LAPORAN KASUS

Oleh : dr. Stanley

Pembimbing : dr. Ludiwyk
IDENTITAS PASIEN
 Nama : Tn. M
 Usia : 30 tahun
 Jenis Kelamin : Laki-Laki
 Pekerjaan : Karyawan
 Status Pernikahan : Menikah
 Agama : Kristen
 No. Rekam Medis : 134382
 Tanggal Pemeriksaan : 12/3/2019
ANAMNESIS
Keluhan Utama
• Demam sejak 2 minggu SMRS

Keluhan Tambahan
• Mual muntah
• Nyeri ulu hati
• Nyeri kepala
• Lemas
• Nafsu makan dan minum berkurang
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang dirujuk dari Kusuma Medical Center dengan keluhan demam sejak 2
minggu SMRS. Demam diawali dengan adanya meriang, selanjutnya demam dirasakan
semakin tinggi dan menetap, kemudian pasien merasakan menggigil lalu demam
dirasakan menurun dengan banyak berkeringat. Pasien mengatakan keluhan demam
berulang hingga 4-5x/hari. Tidak ada hari bebas demam selama 2 minggu tersebut.
Keluhan demam disertai dengan mual (+), Muntah (+) 3-4x/hari, nyeri ulu hati (+).
Nafsu makan dan minum dirasakan berkurang. Pasien juga mengeluhkan ada nyeri
kepala terasa seperti berat pada seluruh bagian kepala, lemas (+). BAB sulit sejak 4 hari
SMRS, dirasakan lembek dan volume sedikit.
Pasien sebelumnya sudah dirawat di Kusuma Medical Center pada tanggal 28/11/2018
selama 4 hari dengan diagnosis demam berdarah namun tidak dirasakan perbaikan.
Pasien kembali kontrol ke klinik yang sama namun keluhan demam tidak dirasakan ada
perubahan sehingga akhirnya dirujuk ke RS Siloam.

Pasien mengatakan ada rekan kerjanya yang mengalami hal yang sama dengan pasien 1
minggu sebelum pasien sakit, namun tidak mengetahui apa penyakitnya. Pasien belum
pernah mengalami penyakit dengan keluhan yang sama sebelumnya. Keluarga yang
mengalami keluhan yang serupa disangkal. Riwayat berpergian ke daerah endemik
malaria disangkal oleh pasien. Riwayat makan dan minum pasien umumnya di kantin
pabrik. Riwayat merokok (-), alkohol (-).
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat Alergi = tidak ada
Riwayat Medikasi = tidak ada
Riwayat Penyakit = HT (-) DM (-)
Riwayat Operasi = tidak ada
RIWAYAT PENYAKIT
Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien menyangkal adanya penyakit asma, jantung, paru,
stroke, diabetes, hipertensi, keganasan, dan gagal ginjal
pada keluarga.

Riwayat Kebiasaan
Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok, minum alkohol,
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis ( E4M6V5 )
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Nadi : 119 kali/menit, irama reguler, teraba kuat, penuh
Napas : 20kali/menit, SaO2 = %
Suhu : 39.2 C
Status Antropometrik :
Berat badan : 59 kg
Tinggi badan : 160 cm
IMT : 23 kg/m2
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : normocephali, deformitas (-)
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil
isokor 3mm/3mm, refleks cahaya langsung +/+,
refleks cahaya tidak langsung +/+
Hidung : deformitas (-), septum di tengah, sekret -/-,
pernafasan cuping hidung (-)
Mulut : mukosa oral basah, faring hiperemis (-)
Leher : KGB tidak teraba, trakea di tengah
PEMERIKSAAN FISIK
Paru
Inspeksi : Pergerakan paru simetris dalam keadaan statis dan dinamis,
retraksi intercostal -, retraksi subcostal -
Palpasi : Pergerakan paru simetris dalam keadaan statis dan dinamis
Perkusi : Sonor +/+
Auskultasi : Vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/-
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen
Inspeksi : tampak mendatar
Auskultasi : bising usus (+) 8-10 kali/menit
Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrium (+), hepar teraba 1 jari dibawah arcus costa dan
PX. Lien teraba pada Schuffner 2.
Perkusi : timpani
Punggung
Inspeksi : pergerakan paru simetris dalam keadaan statis dan dinamis
Palpasi : pergerakan paru simetris dalam keadaan statis dan dinamis, nyeri ketuk CVA - / -
Perkusi : sonor +/+
Auskultasi : vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/-
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, pitting edema -/-
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 10.8 g/dL 14-18
Leukosit 3.35 10^3/ul 4.5-11.5
Hitung Jenis
Eosinofil 2 % 1-3
Basofil 0 %
Batang 21 % 0-5
Neutrofil Segmen 66 % 50-70
Limfosit 7 % 18-42
Monosit 3 % 2-11
Metamielosit 1
Hematokrit 31.6 % 40-54
Trombosit 60 10^3/ul 150-450
Eritrosit 3.94 10^3/ul 4.6-6.0
MCV 80.2
MCH 27.7
MCHC 34.5
Pemeriksaan Nilai Satuan Nilai Normal
Gambaran Darah Tepi
Eritrosit: Normokrom normositik, didapati trophozoit, schizont dan gamet
Plasmodium vivax dalam eritrosit
Lekosit : Kesan jumlah menurun, pergeseran kekiri neutrofil, limfosit atipik
Trombosit : Kesan jumlah menurun, makrotrombosit (+)
Gambaran: Anemia normokrom normositik disertai gambaran pergeseran kekiri neutrofil, limfosit atipik dan
trombositopenia
DD: Anemia, Malaria Tertiana, proses infeksi lain
SGOT 38.7 U/L <57
SGPT 34.6 U/L <46
GDS 96 Mg/dl <200
Ureum Darah 29.5 Mg/dl <50
Kreatinin Darah 0.92 Mg/dl 0.7-1.2
Salmonella typhi IgM Negatif
Anti Dengue IgM Negatif
Anti Dengue IgG Negatif
Pemeriksaan Nilai Satuan Nilai Normal
Malaria Ditemukan Plasmodium
Vivax
Bilirubin
Total 1.79 Mg/dl <1.1
Direk 1.48 Mg/dl <0.2
Indirek 0.25 Mg/dl 0.00-7.50
Asam Urat 4.3 Mg/dl 3.4-7.0
Natrium 138 Mmol/L
Kalium 4.1 Mmol/L
Klorida 101 Mmol/L
HBsAg Rapid Non Reaktif
Malaria ICT Negatif
Urin Lengkap Nilai Satuan Nilai Normal
Warna Kuning Tua
Kejernihan Jernih
Berat Jenis 1.010
pH 6.5
Lekosit Negatif
Nitrit Negatif
Protein 75
Glukosa Normal
Keton 50
Urobilinogen 4.0
Bilirubin 1.0
Darah Negatif
Sedimen: DBN
RESUME
Tn. S, 28 tahun datang dengan demam sejak 2 minggu SMRS. Demam diawali dengan fase meriang,
semakin meninggi dengan disertai menggigil lalu menurun dengan adanya banyak berkeringat.
Sehari dialami demam tersebut dengan interval 5x/sehari. Tidak ada hari bebas demam. Demam
disertai dengan gejala GI yaitu mual, muntah, nyeri ulu hati, nafsu makan dan minum berkurang
serta sulit BAB. Keluhan lainnya yaitu nyeri seluruh kepala, terasa berat dan lemas.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda vital HR 119x/menit, TD 100/60, S 39,2 C.

