STATUS ORANG SAKIT ANAMNESA PRIBADI Nama Umur Jenis kelamin Status perkawinan Pekerjaan Suku Agama Alamat

Tanggal masuk MR : Chandra : 35 tahun : Laki-laki : Duda : Wiraswasta : Batak : Islam : Jl. Letda Sujono gg. Budi no.3 Medan : 12 Mei 2012 : 00. 83. 85. 61

ANAMNESA PENYAKIT Keluhan utama Telaah : Demam : Hal ini dialami OS 1 bulan yang lalu dan memberat dalam 3 hari sebelum masuk RSU-PM. Demam dialami setiap hari ,demam sifatnya tinggi (40) disertai menggigil dan berkeringat banyak, demam turun dengan obat penurun panas. Riwayat berpergian kedaerah endemis malaria (sibolga) dijumpai 2 bulan yang lalu. Muka pucat dijumpai Os sejak 10 hari sebelum masuk RSUPM. Riwayat Perdarahan spontan mimisan (-), Muntah darah (-), gusi berdarah (-), lebam (-). Riwayat sakit kuning (-), riwayat kontak dengan bahan kimia (-). Bengkak pada kedua kaki (+) sejak 2 minggu sebelum masuk RSUPM. BAK seperti

teh pekat dijumpai. Os pernah dirawat di RS wahyu dan mendapatkan transfusi 1 kantong darah karena aneminya. BAB (+) normal. RPT : (-) RPO : transfusi 1 bag PRC

STATUS PRESENS Sensorium Tekanan darah Nadi Pernafasan Temperatur BB : 50 kg : Compos mentis : 100/70 mmHg : 80x/i, regular, t/v cukup : 24x/i, kussmaul (-) : 38,8C TB : 160 cm Anemia Ikterus Dyspnoe Cyanosis Oedem :+ ::::+ Sikap paksa :-

Ref. Fisiologis : +/+ Ref. Patologis : -

IMT = BB/(TB)2 = 50/(1,61)2 = 19,5 Kesan = Normoweight

PEMERIKSAAN FISIK Kepala Mata : Conjuctiva palpebra inferior pucat (+), sclera ikterik (-), pupil isokor (+), reflek cahaya (+/+) T/H/M : dalam batas normal

Leher

: TVJ R-2 cmH2O, trakea medial, pembesaran KGB (-), pembesaran kel. Tiroid (-)

Thoraks depan Inspeksi Palpasi Perkusi : simetris fusiformis, pernafasan tertinggal pada dada kiri : SF kanan = kiri, kesan normal. : sonor pada kedua lapangan paru BPH R/A BPJ atas BPJ kanan BPJ kiri Auskultasi : ICR V/VI dextra, peranjakan 1cm : ICR III sinistra : LSD : 1cm medial LMCS

: SP: vesikuler ST: Jantung : HR: 80x/I, regular, desah (-) M1>M2; T1>T2; A2>A1; A2>P2

Thoraks belakang Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : simetris fusiformis. : SF kanan = kiri, kesan normal. : sonor diseluruh lapangan paru : SP: vesikuler ST: -

Abdomen Inspeksi Palpasi : simetris : Soepel, Hepar : teraba 2 cm BAC, konsistensi kenyal, pinggir tajam, permukaan rata, nyeri tekan (-), lien : teraba hacket I, Ren : teraba Perkusi Auskultasi Punggung Inguinal Genitalia Extremitas sup Extremitas inf : tympani : peristaltik (+) normal : tapping pain (-/-) : pembesaran KGB (-) : laki-laki, tdp : edema (-/-), akral hangat : pitting edema pretibial (+/+), akral hangat

PEMERIKSAAN LABORATORIUM IGD 12 Mei 2012 Darah rutin : Hb : 8,9 gr/dl; Ht : 25,6%; Leukosit: 7.000/mm3; Trombosit: 14.000/mm3, MCV : 88 fL, MCH : 30,6 Pg, MCHC : 34,8 gr/dl , SI: 46, TIBC : 128, fibrinogen : 168 mg/dl RFT LFT : Ureum: 95 mg/dl; Creatinin: 1,15 mg/dl; Uric acid: 7,5 mg/dl. : SGOT : 65 U/L, SGPT : 34 U/L, alkaline phosfatase : 79 U/L, bilirubin total : 2,22 mg/dl, bilirubin direct : 1,21 mg/dl KGD adrandom HbsAg Anti HCV : 91 mg/dl : non reaktif : non reaktif

