LOGBOOK

KEPERAWATAN DASAR PROFESI

Pasien Post ORIF dengan Masalah Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman

RSUD Karanganyar

DISUSUN OLEH :

Hany Suryani
P27220020250

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA
JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI NERS
2020
 PRAKTIK KEPERAWATAN DASAR PROFESI
KODE KASUS 08 (ORIF)

Aktivitas 1
Ringkasan Kasus
Pada hari Senin tanggal 19 Oktober 2020 pukul 10.00 di bangsal
bedah RSUD Karanganyar terdapat pasien baru dengan nama Tn. A usia
38 tahun dengan post operasi ORIF (Open Reduction Interna Fixation)
Tibia Sinistra 4 jam yang lalu dengan general anestesi. Perawat mengkaji
ulang kondisi pasien post operasi pukul 14.00 di ruang perawatan bedah
didapatkan hasil, pasien mengeluh pusing, mual, dan nyeri pada daerah
operasi dengan skala 8, nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk dan hilang
timbul. 2 jam yang lalu (pukul 12.00) pasien mendapatkan terapi injeksi
Tramadol 100 mg extra Intravaskuler, namun menurut pasien nyeri masih
terasa sangat mengganggu (skala 7), pasien mengatakan kesulitan untuk
menggerakkan kaki kirinya yang dioperasi. Pasien dapat diajak bicara
namun cenderung memejamkan mata karena terasa pusing. Kesadaran
compos mentis GCS 15 (E4V5M6), pasien tampak lemah, hanya berbaring
di tempat tidur dan meringis kesakitan. Tanda tanda vital TD : 120/80
mmHg, N : 100 kali/menit, RR : 18 kali/menit, suhu tubuh 37°C, SpO 2 99%,
terpasang infus di tangan kiri, luka tampak tertutup elastis perban tidak
tampak rembesan darah, tidak bengkak, tidak tampak kemerahan, luka
tampak bersih tidak ada pus.

Aktivitas 2
Gambarkan dalam bentuk skema Clinical Path Way Kasus !

Trauma langsung

Fraktur tibia

Fraktur tertutup

Tata laksana fraktur

 Tindakan Operasi Tindakan konservatif (imobilisasi tanpa
(ORIF)
reposisi, reposisi tertutup, pemasangan
gips atau slap traksi)
Post operasi

Terputusnya Sisa efek Tindakan invasif Imobilisasi

kontinuitas tulang & pembiusan/sedasi ekstermitas
jaringan Port of entry kuman bawah
dikarenakan
Mempengaruhi tindakan ORIF
Penekanan pengosongan Bakteri masuk
neurosensori lambung & peristaltic
usus menurun Hambatan
Resiko infeksi
mobilitas fisik
Merangsang (Gangguan
(Gangguan
necosiptor sekitar Mual, muntah penyembuhan luka
pemenuhan
untuk mengeluarkan serta infeksi
kebutuhan
histamine, bradikinin, Resiko aspirasi nosocomial)
aktivitas)
prostaglandin (Kebutuhan
keamanan dan
keselamatan)
Respon nyeri
meningkat

Nyeri akut (Gangguan

pemenuhan rasa aman
nyaman) Sumber : Kusuma & Nurarif (2016)

Aktivitas 3
Identifikasi dan tuliskan fokus data yang didapat dari pengkajian !

No Hari/ Tgl Data Fokus Masalah Etiologi Diagnosa

1. Senin, DS : Pasien Nyeri Agen Nyeri akut
19/10/ mengatakan akut pencedera berhubungan
2020 nyeri pada fisik dengan agen
daerah operasi (terputusnya pencedera
P : Agen kontinuitas fisik
pencedera fisik jaringan) (terputusnya
(terputusnya kontinuitas
 kontinuitas jaringan)
jaringan luka
operasi)
Q : Seperti
ditusuk-tusuk
R : Kaki kiri
S : Skala 7
T : Hilang timbul
DO : Kesadaran
compos mentis
GCS 15
(E4V5M6), pasien
tampak meringis
kesakitan, TD :
120/80 mmHg,
N : 100 x/mnt,
RR : 18 x/mnt,
suhu tubuh
37°C, SpO2
99%, Pasien
telah mendapat
terapi Inj.
Tramadol 100
mg extra IV
(pukul 12.00)
2. Senin, DS : pasien Ganggua Gangguan Gangguan
19/10/ mengatakan n muskuloskel mobilitas fisik
2020 kesulitan untuk mobilitas etal berhubungan
menggerakkan fisik dengan
kaki kirinya gangguan
yang dioperasi muskuloskele
DO : pasien tal
tampak lemah,
hanya berbaring
di tempat tidur,
 tampak balutan
post operasi di
kaki kiri tidak
ada rembesan
darah, TD :
120/80 mmHg,
N : 100 x/mnt,
RR : 18 x/mnt,
suhu tubuh
37°C
3. Senin, DS : - Resiko Prosedur Resiko infeksi
19/10/ DO : Luka infeksi invasif berhubungan
2020 operasi tertutup dengan efek
elastis perban prosedur
tidak ada invasif
rembesan
darah, tidak
bengkak, tidak
tampak
kemerahan,
luka tampak
bersih tidak ada
pus, terpasang
IVFD RL 20 tpm
di tangan kiri,
T : 37°C,
Leukosit darah
pre op
19/10/2020 :
12,1 ribu/ul,
Basofil Absolute
0.03 10^3/uL
Netrofil Absolute
11.19 10^3/uL
Neutrofil
 84.50%, pasien
mendapat terapi
Inj. Ceftriaxon 1
gr/12 jam IV

