Dr. Prettysun Sp.

PD
Dr.Ari C, Sp.PD

Departemen Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Unika Widya Mandala Surabaya
2016
Buku Acuan
Epidemiology
 HEPATITIS VIRUS AKUT

Sindrom akibat proses keradangan hati akut karena

infeksi virus hepatotropik

Penyebab utama : Virus A (tersering), B, C, D, dan E

Virus masuk Tinggal & Replikasi Inflamasi/Nekrosis

tubuh di Hepatosit Hepatosit

Masa Inkubasi Masa Prodromal

Sindrom Klinis
Masa Ikterik

Masa Penyembuhan Penyembuhan

Gambaran Klinis
Gejala dan tanda klinis hepatitis virus hampir sama
meskipun virus penyebabnya berbeda
Masa Lama Sindrom
Inkubasi * Tidak ada gejala
Prodromal 3-10 Lemah, Panas, Mual, Muntah, Anoreksia,
hari Nyeri perut kanan atas,
SGOT&SGPT meningkat
Ikterik 7-14 Urine warna coklat, sklera kuning,
hari badan kuning (ikterik), hepatomegali
ringan (nyeri tekan), Bilirubin
meningkat
Penyembuhan 2-6 Gejala berkurang/hilang, Ikterik,
minggu hepatomegali dan nyeri berkurang
(sebagian besar sembuh sempurna
dalam 3-4 bulan)
* = bervariasi tergantung jenis virus hepatotropik
Jenis Hepatitis Virus Akut
HAV HBV HCV HDV HEV
Inkubasi 15-45 (30) 30-180 15-160 (50) 30-180 14-60 (40)
(hari) (60-90) (60-90)
Onset Akut Incidious Insidious Incidious Akut
atau Akut atau Akut
Umur Anak / Bayi, Anak, Bayi, Anak, Bayi, Anak, Dewasa
Dewasa Dewasa Dewasa Dewasa muda
Penularan
Fecal-Oral +++ - - - +++
Percutaneo - +++ +++ +++ -
us
Perinatal - +++ +/- ++ -
Seksual - ++ +/- ++ -
Keparahan Ringan Kadang Sedang Kadang Ringan
Berat Berat
Jenis Hepatitis Virus Akut
HAV HBV HCV HDV HEV
Keparahan Ringan Kadang Sedang Kadang Ringan
Berat Berat
Fulminan 0.1% 0,1-1% 0,1% 5-20% 1-2%
Kronik - Dws Sering Sering -
(Kadang)
Bayi
(Sering)
Hepatoma - + + +/- -
Vaksin + + - - -
Penanda IgM Anti HBsAg IgM Anti IgM Anti IgM Anti
Virus HAV IgM Anti HCV HDV HEV
HBc HBsAg
Virus hepatitis D perlu virus hepatitis B untuk bereplikasi
Koinfeksi pada hepatitis B (risiko hepatitis fulminan meningkat)
Hepatitis E Hepatitis virus non-A; non-B; non-C
(pemeriksaan serologi tidak tersedia rutin)
Gambaran Laboratorium dan Radiologis

Peningkatan SGOT, SGPT (ratusan ribuan)

Peningkatan Bilirubin Direk (Predominan) dan Total

Bilirubin urine (+)

Serologi penanda virus akut (+)
IgM Anti HAV (hep A); HBsAg dan IgM Anti HBc (hep B)

Albumin dan Protein, Faal Koagulasi normal

Leukosit normal / rendah

USG : normal/hepatomegali
Prinsip Tatalaksana Pasien Hepatitis Virus Akut (1)
Pada prinsipnya hepatitis virus akut merupakan
self-limited disease (sembuh sendiri)
Terapi yang diberikan bersifat suportif (cairan, elektrolit
& nutrisi) dan simptomatis (mual, muntah, nyeri perut)

Obat hepatoprotektor untuk membantu pemulihan sering

dipakai meskipun hasil penelitian masih kontroversi

Evaluasi diperlukan untuk mengenali penyulit/komplikasi

berat seperti hepatitis akut fulminan (gagal hati akut)
ataupun aktivitas penyakit (perbaikan)

