FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1. BIODATA

Nama Pasien : Tn Z
Umur : 58 Tahun
Masuk rumah sakit : 15 Juni 2021
Diagnosa medis : CAD NSTEMI Underterminal Wall Klip I
Pengkajian :-
No. RM :-
Agama : Islam
Alamat :-

Penanggung Jawab
Nama : Ny H
Umur : 50 Tahun
Hubungan dengan Pasien : Istri
Alamat :-

Keluhan Utama :
Nyeri dada sejak 1 jam yang lalu

Riwayat penyakit sekarang:

Sejak satu jam yang lalu pasien mengatakan keluhan nyeri dada dirasakan
seperti tertekan benda berat, nyeri dirasakan menjalar sampai lengan tangan kiri
dan menembus di punggung belakang. Nyeri muncul setelah pasien melakukan
aktivitas membersihkan rumah. Pasien juga mengeluh mual dan muntah diserai
dengan akral dingin. Pasien tidak ada keluhan sesak napas setelah masuk di IGD
RSHS, nyeri yang dirasakan pasien sudah berkurang.
Pengkajian dilakukan pada hari selasa tanggal 15 Juni pukul 07.10 WIB. Tn Z
saat ini menjalani perawatan hari ke 2 di ruang ICCU. Berdasarkan hasil
pengkajian diperoleh hasil TD : 111/85 mmHg, N : 75 x/menit, RR: 20 x/menit,

S: 36,7° C, SpO 2 : 96%, Gambaran EKG Normal Sinus Rhytem, BB : 64 Kg,

TB: 160 cm, kesadaran pasien composmentis dengan nilai GCS : E 4 M 6 V 5 ,

pasien mengatakan badan terasa lemah dan capek. Pada pukul 08.45 setelah
sarapan pagi pasien mengeluh nyeri dada seperti tertindih benda berat dan terasa
sakit, nyeri yang dirasa menetap pada dada kiri dengan skala nyeri 5.

Riwayat penyakit sebelumnya :

Keluarga mengatakan pasien sudah lama menderita penyakit jantung ini.
Sebelumnya pasien pernah dirawat di Rumah Sakit Y dengan keluhan yang
sama. keluarga mengatakan pasien juga memiliki penyakit hipertensi dan DM.

Riwayat penyakit keluarga:

Keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit jantung, penyakit
hipertensi dan DM seperti pasien.

Riwayat alergi:
Keluarga mengatakan pasien tidak memiliki alergi makanan dan obat obatan
selama ini.

Faktor resiko :
Pasien punya riwayat hipertensi dan DM

1.1 Manifestasi Fisiologis (Perilaku Non Verbal).

1.1.1 Tanda- tanda Vital : (suhu, nadi, pernafasan, tekanan darah, tinggi
badan, dan berat badan)
Tekanan Darah : 154/ 85 mmHg
Nadi : 93 x/ mnt
Pernapasan : 20 x/mnt
Suhu : 36,5 oC
Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 64 kg
 1.1.2 Pernapasan:
Inspeksi :

Bentuk dan pergerakan dinding dada simetris. Ekspansi rongga dada

optimal, pernafasan cuping hidung (-), retraksi intercostals (-),

2
terpasang oksigen binasal kanu 3 Lpm, RR : 20 x/m SPO 96%

Perkusi :

Sonor pada semua lapang paru.

Palpasi :

Tidak ada nyeri tekan, pergerakan dinding dada simetris.

Auskultasi :

Suara paru kiri dan kanan vesikuler.

1.1.3 Sirkulasi/ kardiovaskuler.

Inspeksi :

Ictus cordis tidak nampak pada intercosta ke 4.

Palpasi :

Ictus cordis teraba pada intercosta ke 4, tidak ditemukan adanya

pelebaran denyut jantung ke kiri.

Perkusi :

Pada semua batas jantung redup.

Auskultasi :

Tidak ada tambahan bunyi jantung, S1 S2 reguler

Tanggal : 15 Juni 2021, di Ruang IGD

Parameter Nilai Rujukan Interpretasi
Saturasi O2 96 95-99% Normal
Frekuensi Napas 22 16 – 22 x/mnt Normal
Frekuensi Nadi 90 60 – 100 x/mnt Sinus
 Rhytem
Suhu perifer (T) 36,5 36 – 37,5 ºC Normal
GDS 289 < 140 mg/dL ↑
Kalium (K) 3,5 3,6 - 5,5 mEq/L Normal
Kalsium (Ca. Bebas) 4,65 4,7 - 5,2 mg/dL Normal
Tekanan Darah (BP) 125/85 100-125/70-85 mmHg Normal
MAP 98 70 – 90 mmHg ↑

Tanggal : 16 Juni 2021, Pukul 08.00 WIB

Parameter Nilai Rujukan Interpretasi
Saturasi O2 96 95-99% Normal
Frekuensi Napas 20 16 – 22 x/mnt Normal
Frekuensi Nadi 75 60 – 100 x/mnt Sinus
Rhytem
Suhu perifer (T) 36,5 36 – 37,5 ºC Normal
GDP 170 70 - 100 mg/dL ↑
Kalium (K) 3,7 3,6 - 5,5 mEq/L Normal
Kalsium (Ca) 4,94 4,7 - 5,2 mg/dL Normal
Tekanan Darah (BP) 111/85 100-125/70-85 mmHg Normal
MAP 93 70 – 90 mmHg ↑

Tanggal : 17 Juni 2021, Pukul 08.00 WIB

Parameter Nilai Rujukan Interpretasi
Saturasi O2 96 95-99% Normal
Frekuensi Napas 22 16 – 22 x/mnt Normal
Frekuensi Nadi 90 60 – 100 x/mnt Sinus
Rhytem
Suhu perifer (T) 36,5 36 – 37,5 ºC Normal
GDP 199 70 - 100 mg/dL ↑
Kalium (K) 3,7 3,6 - 5,5 mEq/L Normal
Kalsium (Ca. Bebas) 4,94 4,7 - 5,2 mg/dL Normal
Tekanan Darah (BP) 154/84 100-125/70-85 mmHg ↑
 MAP 107 70 – 90 mmHg ↑

1.14 Neurosensori
Kekuatan otot pasien ekstremitas atas dan bawah 5, kesadaran

pasien composmentis dengan nilai GCS E 4 M 6 V 5 .