Aktivitas 4
Identifikasi jenis pemeriksaan diagnostic (Laboratorium, USG,
Rontgen, dll) dan data tambahan yang diperlukan untuk melengkapi
data pengkajian di atas !
Tn.A pada tanggal 19/10/2020 dilakukan pemeriksaan hematologi lengkap
dan Rontgen cruris sinistra AP/Lateral. Tujuan dari pemeriksaan
hematologi lengkap adalah untuk mengetahui apakah ada kelainan atau
tidak dalam kandungan darah, pemeriksaan rontgen cruris sinistra
AP/Lateral untuk mengetahui kondisi fraktur tulang dan kelainan lainnya.

Aktivitas 5.
Tuliskan Analisis Data Penunjang / Data Diagnostik !
Hasil laboratorium tanggal 19/10/2020 (pre op)
N Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
o

1 Leukosit 12.1 10^3/uL 3.6 – 11

2 Eritrosit 3.9 10^6/uL 3.8 – 5.2

3 Hemoglobin 14.90 g/dL 11.7 – 15.5

4 Hematokrit 42.10 % 35 – 47

5 MCV 86.60 fL 80 – 100

6 MCH 30.70 Pg 26 – 34

7 MCHC 35.40 g/dL 32 – 36

8 Trombosit 321 10^3/uL 150 – 440

9 RDW 11.50 % 11.5 – 14.5

 10 MPV 9.7 fL

11 PLCR 22.2 %

12 Eosinofil 0.04 10^3/uL 0.045 – 0.44

Absolute

13 Basofil 0.03 10^3/uL 0 – 0.2

Absolute

14 Netrofil 11.19 10^3/uL 1.8 – 8

Absolute

15 Limfosit 1.62 10^3/uL 0.9 – 5.2

Absolute

16 Monosit 0.71 10^3/uL 0.16 – 1

Absolute

17 Eosinofil 2 % 2–4

18 Basofil 0.2 % 0–1

19 Neutrofil 84.50 % 50 – 70

20 Limfosit 25 % 25 – 40

21 Monosit 4.60 % 2–8

22 Glukosa 89 mg/dL < 125

Sewaktu

23 Ureum 27.0 mg/dL 10.0 – 50.0

24 Creatinin 0.83 mg/dL 0.70 – 1.10

22 Kalium 3.79 mmol/L 3.5 – 5.0

23 Natrium 136.5 mmol/L 135 - 143

24 Chlorida 102.7 mmol/L 95.0 - 105

Hasil Rontgen Cruris sinistra AP/Lateral ( tgl 19/10/2020) Pre operasi :

1. Fraktur oblique pada tibia distal sinistra
2. Trabekulasi tulang tampak porotik
3. Ruang sendi terlihat normal
4. Tidak ada bukti sublukasi/dislokasi
5. Mengaburkan bantalan lemak pergelangan kiri anterior posterior
6. Pembengkakan jaringan lunak terlihat di sekitar daerah cruris distal

Hasil Rontgen Cruris sinistra AP/Lateral ( tgl 20/10/2020) Post op :

1. Fiksasi internal sepanjang poros tibial dapat diterima posisinya

2. Garis fraktur oblique trelihat pada poros tibial dista, celah fraktur
minimal
3. Tidak ada screw yang rusak / patah tulang baru terlihat
4. Trabekulasi tulang tampak normal
5. Ruang sendi menunjukkan normal
6. Pembengkakan jaringan lunak di sepanjang betis serta daerah
pergelangan kaki

Aktivitas 6.
Tuliskan Diagnosa Keperawatan sesuai Prioritas !
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (terputusnya
kontinuitas jaringan)
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan
muskuloskeletal
3. Resiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasive
Aktivitas 7.
Tuliskan Rencana Tindakan Keperawatan !