Hasil pemeriksaan hematologi : malaria : (+) positif, trombocyt : 9000mm3, reticulocyt : 2,8 % EKG : sinus ritme, Normoaxis, QRS rate 80 x/menit, P-R interval : 0,12, QRS interval : 0,06 , ST/T change(-), LVH (-), RVH (-), VES (-) RESUME Telah datang seorang laki-laki umur 35 tahun dengan keluhan febris sejak 1 bulan ini, dan semakin memberat dalam 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Dialami setiap hari, disertai menggigil dan berkeringat banyak. Riwayat berpergian kedaerah endemis malaria dijumpai ( sibolga) dijumpai 2 bulan yang lalu. Muka anemis dijumpai Os sejak 10 hari sebelum masuk RSUPM, riwayat perdarahan spontan (-) riwayat hematom (-). Riwayat ikterik(-). Riwayat kontak dengan bahan kimia (-). Oedem pretibial(+) sejak 2 minggu sebelum masuk RS. Buang air kecil seperti teh pekat(+). Riwayat transfusi dijumpai. DIAGNOSA BANDING Malaria Demam typhoid Hepatitis viral akut + Bisitopenia ec parasit infection ec Viral infection

DIAGNOSA SEMENTARA Malaria

TERAPI

Tirah baring Diet MBTKTP

IVFD Dextrose 5% 20 gtt/i Sistenol 3 x 500 mg

RENCANA PENJAJAKAN

Urin rutin Feces rutin Darah rutin Morfologi darah tepi Reticulosit count Malaria darah tepi Kepadatan malaria RFT LFT KGD ad Random Elektrolit Albumin HbsAg Anti HCV USG abdomen

Konsul PTI Konsul GEH Konsul HOM

Follow up tanggal 13 mei 2012 S: Demam (+), menggigil (+), berkeringat banyak (+) O: Status praesens: Sens: CM; TD: 110/70mmHg; Pols: 80x/I; RR: 20x/I; T: 38C Pemeriksaan fisik: sama seperti sebelumnya Dx: Malaria Falcifarum Pemeriksaan laboratorium parasitologi usu Malaria darah tepi (+) malaria falsifarum, kepadatan malaria tropozoid 404.800/ul, darah gametosit112 /ul. Pemeriksaan laboratorium PK Reticulosit 2,8 %, bleeding time : 248 KGD ad random dengan stik 112 mg/dl Urinalisa : warna : kuning, kekeruhan : jernih, protein : (-), reduksi (-), eritrosit 1- 2, leukosit 46, kristal oxalate (-), T.phospat (-),Cystin(-),Urat (-), Silinder (-), bilirubin (-),urobilinogen(+), bakteri (-), PH : 7, BERAT JENIS 1.005

Jawaban konsul DIV PTI :

Malaria falcifarum

P: Th:

Tirah baring Diet MB IVFD dextrose 5% 20 gtt/i H1 : Atrakine 1 x 4 tablet + primakuin 1 x 3 tablet (hari ke -1)

Usul Cek kepadatan malaria / hari

Follow up tanggal 14 Mei 2012 S: KU: Demam (-), menggigil (-) O: Status praesens: Sens: CM; TD: 110/70mmHg; Pols: 80 x/I; RR: 20x/I; T: 37,7C Pemeriksaan fisik: sama seperti sebelumnya A : Malaria falcifarum

Pemeriksaan laboratorium parasitologi Kepadatan malaria plasmodium falcifarum tropozoit 1.480/ul darah gametosit 144/ul.

P: Tirah baring Diet MBTKTP IVFD Dextrose 5% 20 gtt/i Atrakine tablet 1x4 tablet (hari ke-2)

Follow up tanggal 15 Mei 2012 S: KU: Demam (-), menggigil (-) O: Status praesens: Sens: CM; TD: 110/70mmHg; Pols: 80 x/I; RR: 20x/I; T: 36,6C Pemeriksaan fisik: sama seperti sebelumnya Dx: Malaria Falcifarum

Pemeriksaan laboratorium parasitologi Kepadatan malaria plasmodium falciparum tropozoit 64/ul darah Pemeriksaan laboratorium PK

Darah Rutin : Hb: 6,2g/dl, Ht : 18,2 %, WBC : 6.100/mm, Trombosit :15.000/mm, MCV : 90 Fl, MCH : 30,6 pg, MCHC : 34,0 g /dl, RBC : 2.02 104/mm3, RDW 14%.

DIFF : Neut : 36,3%, Lymph 43%, Mono 17,9%, Baso 1,1%, Eos 1,7% Kesan : anemia hipokrom + trombositopenia.

 LFT : Ureum ; 31mg/dl, creatinin : 0,65mg/dl, Urid acid : 3,5mg/dl

RFT : SGOT : 43U/I, SGPT : 27 U/I, alkaline phospatase: 101 U/I, Bil total 1,31 mg/dl,

Bil direct : 0,52 mg/dl, Globulin : 3,66 g/dl, albumin : 1,74 g/dl, total protein : 5,4 g/dl.