Penting untuk mengetahui jenis virus penyebab dalam

rangka mencegah penularan dan prognosisnya

Edukasi terkait pengobatan dan pencegahan penularan

Prinsip Tatalaksana Pasien Hepatitis Virus Akut (2)
Tirah Baring
Diet Tinggi Kalori, Rendah Lemak

Cairan, Kalori dan Elektrolit iv. (jika nutrisi per oral sulit)

Obat Simptomatis: Antiemetik, Antipiretik/Analgesik

Hepatoprotektor : Ursodeoxycholic acid, dll

Tidak diperlukan obat antivirus pada hepatitis virus akut

Pencegahan Hepatitis A
HAVRIX dan VAQTA

UMUR DOSIS JUMLAH INTERVAL

1-18 thn 0,5 cc 2x 0, 6-12 bln
> 18 thn 1,0 cc 2x 0, 6-12 bln

Pencegahan Hepatitis B
Engerix-B dan Recombivax-HB

UMUR DOSIS JUMLAH INTERVAL

0-10 thn 0,5 cc 3x 0, 1-2, 4-6 bln
11-19 thn 0,5 cc 3-4x 0, 1, 2, 12 bln
> 19 thn 1,0 cc 3x 0, 1, 6 bln

Syarat vaksin : HBsAg (-) dan Anti HBs (-)

Hepatitis Virus A
Virus hepatotropik, picornavirus, RNA
Transmisi : fecal-oral, sangat infeksius bisa
menjadi wabah mis. di pesantren, sekolah, dll
Gejala : mual, muntah, anoreksia, lelah, nyeri
perut, demam, ikterik, urin kuning kecoklatan

Sering mengenai remaja dan dewasa muda

Penanda virus : IgM Anti HAV reaktif/positif

Lalat dapat berperan sebagai vektor

penularan HAV

Pencegahan :
1. Higiene dan Sanitasi yg baik
2. Vaksinasi (HAVRIX)
Perjalanan Klinis Hepatitis A

Serologi IgM Anti HAV bertahan 3-6 bulan

IgG Anti HAV : pernah terpapar / pasca vaksinasi

Hepatitis A sembuh sempurna (tidak menjadi kronik)

Hepatitis Virus B
Virus hepatotropik, DNA
Transmisi : sexual (paling sering),
percutaneous, perinatal
90% pasien yg tertular pd masa bayi
akan menjadi hep B kronik

Hanya 5% pasien yg tertular pd saat

dewasa akan menjadi hep B kronik

Hepatitis B Akut : 70% subklinis, 30% ikterik, < 1% hepatitis fulminan

Bayi yg lahir dari ibu dgn HbsAg (+) perlu diberi

HBIG (Hep B Immunoglobulin) dan Vaksin hep B dosis pertama

Vaksin hepatitis B sudah masuk program imunisasi nasional

Untuk mendeteksi adanya kekebalan thd virus hep B titer Anti HBs +
Hepatitis Virus B
Orang yg beresiko tertular hep B :
1. Anak dari ibu dgn HbsAg (+)
2. Suami/istri dari org dgn HBsAg (+)
3. Berganti-ganti pasangan seksual
4. Homoseksual
5. Pengguna narkoba jenis suntik
6. Dokter dan paramedis
7. Pernah menerima transfusi darah
8. Menjalani hemodialisis
9. Serumah/kontak intens dengan orang yg menderita hepatitis B

Hep B kronik yg terdeteksi saat dewasa sebagian besar asimptomatis

dan baru diketahui saat pemeriksaan kesehatan (HBsAg reaktif)
Apabila HBsAg menetap > 6 bulan Hepatitis B kronik

Virus hep B bukan termasuk virus sitopatik yg secara langsung

merusak hepatosit (seperti hep C) melainkan kerusakan terjadi karena
respons imun tubuh terhadap hepatosit yg terinfeksi virus hep B
Perjalanan Klinis Hepatitis B

Hepatitis B Kronik beresiko menjadi sirosis & hepatoma

Serologi Hepatitis B Akut
Perjalanan Klinis Hepatitis C Virus

Hepatitis C sangat jarang ditemukan dalam keadaan akut

Sebagian besar hepatitis C menjadi hepatitis kronik
Hepatitis C beresiko menjadi sirosis & hepatoma
 HEPATITIS KRONIK
Virus Hepatitis B dan C merupakan penyebab terbanyak hepatitis
kronik dan sirosis di Asia, Pasifik, dan Afrika
Hepatitis Alkoholik, Hepatitis Autoimun dan Penyakit Perlemakan
Hati Non-Alkoholik (NAFLD) lebih sering sebagai penyebab
hepatitis kronik dan Sirosis di Amerika Utara dan Eropa

