CASE REPORT

Presentator:
dr. Muhammad Jailani Alfajri
Identitas Pasien
• Nama : Tn. S
• Umur : 32 Tahun
• Jenis kelamin : Laki - laki
• Status : Belum Menikah
• Pekerjaan : Wiraswasta
• Alamat : Blakka Nalomak gg Peranginan Lk II
• Tanggal Masuk : 14 Juni 2021
• No. RM : 84.71.53
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
• Keluhan Utama : Ukuran Kemaluan kecil
• Deskripsi :
Pasien dikonsulkan dari departemen bedah urologi dengan diagnose Fistula uretrocutan post
uretroplasti + Post uretroscopy. Pasien mengeluhkan ukuran kemaluan kecil. Hal ini dikeluhkan sejak
pasien kecil.
Pasien menyatakan tidak terdapat penurunan libido. Ereksi dalam batas normal. Ereksi pagi hari
dalam batas normal. Ejakulasi dijumpai, dalam batas normal. Riwayat mimpi basah dijumpai. Riwayat
penurunan berat badan tidak dijumpai. Penurunan masa otot dan kelemahan otot tidak dijumpai.
Gangguan mood tidak dijumpai. Keluhan nyeri kepala dan pandangan kabur tidak dijumpai. Keluhan
demam tidak dijumpai, nyeri pada kemaluan tidak dijumpai. Tanda radang pada kemaluan tidak
dijumpai.
Pasien riwayat hipospadia dan sudah menjalani operasi sejak tahun 2002.
• Keluhan sering berkemih, mudah lapar dan sering haus tidak
dijumpai saat ini. Riwayat DM dijumpai pada bulan Desember
2021, kgds tertinggi 280 mg/dl. Riwayat penggunaan insulin
novorapid 8-8-8 IU (Subkutan).
• Riwayat Hipertensi disangkal
• BAK dalam batas normal dengan UOP 1000cc/24 jam. Keluhan
BAK keruh, pekat dan kemerahan tidak dijumpai. Nyeri BAK
tidak dijumpai. BAB dalam batas normal. Keluhan demam,
sesak nafas batuk tidak dijumpai saat ini.
• RPK : Tidak Jelas
• RPO : Novorapid 8-8-8, Riwayat uretroplasti (+)
• RPT : Hipospadia DM tipe 2 (+) sejak Desember 2021, Hipertensi (-),
STATUS PRESENS
• Kesan sakit : Sedang
• Sensorium : Compos Mentis
• Tek. Darah : Lengan Kanan: 110/80 mmHg, Kiri: 110/70 mmHg (berbaring),
Lengan Kanan: 110/80 mmHg, Kiri: 110/80 mmHg (duduk)
• Nadi : 88 x/i , regular, t/v cukup
• Pernapasan : 20 x/I
• Suhu : 36,7 C (aksila)
• Gizi : Berat Badan : 48Kg: Tinggi Badan = 149 Cm
• Gizi  BB : 48 Kg, TB : 149 Cm
• IMT : 21,6 kg/m² (normal)

6
 PEMERIKSAAN FISIK
• Kulit: jaundice (-), Anemis (-)
• Kepala: bentuk kepala : normal, ukuran normal, benjolan tidak dijumpai, nyeri tekan tidak
dijumpai, Pamberton sign (-)
• Rambut : warna rambut hitam, penyebaran rambut normal, tidak mudah tercabut
• Mata: Conjunctiva palp. inf. anemis (-)/(-), sklera ikterik (-/-), Pupil isokor,ki=ka, ø 3 mm,
edema palpebra superior inferior (-/-), Periorbital oedem (-/-), pemeriksaan lapang pandang
dalam batas normal
• Leher : TVJ R-2cmH2O, benjolan (-), pembesaran KGB (-), Bruit (-)
• Telinga : bentuk daun telinga normal, liang telinga normal, membran timpani normal
• Hidung : tidak dijumpai kelainan
• Mulut : bibir pucat (-), sianosis (-), benjolan dan ulkus tidak dijumpai. Mulut mukosa
normal, ulkus tidak dijumpai, Gerakan lidah dalam batas normal, gusi dalam batas normal,
tonsil dalam batas normal.

