Malaria

Laporan Kasus Bangsal Samolo 2 Stase Interna RSUD Cianjur

Oleh : Agnestia Ayu Utami Pembimbing : dr. Toton Suryotono, Sp.PD.

 Seorang pria berusia 37 thn, Tn. M, yg beralamat

di Cianjur datang ke RSUD Cianjur pada tanggal 08/04/13 karena keluhan demam.
KU demam tinggi sejak 1 minggu SMRS.

RPS
Pasien adalah seorang pegawai swasta yang bekerja di

Cianjur sejak 3 tahun terakhir ini. 2 minggu yang lalu pasien baru pulang dari Papua setelah menjalani pekerjaannya. Pasien bekerja selama 3 minggu di Papua. 1 minggu setelah pasien pulang dari papua, mengaku demam yang tinggi mendadak. 1 minggu SMRS pasien demam, ini timbul mendadak dan hilang timbul. Demam muncul saat sore menjelang malam. Dan demam dirasakan sampai pasien menggigil.

 4 hari sebelum pasien datang ke RSUD Cianjur, pasien sudah

berobat klinik dan mendapatkan obat penurun panas, namun belum ada perbaikan. Pasien mengeluh saat demam datang, pasien sampai menggigil bahkan tidak sadarkan diri beberapa menit. Pada siang hari pasien mengeluh suhu normal. Sering kali pasien merasa kedinginan pada sore menjalang malam hari. Pasien juga mengeluh mengeluarkan keringat banyak. Keluhan demam disertai juga dengan pusing, batuk-batuk kering yang jarang, nyeri ulu hati, mual, muntah yang berisi cairan kekuningan. Pasien juga sering mengeluh pegal-pegal. Pasien mengaku sulit tidur karena menggigil. BAB 3 hari sekali. BAK lancar. Nafsu makan menurun.

Perjalanan Penyakit

36-16 hr SMRS
Pasien berada di Papua

15 hari SMRS
Pasien masih berada di Papua Pasien lupa meminum profilaksis anti malaria

7 hari SMRS
Pasien menggigil demam tinggi hingga 410C, berkeringat terusmenerus. Sakit kepala (+). Terasa linu dan pegalpegal di seluruh tubuh. Lemas (+).

1 hari SMRS
Pasien merasakan hal yang sama seperti kemarin. Namun badan terasa bertambahan lemas.

 RPD :
Sakit seperti ini baru pertama kali dirasakan Hepatitis disangkal

Demam berdarah disangkal

Hipertensi disangkal

RPK :
Keluarga tidak ada yang sakit seperti ini DBD disangkal Hipertensi disangkal

Riwayat Pengobatan:
Sudah berobat ke dokter, namun belum membaik

 Riwayat Alergi:
Alergi obat disangkal Alergi makanan disangkal Alergi udara disangkal

Riwayat psikososial:
Minum alkohol disangkal Penggunaan obat-obatan terlarang dan jarum suntik didangkal Pasien merokok aktif, 1 bgks/hari, >10 tahun Sering makan diluar rumah

Pemeriksaan Fisik
Pasien tampak sakit sedang dan kesadaran compos mentis. Pasien cukup kooperatif saat diwawancara. TD 130/90 mmHg, Nadi 100 x/amenit, RR 24x/menit, suhu 38,4C, akral hangat GCS : 15 E=4 V=5 M=6

 Kepala bentuk Normocephal. Rambut warna hitam, distribusi merata.

Mata refleks cahaya (+/+) pupil isokor, conjungtiva

anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) conjuntiva anemis (+/+) Hidung tidak terdapat septum deviasi, tidak terdapat deformitas, tidak terdapat sekret, tidak terdapat darah. Mulut, Bibir kering (-), lidah kotor (-), Tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis. Telinga normotia, tidak tampak cairan dan serumen. Leher pembesaran KGB (-) , tidak ada pembesaran tiroid. JVP normal.

 Thorax

Bentuk dan pergerakan dada simetris, retraksi (-), ictus cordis pada sela iga V linea midclavicula sinistra, BJ I-II murni reguler, gallop dan murmur tidak ada. Vocal fremitus sama pada lapang paru, perkusi sonor di kedua lapang paru. suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan, baik rhonki kering ataupun rhonki basah. Abdomen Datar, Nyeri tekan epigastrium (+), hepatomegali (-) Lien tidak teraba. Tymphani pada seluruh kuadran, bising usus normal. Extremitas Eks. Atas: RCT < 2 , akral hangat, edema -/-, sianosis -/-, clubbing finger -/-. Eks. Bawah : RCT < 2, akral hangat, edema-/-, sianosis -/-, clubbing finger -/-.

Pemeriksaan Penunjang
Parameter WBC LY MO NEU RBC HGB HCT MCV MCH MCHC Trombosit RDW PCT MPV PDW Nilai 13,1 41,5 11,5 50,3 4,48 9,6 33,7 68,5 21,4 31,3 55 16,8 0,02 6,9 18,3 Flag H Satuan 103 / ul 103 / ul 103/ul 103/ul 106/ul g/dl % Fl Pg g/dl 103/ul % % Fl % Nilai Normal 4,8-10,3 20-40 0,0-11 40-70 4,2-6,1 14,0-18,0 42-52 80,0-94,0 27,0-32,0 32,0-36,0 150-450 10,0-15,0 0,100-1,000 8,0-1,2 10,0-18,0