Hepatitis B dan C kronik yang aktif berpotensi menjadi

Sirosis Hati dan Hepatoma
PATOGENESIS FIBROSIS HATI
 HEPATITIS B KRONIK
HBsAg menetap lebih dari 6 bulan (biasanya asimptomatis)
Prevalensi hepatitis B kronik di Indonesia sekitar 10%
Hepatitis B Kronik berdasarkan riwayat alamiah nya dibagi
menjadi 4 fase : Immune tolerance Immune Clearance -
Inactive -- Reactivation
Pembagian fase ini didasarkan pada pemeriksaan serologi :
SGPT, HBeAg, HBV DNA
Terapi (interferon atau antivirus oral) hanya diberikan pada fase
Immune Clearance dan Reactivation

Pasien Hepatitis B Kronik dianjurkan evaluasi fungsi hati

(SGOT, SGPT), AFP dan USG Abdomen tiap 6 bulan
Semua pasien Hepatitis B Kronik (fase apapun) beresiko
menularkan penyakit tersebut Precaution & Vaksinasi
Bagaimana virus hepatitis B menyebabkan kerusakan hati?
Faktor apa saja yg berpengaruh pada progresivitas hep B?
Serologi Virus Hep B
PENANDA MAKNA
HBsAg - Menandakan pernah terpapar virus hep B
- Digunakan untuk skrining, termasuk darah di PMI
Anti HBs - Menandakan imunitas terhadap hep B, bisa dari vaksin atau sembuh
- Diperiksa sebelum dan sesudah vaksin
IgM Anti HBc - Antibodi pertama yg terbentuk, tanda infeksi hep B akut
- Merupakan satu-satunya pemeriksaan yg positif saat window period di
mana HBsAg (-) sementara Anti HBs belum terbentuk (-)
- Pemeriksaan yg dianjurkan untuk hep B akut (HBsAg dan IgM Anti HBc)
IgG Anti HBc - Menunjukkan adanya infeksi hep B di masa lalu (jika HBsAg -)
- Menunjukkan infeksi hep B kronik
Anti HBc - Total Ig G dan Ig M Anti HBc, digunakan sebagai sarana skrining

HBeAg - Partikel virus hep B, menunjukkan replikasi virus (lebih infeksius)

Anti HBe - Menunjukkan replikasi virus dihambat (kurang infeksius)
- Apabila Anti Hbe + tapi DNA tinggi = precore mutant
HBV DNA - Menunjukkan jumlah virus, berkorelasi dengan aktivitas replikasi

s = surface ; c = core; e = E particle

 KRITERIA DIAGNOSIS
Hepatitis B Kronik (Aktif)
Pengidap Inaktif
Resolved Hepatitis Infection
PENANDA
- HBsAg (+) > 6 bln
- HBV DNA > 20000 iu/mL untuk HBeAg (+)
- HBV DNA > 2000 iu/mL untuk HBeAg (-)
- Peningkatan ALT (SGPT) persisten maupun intermiten
- Biopsi hati menunjukkan hepatitis kronik + nekroinflamasi
sedang/berat
- HBsAg (+) > 6 bln
- HBeAg (+) maupun HBeAg (-)
- ALT (SGPT) normal
- HBV DNA < 20000 iu/mL untuk HBeAg (+)
- HBV DNA < 2000 iu/mL untuk HBeAg (-)
- Biopsi hati tidak menunjukkan inflamasi yg dominan
- Anti HBc (+) atau riwayat terinfeksi Hepatitis B
tapi HBsAg (-), HBV DNA tdk terdeteksi, ALT normal.
Konsensus Nasional Penatalaksanaan Hepatitis B 2012
Riwayat Alamiah Hepatitis B Kronik
Hepatitis B Kronik dan SH
Riwayat Alamiah Hepatitis B Kronik
Perbandingan Hepatitis B akut dan Kronik
 Interpretasi Panel Pemeriksaan Penanda Virus Hepatitis B
Interpretasi HBsAg Anti HBs Anti HBc HBeAg Anti-HBe HBV DNA ALT
Hepatitis Akut + - IgM + - ++
Window Period - - IgM + /N
Sembuh - + IgG - + - N
Imunisasi - + - - - - N
Kronik Immune + - IgG + - +++ N
tolerant
Kronik Immune + - IgG + - ++
Clearance
Kronik Inactive / + - IgG - + - N
Non-Replicative
KronikPrecore + - IgG - +
Varian/Reaktivation
Isolated Core - - IgG - + - N