1.15 Eliminasi
Selama dirawat di Rumah Sakit pasien BAB sehari sekali
melalui pempers dan tidak ada keluhan dalam proses BAB. Untuk
BAK pasien menggunakan pispot tidak ada keluhan saat BAK,
warna urine kuning tidak ada darah.

1.1.6 Gastrointestinal
Inspeksi :
Tidak nampak adanya distensi abdomen, terdapat jejas berwarna
kebiruan efek pemberian obat enaxoparin 0,6 cc (heparin) pada bagian
kuadran kiri bawah.
Auskultasi :
Bising usus 7x/menit

Palpasi :
Abdomen datar dan lembut , nyeri tekan (-), hepatomegali (-),
splenomegali (-)
Perkusi :
Timpani

1.1.7 Nutrisi
Antropometri :
TB : 160 cm, BB : 64 kg. Lila : 24,8 cm, IMT : 25
Biomechanical :
 Hb : 14,5 g/dL, Na : 136 mEq/L , K : 3,7 mEq/L, Ca: 4,94 mg/dL
Clinic :
Mukosa bibir tampak basah, akral hangat
Diet :
Pemantauan makanan yang mengandung gula dan garam.

1.1.8 Muskuloskeletal
Inspeksi :
Tidak terdapat fraktur, pergerakan pasien dibatasi karena sering
terjadi nyeri dada saat bergerak sedikit.
Palpasi :
Kekuatan otot pada ekstremitas atas dan bawah 5

1.1.9 Pola tidur dan istirahat dan aktivitas

Selama dirawat di Rumah Sakit pasien tidur mulai pukul 23.00
WIB, selama tidur pasien tidak ada gangguan.

1.2 Manifestasi Fisiologis Laboratorium (Perilaku Non Verbal)

A. Laboratorium:
Tanggal 15 Juni 2021

Jenis Pemeriksaan Hasil NilaiRujukan Interpretasi

Hb 14,4 gr/dl 13,5 - 17,5 Normal

Ht 41 40 – 52% Normal

Trombosit 273000 /ul 150-450. 103/ ul Normal

Leukosit 8000/ ul 4.400-11.300/mm³ Normal

Kimia Darah:
Ureum 38 mg/dl 15-50 mg/dl Normal
Cr 0,96 mg/dl 0,7 -1,2 mg/dl Normal

Elektrolit:
Natrium (Na) 137 mEq/L 135 – 145 mEq/L Normal
Kalium (K) 3,3 mEq/L 3,6 – 5,5 mEq/L ↓
Calsium (Ca) 4,84 mEq/L 4,7 - 5,2mEq/L Normal
Magnesium (Mg) 2,71 mEq/L 1,70 -2,55 mEq/L ↑
B. Cateterisasi
Pada tanggal 16 Juni 2021 dilakukan pemeriksaan angiografi dengan hasil :
LM :
Baik
LAD :
Subtotal di stenosis di proximal, stenosis difus 80% di proximal, stenosis
multiple dengan lesi tublasst 80% di proksimal wingnya.
LCX :
Multiple stenosis dari proksimal hingga distal dengan lesi terberat 90%,
tampak multiple stenosis dicabang OM3 dar proximal distal dengan lesi terberat
80%
RCA :
Stenosis subtotal di proximal, stenosis difuse 85% di mid tampak CTO di
distal.
Saran : CABG

C. EKG ( 23 Mei 2017)

Normal sinus rhytem, Left ventrikel hipertropi, iskemik pada lead I ST
depresi dan AVL ST depresi

D. Terapi Medis

NO Nama Obat & Dosis Obat Indikasi

1 Aspilet 81 mg 1 x 1 tab
2 Cedocard 5 mg
3 Clopidogrel 75 mg 1x1 tab
4 Enoxaparine 0,6 cc 2x1 SC
Mengatasi trombosis atau antitrombotik
Untuk mencegah nyeri dada
Untuk mengurangi kekentalan darah dan
membantu mencegah terjadinya
pembekuan darah di arteri
Untuk mencegah mengobati pembekuan
darah, membantu mengurangi risiko
serangan jantung. Menjaga aliran darah
tetap lancar dengan menurunkan
akyivitas pembekuan protein dalam
 darah.
5 Captopril 12,5 mg, 3 x 1 tab Untuk mengobati hipertensi dan gagal
jantung
6 Bisoprolol 5 mg, 1 x 5 mg tab Untuk mengobati hipertensi, angna dan
gagal jantung
7 Atorvastatin 40 mg, 1 x 1 tab Untuk menurunkan kadar kolesterol
tubuh
9 Laxadine 1 x 15 cc Untuk proses BAB
10 Diasepam 5mg, 1 x 1 tab Untuk penenang
11 Novorapid 3 x 10 ui Sc Untuk pengobatan DM
12 Lantus 0-0-0-14 Untuk diet dan pengontrolan gula darah