9/4/13
Pemeriksaan apusan darah tepi Tes malaria Hasil (+) Plasmodium Vivax

9/4/13
S : demam menggigil,
A malaria

keringat berlebih, batuk, mual, pusing, pegal. O : fisik kesadaran CM, febris, conjuntiva anemis (+/+), NTE (+). penunjang leukositosis, trombositopenia, dan HB , malaria (+), widal STH (+) 1/40

dd : tifoid fever Anemia def besi

P PCT 3x500 mg

fe tab 3x1 ranitidin 2x1 ondancentron 2x8 mg

 S : masih sama O : Suhu febris 38oC,

, conjuntiva anemis (+/+) NTE (+) leukositosis, trombositopenia, dan HB , malaria (+), widal STH (+) 1/40

Malaria P Darplex 4x1 Fe tab 3x1

Assesment
Malaria Anamnesis : demam tinggi berlangsung 1 mgg,

menggigil, keringat berlebih, mialgia, nausea, vomitus, riwayat berpergian ke Papua. Pem. Fisik : CM, suhu febris, conjuntiva anemis (+/+), NTE. Th/ : infus RL 20 tpm darplex (dihydroartemisinin+piperaquine) 4x1 @tablet selama 3hari

Assesment
Anemia mikrositik hipokrom Anamnesis : lemas

Pem. Fisik : conjungtiva anemis +/+

Lab

: Hb 9,6
MCV 68,6 MCH 21,4 Index mentzer : mcv/rbc = 68,6/4,48 = 15,31

Th/

: fe tab 3x1

Malaria EPIDEMIOLOGI

Di Indonesia kawasan Timur mulai dari Kalimantan, Sulawesi Tengah sampai ke Utara, Maluku, Irian Jaya, dan dari lombok sampai NTT merupakan daerah endemis malaria dengan

 Agent penyebab malaria adalah genus

Plasmodium, Famili Plasmodiidae, dari ordo Coccidiidae.

Ada 4 macam plasmodium :

- Plasmodium Falciparum (Malaria tropika) - Plasmodium vivax (malaria tertiana) - Plasmodium malarie (malaria kuartana) - Plasmodium ovale (jarang, umumnya di Afrika)

Gejala Klinis
gejala Demam, mengigil, berkeringat Periode Demam Sakit Kepala Mual Muntah Linu-linu pada sendi Lemas Masa inkubasi (hari) P. Falciparum + 24,36,48 jam + + + + 9-14 P. Vivax + 48 jam + + + + 12-17 Pasien + 24 jam + + +

Sporozoit (bentuk infektif) masuk ke dalam tubuh

Menginvasi sel hati dan tumbuh menjadi skizon yang berisi merozoit (Tidak menyebabkan gejala klinis)
Skizon pecah, merozoit menyerang eritrosit Merozoit tumbuh menjadi skizon, mnghasilkan 12-32 merozoit (aseksual) Skizon/eritrosit pecah: Merozoit terlepas dan menyerang eritrosit lain Pelepasan endotoksin (dasar gejala klinis malaria) Sebagian merozoit tumbuh menjadi Gametosit. Hipnozoit tetap istirahat dlm sel hati slm 3 bln, spi aktif kembali

Khusus P. Vivax dan P. Ovale pada siklus parasitnya di jaringan hati (schizon jaringan), sebagian parasit yang berada dalam sel hati tidak melanjutkan siklusnya ke sel eritrosit

tetapi tertanam di jaringan hati disebut hipnozoit, bentuk

hipnozoit inilah yang menyebabkan malaria relapse. Pada penderita yang mengandung hipnozoit, apabila suatu saat dalam keadaan daya tahan tubuh menurun misalnya akibat terlalu lelah/sibuk/stres atau perubahan iklim (musim

hujan), maka hipnozoit akan terangsang untuk melanjutkan

siklus parasit dari dalam sel hati ke eritrosit.

Komplikasi

Malaria Berat
Gejala Malaria Berat Malaria Cerebal (ditandai dengan penurunan kesadaran) Malaria dengan bilirubin > 3 mg% Gagal ginjal Akut (Kreatinin > 3mg%) Hipoglikemia (<40 mg%) Syok sistolik (<70 %) Anemia Berat (Hb < 5 gr% atau Ht < 15 %) Edema Paru Perdarahan Spontan Pasien -

Kejang Berulang Asidosis Metabolik (pH < 7.15), Plasma Bicarbonat < 15 mmol/L
Haemogloinuria Hipertermia > 400C

 Efektif: sampai dengan hari ke 28, ditemukan

keadaan klinis sembuh, (sejak hari ke 4) dan tidak ditemukan parasit stad aseksual sejak hari ke 7 Tidak efektif: gejala klinik memburuk dan parasit aseksual positip, atau gejala klinik tidak memburuk tetapi parasit aseksual tidak berkurang (persisten) atau timbul kembali (rekrudesensi), diberikan obat lini 2

Note
Penggunaan golongan artemisinin secara monoterapi

akan mengakibatkan rekrudensi. Karenanya WHO memberikan petunjuk penggunaan artemisinin dgn kombinasi obat anti malaria yg lain.

Profilaksis
Profilaksis Kausal o Ditujukan thd parasit hati, o Mencegah infeksi pada sel darah merah o BUKAN untuk fase hipnozoit 2. Profilaksis Supresif o Ditujukan thd parasit malaria stadium SDM o Perlu diminum selama 4 minggu setelah pulang dari daerah kunjungan untuk mencegah infeksi 3. Profilaksis Terminal o Ditujukan thd hipnozoit P. vivax dan P. ovale o Satu-satunya obat yang efektif untuk konsep ini adalah primakuin
1.

Prognosis
Jika tidak ada ikterus, penyakit jarang fatal. Pada kasus

dgn ikterus angka kematian 5% pada umur dibawah 30thn, dan pada usia lanjut mencapai 30-40%.