Hepatitis B kronik dibagi atas 2 kelompok : HBeAg + dan HBeAg -

Hepatoma dpt terjadi tanpa sirosis pada Hep B Kronik

Pedoman Tatalaksana Pasien Hepatitis B Kronik HBeAg +

Algoritma di atas untuk HBV DNA > 20000 iu/mL

Jika HBV DNA < 20000 iu/mL observasi dulu

Pedoman Tatalaksana Pasien Hepatitis B Kronik HBeAg -
 Terapi Hepatitis B Kronik

Tujuan Terapi :
1. Menurunkan risiko sirosis hati dan hepatoma
2. Menurunkan risiko penularan
3. Meningkatkan survival pasien hep B kronik

Keberhasilan Terapi :
1. Memperbaiki keradangan hati (ALT/SGPT normal)
2. Serokonversi HBeAg + HBeAg dan Anti HBe +
3. Menghambat replikasi virus : HBV DNA tdk terdeteksi
4. Serokonversi HBsAg + HBsAg (hampir tidak pernah)

Ada 2 golongan besar : Nukleosida analog (obat oral) dan

Interferon (injeksi)

Nukleosida Analog (NA) : Lamivudin, Adevovir, Entecavir

Interferon : PEG-IFN--2a
 Terapi Hepatitis B Kronik

Terapi hep B kronik adalah terapi jangka panjang, minimal 1

tahun dan bisa seumur hidup Terapi diberikan setelah
observasi ALT yg meningkat > 3 bulan
Risiko terjadi resistensi virus terhadap NA sangat tinggi terutama
pada lamivudin
Jika pasien bukan kandidat terapi / tidak bersedia menjalani
terapi maka tidak perlu periksa HBV DNA (mahal)

Keberhasilan terapi sekitar 20-80%

 Hepatitis B Kronik pada populasi khusus

Koinfeksi dengan VHC dan VHD

Disesuaikan dengan virus yang dominan

Koinfeksi dengan HIV

CD4< 500 sel/l indikasi tx ARV
Jika tdk indikasi ARV IFN, peg-IFN, adefovir
Wanita hamil
Indikasi terapi pada trimester 3 mencegah transmisi
Pasien dengan terapi imunosupresi
Profilaksis sejak 1 minggu sebelum imunosupresi sampai 6
bulan setelahnya

Petugas kesehatan
Indikasi terapi jika HBV DNA > 2000IU/ml
 HEPATITIS C KRONIK
Anti HCV (+) lebih dari 6 bulan (sering asimptomatis)

Prevalensi hepatitis C kronik di Indonesia sekitar 3%

Hepatitis C Kronik 20% akan menjadi sirosis hati dalam 20 thn

Indikasi terapi : semua px Hep C kronik nave dg SH kompensata
dan tanpa KI

Hep C Kronik ditentukan derajatnya (1-4) dengan biopsi hati

Terapi diberikan pada METAVIR 3 dan 4 (Ribavirin dan Peg-IFN)

Respons terapi cukup baik (~56%)

Semua pasien Hepatitis C Kronik (fase apapun) beresiko

menularkan penyakit tersebut Precaution

Belum tersedia vaksin Hep C

Bagaimana virus hepatitis B menyebabkan kerusakan hati?
Faktor apa saja yg berpengaruh pada progresivitas hep B?
Seorang pasien Nn.W/27 thn datang karena dari hasil
pemeriksaan kesehatan diketahui HBsAg reaktif. Tanpa
keluhan sama sekali.
- Apa artinya hasil pemeriksaan tersebut ?
- Apa pemeriksaan lanjutan terkait hepatitis B yang
disarankan ?