 01.30 WIB dan langsung dibawa ke bidan. Tetapi tidak bisa
ditangani atau melakukan persalinan di bidan tersebut karena tekanan darah Ibu OS saat itu tinggi,
sehingga dirujuk ke RSUD Koja untuk dilakukan penanganan lebih lanjut dan persalinan.

Di RSUD Koja, lahir bayi secara SC. Bayi lahir tidak langsung menangis, tidak biru,
APGAR score 4-5-6. Berat badan lahir 3600 gram dengan panjang badan 55 cm. Kemudian
dilakukan pembersihan jalan nafas, pemberian O2, rangsang taktil dan pencegahan hipotermi (di
dalam inkubator).

Setelah 15 menit, telapak tangan dan kaki bayi nampak kebiruan, nafas sesak, tidak aktif,
dan tangis merintih. Tetap dilakukan pemberian O2 dan pencegahan hipotermi. Setelah ± 30 menit
dilakukan resusitasi, kemudian bayi dirawat di ruang Perinatologi.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan :

Keadaan umum : Somnolen, kurang aktif, nafas spontan (+) inadekuat.

Tanda vital :

Frekuensi nadi : 150x/menit Frekuensi napas : 68x/menit

Tekanan darah : - Suhu tubuh : 36,5oC

Data antropometri :

Berat badan lahir : 3600 gram Lingkar kepala : 55 cm

Panjang badan : 55 cm

Pemeriksaan sistematis :

Hidung : Tampak pernapasan cuping hidung.

Bibir : Tampak sianosis.

 Dinding thoraks : Tampak retraksi epigastrial.

Anggota gerak : Tonus otot lemah.

Kulit : Tampak sianosis.

Pada pemeriksaan lab :

Hemoglobin : 7,4 gr/dL

Hematokrit : 20,7 %

Eritrosit : 2,04 juta/mm3

Leukosit : 4500/uL

Trombosit : 112.000/uL

GDS : 95 mg/Dl

DIAGNOSIS KERJA
Asfiksia neonatorum.

ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Darah rutin
2. AGD
3. Foto polos dada
4. Foto abdomen 3 posisi
5. GDS
6. USG kepala
7. Elektrolit
8. Ureum – kreatinin
PROGNOSIS

Asfiksia ringan

Ad vitam : Dubia ad bonam

Ad functionam : Dubia ad bonam

Ad sanationam : Dubia ad bonam

Asfiksia berat

Ad vitam : Dubia ad malam

Ad functionam : Dubia ad malam

Ad sanationam : Dubia ad malam

PENATALAKSANAAN
 CPAP PEEPS
 IVFD D5 100 ml + Ca. Glukonas 6 cc 6 gtt/i
 Aminofilin 16 mg selanjutnya 3 x 6 mg dalam D5
 Inj. Vit. K 1 mg i.m
 Ceftazidin 2 x 50 mg
 Gentamicin tetes mata
 Rawat inkubator

TINDAK LANJUT

- Identifikasi awal bayi dengan resiko tinggi

- Perawatan suportif intensif
- Edukasi keluarga pasien