Pemeriksaan abdomen didapatkan palpasi: Nyeri tekan epigastrium (+), Hepar teraba 1 jari dibawah
arcus costae dan processus xyphoideus, Lien teraba schuffner 2, Nyeri tekan (-).

Pemeriksaan Laboratorium didapatkan Anemia normositik normokrom dengan pergeseran kekiri

neutrofil, leukopenia, trombositopenia, plasmodium vivax dalam eritrosit. Peningkatan Bilirubin
direk.
DIAGNOSIS KERJA
Malaria Tertiana
Low Intake
TATALAKSANA IGD
• IV line
• Tamoliv (Paracetamol) drip IV 1x1g
• Pantopum (Pantoprazole) IV 1x40mg
• Cek Lab (DL, Sediaan darah tepi, SGOT SGPT, ureum creatinin,
IgM-G Dengue, IgM Salmonella, UL)
• Konsul Sp.PD
Tatalaksana DPJP
Infus RL 1500cc/24 jam
Acran (Ranitidine) IV 1 ampul /12 jam
Neurobion 1 ampul + NS 100cc drip / 24 jam
Farmadol (Paracetamol) PO 3x500mg
Inpepsa (Sucralfat) PO 4 x 10ml
Cek rapid test malaria, bilirubin
PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam
Dasar Diagnosis
Malaria
Anamnesis – Karakteristik demam
PF – Peningkatan Suhu, Hepatosplenomegali
PP – Penurunan Hb, Ht, Trombosit. Ditemukan parasit
dalam eritrosit.
Etiologi
• Disebabkan oleh plasmodium
• Ditularkan melalui nyamuk anopheles sp betina
infektif
• Waktu senja – malam hari
• Inkubasi 7-30 hari
Diagnosis
Anamnesis
• Trias Malaria
• Pola demam
• Riwayat berpergian ke daerah endemis
• Gejala malaria berat – ggn kesadaran, kelemahan/kelumpuhan
otot, Kejang, ikterik, perdarahan, BAK berwarna seperti teh
PF
• S >37,5
• Konjungtiva anemis
• Hepatosplenomegali
• Malaria berat – tanda syok, defisit neurologis
Pemeriksaan Penunjang
• Mikroskopik
• Sediaan hapus darah tebal/tipis
• Semi Kuantitatif atau Kuantitatif(parasit/1500 eritrosit)
• Kepadatan Parasit
• Rapid Test Malaria
• PCR
• Darah Rutin -> Hb, HT, Leukosit, Trombosit
• Kimia darah
• Urinalisis
Tatalaksana
Lini Pertama: Dihidroartemisin – piperakuin +
Primakuin
Profilaksis
• Minum obat2an profilaksis jika ingin berpergian ke daerah
endemis
• Doksisiklin 100mg atau 1,5-2mg/kgbb/hari
• Klorokuin 5mg/kgbb tiap minggu
• Usahakan tetap berada didalam ruangan terutama ketika
malam dan subuh, karena nyamuk anopheles aktif pada saat ini
• Gunakan lotion anti nyamuk
• Jika ingin berpergian menggunakan kaos lengan panjang,
celana panjang, dan topi
• Pastikan ruangan memiliki AC / pendingin, atau bisa gunakan
kelambu sebagai alternatif
Terima Kasih