P : Th: Tirah baring Diet MBTKTP IVFD Dextrose 5% 20gtt/i Atrakine tablet 1x4 tablet (hari ke-3)

Jawaban konsul DIV HOM : Dx: Bisitopenia ec. Malaria infection Terapi : Tirah baring Transfusi PRC 2 bag @ 175cc Terapi lain sesuai ruangan

Anjuran : HST D dimer, serum feritin, bleeding time. Follow up tanggal 16 Mei 2012 S: KU: Demam (-),menggigil (-) O: Status praesens: Sens: CM; TD: 110/70mmHg; Pols: 80x/I; RR: 20x/I; T: 36,6C Pemeriksaan fisik: sama seperti sebelumnya

Dx: Malaria Falciparum + bisitopenia Pemeriksaan laboratorium parasitologi Kepadatan malaria plasmodium falcifarum negatif Th:

Tirah baring Diet MBTKTP IVFD Dextrose 20 gtt/i Sistenol 500 mg k/p

Follow up tanggal 17 Mei 2012 KU: Demam (+), Menggigil (+) O: Status praesens: Sens: CM; TD: 110/70mmHg; Pols: 80x/I; RR: 20x/I; T: 38C Pemeriksaan fisik: sama seperti sebelumnya Dx: Malaria Falcifarum Pemeriksaan laboratorium parasitologi Kepadatan malaria plasmodium falcifarum negatif P :Th:

Tirah baring Diet MBTKTP IVFD Dextrose 5% 20 gtt/i

Sistenol 500 mg k/p

Follow up tanggal 18 Mei 2012 KU: Demam (-), Menggigil (-) O: Status praesens: Sens: CM; TD: 110/70mmHg; Pols: 80x/I; RR: 20x/I; T: 36,6C Pemeriksaan fisik: sama seperti sebelumnya Dx: Malaria Falcifarum + Bisitopenia Pemeriksaan laboratorium parasitologi Kepadatan malaria plasmodium falcifarum negatif P :Th:

Tirah baring Diet MBTKTP IVFD Dextrose 5% 20 gtt/i Sistenol 500 mg k/p

Follow up tanggal 19-20 Mei 2012 KU: Demam (-), Menggigil (-) O: Status praesens: Sens: CM; TD: 110/70mmHg; Pols: 80x/I; RR: 20x/I; T: 36,6C Pemeriksaan fisik: sama seperti sebelumnya

Dx: Malaria Falcifarum + Bisitopenia Pemeriksaan laboratorium parasitologi Kepadatan malaria plasmodium falcifarum negatif P :Th:

Tirah baring Diet MBTKTP IVFD Dextrose 5% 20 gtt/i Sistenol 500 mg k/p Recana transfusi PRC 2 bag @ 175 cc

Follow up tanggal 21 Mei 2012 KU: Demam (-), Menggigil (-) O: Status praesens: Sens: CM; TD: 110/70mmHg; Pols: 80x/I; RR: 20x/I; T: 36,6C Pemeriksaan fisik: sama seperti sebelumnya Dx: Malaria Falcifarum + Bisitopenia P :Th:

Tirah baring Diet MBTKTP IVFD Dextrose 5% 20 gtt/i Sistenol 500 mg k/p

Follow up tanggal 22 Mei 2012 KU: Demam (-), Menggigil (-) O: Status praesens: Sens: CM; TD: 110/70mmHg; Pols: 80x/I; RR: 20x/I; T: 36,6C Pemeriksaan fisik: sama seperti sebelumnya Dx: Malaria Falcifarum Pemeriksaan laboratorium PK

Darah Rutin : Hb: 6,4 g/dl, Ht : 20,0 %, WBC : 9400/mm, Trombosit :96.000/mm, MCV : 101 Fl, MCH : 32,3 pg, MCHC : 32,0 g /dl, RDW 26%.

LFT : Ureum ; 22mg/dl, creatinin : 0,67mg/dl, Urid acid : 5,0mg/dl RFT : SGOT : 23U/I, SGPT : 18 U/I, alkaline phospatase: 95 U/I, Bil total 2,76 mg/dl, Bil direct : 0,94 mg/dl, albumin : 2,41 g/dl.

Hasil USG abdomen inst. Radiologi Liver ukuran membesar, sudut tumpul, permukaan rata dan parenkim homogen. GB, pancreas, dan kedua ginjal baik. Splen ukuran juga sedijkit membesar dan parenkim homogen. P :Th:

Tirah baring Diet MBTKTP IVFD Dextrose 5% 20 gtt/i Sistenol 500 mg k/p

Follow up tanggal 23 Mei 2012 KU: Demam (-), Menggigil (-) O: Status praesens: Sens: CM; TD: 110/60mmHg; Pols: 84x/I; RR: 24x/I; T: 36,0C Pemeriksaan fisik: sama seperti sebelumnya Dx: Malaria Falcifarum

Pasien PBJ dengan P :Th: Vit C 1 X 1 Sulfa Ferosus 1 X 1 Sohobion 1 X 1