7
 PEMERIKSAAN FISIK
• Thoraks:
  Depan Belakang
Inspeksi Simetris fusiformis Simetris fusiformis
Palpasi SF kanan =kiri SF kanan=kiri
Perkusi Sonor pada kedua lapangan Sonor pada kedua lapangan
paru paru
Auskult SP : Vesikuler (-/-) SP : Vesikuler (-/-)
asi ST : Wheezing (-/-) Rhonki (-/-) ST : Wheezing (-/-) Rhonki
  (-/-)
PEMERIKSAAN FISIK
JANTUNG
Batas Jantung Relatif:
Atas : ICS III sinistra
Kanan : Linea Parasternalis Dextra
Kiri : ICS V, 1 cm linea midclavicula sinistra
Jantung : HR : 88 x/menit, reguler,
M1>M2 ,A2>A1 ,P2>P1 , A2>P2, desah (-)
Sambil meraba arteri karotis : pulsus alternans (-),
Pulsus seler (-), pulsus deficit (-)
PEMERIKSAAN FISIK
ABDOMEN
Inspeksi: Simetris
Palpasi : Soepel, Hepar/ Renal/lien tidak teraba
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Peristaltik (+) normal

PINGGANG
Tapping pain (-/-)
 
INGUINAL
Pembesaran KGB (-)
PEMERIKSAAN FISIK
EKSTREMITAS
• Superior : pols: 88x/i, T/V cukup, regular, CRT< 3”, tremor (-/-)
Petekie (-/-). Pitting edema (-/-), akral hangat (+/+)
• Inferior : pulsasi arteri dorsalis pedis sulit dinilai, akral dingin (+/+), petechie(-),
pitting edema (-/-), luka kehitaman (-/-),
• ALAT KELAMIN
• Laki – laki
• Ukuran penis : 4,5 cm
• Volume testis: 5 cc
• NEUROLOGI:
• Refleks Fisiologis : normal
• Refleks Patologis : (-/-)

• BICARA
Pasien mampu berkomunikasi dengan baik, suara serak (-)
 Hematologi Rutin (31-12-2021)
Jenis Pemeriksaan Satuan Hasil Nilai Rujukan
Hb g/dl 11,7 13-18
Eritrosit Juta/ml 4,35 4,5-6,5
Leukosit /μl 5.950 4,000-11,000
Ht % 35,0 39-54
Trombosit /μl 286.000 150,000-450,000
MCV fL 81 81-99
MCH pg 26,9 27-31
MCHC g/dL 33,4 21-37
RDW % 14,4 11,5-14,5
MPV Fl 8,4 6,5-9,5
PCT % 0,26 0,1-0,5
PDW % 9,2 10,0-18,0
Jenis Pemeriksaan Satuan Hasil Rujukan

PT detik 0,9

APTT detik 0,72

TT detik 1,14

INR 0,9 0,8-1,30

14
 (3 Januari 2022)

Satuan Hasil Rujukan

KGDP mg/dL 70 70-105

KGD 2 jam PP mg/dL 231 76-140

15
 (13 Januari 2022)

Satuan Hasil Rujukan

FSH mIU/mL 61,53 0,95-11,95

LH ng/mL 14,04 1,14-8,75

Testosteron mIU/mL O,35 2,27 – 10,3

16
• Diagnosis sementara:
• Hipogonadisme
• DM tipe 2
• Fistula uretrocutan post uretroplasti + Post uretroscopy
• Rencana Diagnosis :
• Darah lengkap, GDP, 2JPP, HbA1c, urinalisa,
• FSH, LH, Testosteron

17
• Terapi yang telah diberikan :
• Inj Apidra 8-8-8 IU (Subkutan)
Terima Kasih