PENGKAJIAN KEPERAWATAN

JEAN ORLANDO

1. PENGKAJIAN (Perilaku Verbal):

Nama pasien : Ny. A.A

Umur : 60 Tahun
Masuk rumah sakit : 5 – 10 – 2018
Diagnosa medis : STEMI dengan AMI
Pengkajian : 5 – 10 – 2018
No. MR : 2023-88-20-16
Agama : Islam
Alamat : Jl. Sultan adam

Keluhan Utama:
Pasien mengatakan nyeri ulu hati hingga merambat sampai dada, sesak (+),
batuk (+), dahak (+)

Riwayat penyakit sekarang:

Tanggal 5 – 10 – 2018, Pasien mengatakan nyeri ulu hati hingga merambat
sampai dada sejak kurang lebih 12 jam yang lalu, kemudian dilakukan perawatan
di ICCU RSCM Jakarta. Pasien merasa nyeri ulu hati sejak kurang lebih 12 jam
sebelum pasien masuk rumah sakit, nyeri ulu hati merambat hingga dada,
kemudian pasien berobat di rumah sakit, pasien dikatakan sakit jantung. Nyeri di
rasakan seperti ditusuk-tusuk, tidak menjalar lengan, pasien sesak (+), batuk (+),
dahak (+). Sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien demam. Selama
ini pasien tidak pernah sakit dan tidak pernah dirawat di rumah sakit. Tanggal 5
– 10 2018 dilakukan EKG: Pada pengkajian yang dilakukan terdapat beberapa
gejala klinis yang tidak sesuai dengan teori yang pernah dipelajari, seperti pada
pemeriksaan EKG, ditemukan tanda-tanda infark seperti ST Elevasi, Q
Patologis, serta terjadinya LAH, tidak ditemukan
Riwayat penyakit dahulu:
Pasien mengatakan bahwa memang ada riwayat penyakit Hipertensi, riwayat
DM (-) serta asma (-). Sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien
demam. Selama ini pasien tidak pernah sakit dan tidak pernah dirawat di rumah
sakit.

Riwayat penyakit keluarga:

Tidak ada riwayat penyakit jantung di keluarga

Riwayat alergi:
Tidak ditemukan riwayat alergi makananan atau obat-obatan

1.1 Manifestasi Fisiologis (Perilaku Non Verbal).

1.1.1 Tanda- tanda Vital : (suhu, nadi, pernafasan, tekanan darah, tinggi
badan, dan berat badan)
Tekanan Darah : 145/95 mmHg
Nadi : 80 x/ mnt
Pernapasan : 24 x/mnt
Suhu : 37,2 oC
Tinggi badan : 165 cm
Berat badan : 60 kg

1.1.2 Pernapasan:
Nafas cepat, dangkal, retraksi interkosta (-), sianosis (-), simetris.
Suara paru kanan dan kiri sama kuat, ronkhi (+), wheezing (-).
Resonan/sonor pada semua area lapang paru kanan dan kiri. Tidak ada
krepitasi. Batuk produktif sedikit dan pasien masih belum mampu
mengeluarkan sekret, Pemeriksaan toraks inspeksi: simetris, cor
inspeksi: tidak tampak pulsasi iktus kordis, palpasi: teraba pulsasi
iktus kordis di ICS VII MCL S, thrill (-), perkusi terdapat pelebaran
batas jantung ke kiri, pinggang jantung (+), auskultasi: S1 S2 tunggal
reguler murmur (-), S3 gallop (-). Dalam mempertahankan fungsi
pernapasan pasien terpasang nasal kanul 4 LPM. Pernafasan: 24x/mnt.

1.1.3 Sirkulasi/ kardiovaskuler.

 Suara jantung S1/S2 tunggal, murmur (-), gallop (-). Sirkulasi perifer:
akral kedua ekstremitas hangat, sianosis (-). Capillary refill Time
(CRT) < 3 detik.
Tanggal : 5 -10-2018: jam 10.00 WIB

1.1.4 Neurosensori

Kesadaran pasien CM dengan GCS: 15, pupil isokor dengan

diameter 3 mm, status mental normal, uji saraf kranial tidak terkaji,
kemampuan motorik baik, refleks normal, wajah menyeringai saat
menggerakkan anggota badan baik ektermitas atas ataupun bawah.

1.1.5 Eliminasi dan cairan.

Eliminasi fekal: BAB (-) selama 2 hari, Eliminasi urin: BAK
terpasang kateter diuresis 1250 ml/24 jam dengan warna kuning tua

1.1.6 Pencernaan dan Nutrisi.

Perut pasien lunak, bising usus (+): 8x/menit, mual (-), muntah (-),
edema (-), bibir lembab, ascites (-). Alergi makanan tidak ada dan
konjungtiva tidak anemis

1.1.7 Muskuloskeletal dan Aktifitas-istirahat.

Pasien hanya melakukan mobilisasi di tempat tidur, pasien sudah

dapat duduk semi fowler dengan bantuan tempat tidur yang dapat
diatur sendiri, pasien belum berani miring sendiri, kebutuhan pasien
semua dibantu oleh perawat. Kelembaban kulit cukupt, rambut, dan
kuku bersih. Kulit tidak ada tanda- tanda (decubitus), Warna kulit
putih, kekuatan otot baik dan tidak terjadi penurunan tonus otot.

1.1.8 Seksualitas.
Pasien memiliki 2 anak dan seorang suami
 1.1.9 Integritas Ego.
Pasien mengatakan ada rasa cemas

1.2 Manifestasi Fisiologis Laboratorium (Perilaku Non Verbal)

A. Laboratorium:
Tanggal: 5 – 10 – 2018 Jam: 10.00 WIB

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Interpretasi

Hb 8,5 gr/dl 13 – 16 g/dl ↓
Ht 29 40 – 48% ↓
Trombosit 298.03 /ul 150-400. 103/ ul ↓
Leukosit 9678/ ul 5.000 – 10.000/ul Normal
Enzim jantung:
CK/ CKMB 415/ 30,1 10-190/ 7-25 ↑
Trop I
Kimia Darah:
Ureum 30 mg/dl 20-40 mg/dl Normal
Cr 1,2 mg/dl 0,5 -1,5 mg/dl Normal
BUN 14 7 – 18 mg/dl Normal
Asam laktat
GDS 220 80-120 mg/dl ↑
Elektrolit:
Natrium (Na) 140 mEq/L 135 – 147 mEq/L Normal
Kalium (K) 5,1 mEq/L 3,5 – 5,5 mEq/L Normal
Chloride (Cl) 96 mEq/L 100 – 106 mEq/L ↓
Calsium (Ca) 2,3 mEq/L 2,15-2,57 mEq/L Normal
Magnesium (Mg) 2,3 mEq/L 1,7-2,4 mEq/L Normal
Homeostasis:
PT 15,2
PT Kontrol 11,5
APTT 40,8 28,9 – 39,1sec ↑
APTT Kontrol 34,5
Fibrinogen 145
AGD: Arteri Arteri
Ph 7,35 7,34 – 7,44 Normal
PCO2 48,8 35 – 45 mmHg ↑
PO2 114 69 – 116 mmHg Normal
HCO3 27,2 2 – 26 ↑
BE 1,6 -2,4 – 2,3 Normal
Saturasi O2 95 95 – 99 % Normal

EKG ( 19-10-2010)
- IMA-STEMI anterior inferior

Terapi Medis

- Captopril 3 x 2,5 mg
- Infus RL 500 ml/ 24 jam.
- Nebulizer (Nacl 1 ml + berotec 1 ml) 4/ 24 jam.