FORMAT STATUS PSIKIATRI

(KAPLAN)

Tanggal masuk

: 4-08-2015

No. Rekam Medik

1. RIWAYAT PSIKIATRI
1.1 Data Identifikasi
Nama
Umur
Pangkat / NRP
Jabatan
Kesatuan
Alamat

: Tn. Bachtiar
: 44 tahun
::::

1.2 Keluhan utama

Gelisah
1.3 Riwayat penyakit sekarang

Alloanamnesis diperoleh dari

Nama
: Jusma
Hubungan dengan pasien
: Ibu Kandung
Alamat
:
Pasien masuk ke Rumah Sakit Pelamonia dengan keluhan gelisah karena sering mendengar
bisikan-bisikan atau suara-suara tentara yang ingin membunuhnya. Pasien pertama kali masuk
ke rumah sakit pada tahun 2009 dengan keluhan mengamuk dan pernah membakar rumah. Saat
angin berhembus menggerakkan daun-daun pohon mangga, pasien merasa mendengar bisikanbisikan itu dan mendengar suara langkah kaki tentara yang ingin membunuhnya. Pasien merasa
gelisah saat ada tentara yang berkelahi di daerah Maros, sehingga hal tentang tentara yang ingin
membunuhnya selalu teringat.
1.4 Riwayat penyakit sebelumnya
Pernah dirawat pada tahun 2009 dengan keluhan yang sama
1.5 Riwayat pribadi
a. Riwayat prenatal dan perinatal
Lahir normal di darah maros, cukup bulan
b. Masa kanak awal (s/d usia 3 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan anak seusianya.
c. Masa kanak pertengahan (3-11 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan anak seusianya.
d. Masa kanak akhir (puberitas s/d remaja)
Pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan anak seusianya. Pasien tidak mengalam
kesulitan dalam bergaul.

e. Masa dewasa
1. Riwayat pekerjaan
Bekerja sebagai petugas bersih-bersih
2. Riwayat perkawinan & hubungannya
Pasien menikah 2 kali. Pasien bercerai dari istri pertamanya, kemudian menikah lagi
dan mempunyai 3 orang anak
3. Riwayat militer
Tidak ada riwayat militer
4. Riwayat pendidikan
Pendidikan terakhir SMA
5. Riwayat keagamaan
Pasien beragama Islam
6. Riwayat aktivitas sosial
Pasien tidak mengalami kesulitan dalam bergaul.
7. Situasi hidup sekarang
Pasien dirawat di rumah sakit selama 11 hari. Pada tanggal 25 agustus 2015 pasien
sudah pulang. Pasien hidup bersama dengan 3 anak dan istrinya di Maros,
Bantimurung.
8. Riwayat hukum
Tidak ada
9. Riwayat psikoseksual
Perkembangan psikoseksual baik
10. Riwayat keluarga
Kedua orang tua pasien telah meninggal. Ibu pasien meninggal karena kanker. Pasien
merupakan anak ke 4 dari 4 bersaudara ((,,,))
11. Mimpi, khayalan, dan nilai hidup
Pasien merasa normal dan hanya merasa gelisah, pasien ingin pulang bersama
keluarganya.
II.

Pemeriksaan Psikiatri
2.1 Gambaran umum (termasuk penampilan, sikap terhadap pemeriksa, perilaku dan aktivitas
psikomotor
Pasien laki-laki dengan potongan rambut cepak, memakai baju berwarna coklat kehijauan
dengan motif garis putih, memakai celana panjang berwarna hijau, memakai sandal, wajah
sesuai umur, kerapian dan perawatan diri cukup, sikap terhadap pemeriksa kooperatif, perilaku
dan aktivitas psikomotor tenang.
2.2 Mood dan afek
Mood : baik
Afek : tumpul
Keserasian : tidak serasi
2.3 Bicara : tenang

2.4 Gangguan Persepsi

Halusinasi : auditorik (+)
Ilusi : 2.5 Pikiran
Bentuk pikir : Dereisme
Arus pikir : Relevan
Isi Pikir : Waham Kejar
2.6 Sensorium dan Kognitif
a. Kesiagaan dan tingkat kesadaran : Berubah
b. Orientasi
tempat : Cukup
waktu : cukup
personal : cukup
situsional : cukup
c. Daya ingat
Daya ingat segera : cukup
Daya ingat baru lalu : cukup
Daya ingat jangka pendek : cukup
Daya ingat jangka panjang : cukup
d. Konsentrasi dan perhatian : cukup
e. Kapasitas untuk membaca dan menulis :cukup
f. kemampuan visuospasial :baik
g. pikiran abstrak : cukup
h. sumber informasi dan kecerdasan :cukup
2.7 pengendalian impuls : baik, pasien dapat mengendalikan ego
2.8 pertimbangan dan tilikan : derajat 1
2.9 rehabilitas
III.

IV.

V.

Pemeriksaan diagnostik lanjutan

Status Internus : TD
: 120/90 mmHg
N
: 80 x/m

S
P

: 36,5 oC
: 19 x/m

Status Neurologis : GCS E4M6V5 (compos mentis)

Formulasi diagnostik
Kontak mata dan verbal (+)
Psikomotor : tenang
Afek : Tumpul
Gangguan persepsi : Halusinasi auditorik
Arus pikiran : relevan
Bentuk pikiran : dereisme
Isi Pikir : waham kejar
Diagnostik
Aksis I : Dari alloanamnesis dan autoanamnesis dan penilaian status mental didapatkan

adanya gejala klinis yang bermakna yaitu gelisah dan mengamuk. Keadaan ini
menimbulkan penderitaan (distress) dan disabilitas bagi pasien dan keluarganya. Terdapat

hendaya pada fungsi sosial, pekerjaan, dan waktu senggang sehingga dapat disimpulkan
sebagai gangguan jiwa.
Pada pemeriksaan status internus dan neurologis tidak ditemukan kelainan yang
mengindikasikan gangguan medis umum yang menimbulkan gangguan otak, sehingga
penyebab organik dapat disingkirkan. Sehingga pasien ini didiagnosis sebagai gangguan
jiwa psikotik non-organik.
Berdasarkan alloanamnesis dan autoanamnesis serta dari penilaian status mental, pasien
digolongkan dalam pasien skizofrenia (F20).
Pada pasien ini ditemukan adanya afek tumpul, gangguan persepsi berupa halusinasi
auditorik, dan gangguan isi pikir berupa waham kejar, yang menonjol sehingga
berdasarkan PPDGJ III didiagnosa sebagai skizofrenia paranoid (F20.0).
Aksis II : Ciri kepribadian tidak khas
Aksis III : tidak ada diagnosa
Aksis IV : dicurigai karena pernah melihat tentara berkelahi, sehingga pasien merasa akannada
tentara yang ingin membunuhnya.
Aksis V : GAF Scale 80-71 (gejala sementara, dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam social,
pekerjaan, waktu senggang.
VI. Prognosa : Dubia ad malam
VII. Psikodinamika
VIII. Terapi : Chlorpromazine 100 mg 1 x 1
Haloperidol 1,5 mg 3 x 1