No. Diagnosa SLKI SIKI

Keperawatan

1. Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Observasi TTV setiap jam

minimal selama 4 jam
berhubungan tindakan keperawatan post operasi sampai
dengan agen selama 1x24 jam hasilnya stabil
2. Lakukan pengkajian
cidera fisik diharapkan nyeri teratasi
nyeri secara
(terputusnya dengan kriteria hasil : komprehensif termasuk
kontinuitas lokasi, karakteristik,
1. Tanda – tanda vital
durasi, frekuensi,
jaringan) dalam rentang normal kualitas dan faktor
(Sistol : 110 – 130 presipitasi
mmHg, diastol : 80-90 3. Observasi reaksi
nonverbal dari
mmHg, Nadi : 60-90
ketidaknyamanan
x/mnt, RR : 16-20 4. Ajarkan tentang teknik
x/mnt, suhu tubuh non farmakologi: napas
36,5°C – 37,5°C, dalam
5. Berikan kompres cold
spO2 98-100%)
pack untuk mengurangi
2. Skala nyeri berkurang nyeri
atau hilang dari skala 6. Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi
7-8 menjadi skala 1-2
nyeri seperti suhu
3. Tidak mengalami ruangan, pencahayaan
gangguan tidur. dan kebisingan
Pasien dapat tidur 7. Tingkatkan istirahat
dengan nyenyak 7-8
8. Kolaborasi dengan
jam/hari.
dokter dalam
4. Melaporkan bahwa
pemberikan analgetik
nyeri berkurang
untuk mengurangi nyeri
dengan
menggunakan
manajemen nyeri
(nafas dalam dan
kompres cold pack)
5. Menyatakan rasa
nyaman setelah nyeri
 berkurang
6. Pasien tidak meringis
kesakitan
2. Gangguan Setelah dilakukan 1. Monitor TTV
mobilitas fisik tindakan keperawatan 2. Latih kemampuan pasien
berhubungan selama 2x24 jam dalam pemenuhan ADLs
dengan diharapkan gangguan
3. Ajarkan pasien cara
gangguan mobilitas fisik pasien
ambulasi
muskuloskeleta dapat teratasi dengan
4. Ajarkan pasien ROM
l kriteria hasil :
pasif
1. Kemampuan mobilitas
5. Dampingi dan bantu
pasien meningkat,
pasien saat ambulasi
pasien dapat
6. Kolaborasi dalam
menggerakkan kaki
pemberian terapi
90°

2. Pasien mengerti tujuan

dari peningkatan
mobilisasi

3. Resiko infeksi Setelah dilakukan 1. Monitor tanda-tanda vital

berhubungan tindakan keperawatan 2. Monitor tanda-tanda
dengan efek selama 3x24 jam infeksi pada luka operasi
prosedur invasif diharapkan resiko infeksi
(kemerahan pada sekitar
teratasi dengan kriteria area luka operasi,
hasil : bengkak, nyeri dan
1. Tidak ada tanda-tanda adanya pus)
infeksi pada luka 3. Lakukan 5 momen dan 6
operasi seperti langkah cuci tangan
kemerahan pada
4. Lakukan perawatan luka
sekitar area luka
dengan memperhatikan
operasi, bengkak, nyeri
sterilitas
dan adanya pus
5. Kolaborasi dengan dokter
2. Balutan luka kering dan
untuk pemberian
bersih tidak ada
antibiotik
rembesan darah
6. Anjurkan kepada pasien
3. TTV dalam batas
dan keluarga untuk
 normal (Sistol : 110 – menjaga kebersihan diri
130 mmHg, diastol : 80- dan luka operasi
90 mmHg, Nadi : 60-90
x/mnt, RR : 16-20
x/mnt, suhu tubuh
36,5°C – 37,5°C, spO2
98-100%)
4. Jumlah leukosit darah
dalam batas normal
(3.6 – 11 10^3/uL)

Aktivitas 8.
Tuliskan Implementasi Tindakan Keperawatan !
Waktu No Dx Tindakan Respon TTD

Senin, 19 1,2,3 Memonitor TTV DS:pasien

Oktober mengatakan setuju
2020 DO:
- TD 120/80 mmHg
14.00 - Nadi 90 kali/menit
- RR 18 kali/menit
- Suhu 37ºC

14.05 1 Melakukan
pengkajian nyeri
 secara DS : Pasien
komprehensif mengatakan nyeri
pada daerah operasi
P : Agen
pencedera fisik
(terputusnya
kontinuitas
jaringan luka
operasi)
Q : Seperti
ditusuk-tusuk
R : Kaki kiri
S : Skala 7
T : Hilang timbul
14.10 1 Mengajarkan DO: pasien tampak
tentang teknik non meringis kesakitan
farmakologi napas
dalam DS:pasien paham
tentang instruksi
perawat dan akan
mempraktekannya
ketika nyeri datang
DO:pasien mengikuti

14.15 1 Memberikan instruksi perawat

kompres cold pack dengan benar

DS:pasien
mengatakan merasa
lebih nyaman

Melakukan DO:pasien tampak

16.15 1
pengkajian nyeri nyaman

secara
DS : Pasien
komprehensif
mengatakan nyeri
pada daerah operasi
mulai berkurang saat
dikompres
 (terputusnya
kontinuitas
jaringan luka
operasi)
Q : Seperti
ditusuk-tusuk
R : Kaki kiri
bagian tulang
kering
S : Skala 4
T : Hilang timbul
DO:pasien tampak
tenang

DS: pasien

16.30 2 Mengajarkan mengatakan paham

pasien cara apa yang dikatakan

ambulasi perawat
DO: Pasien paham
cara ambulasi

DS : pasien
mengatakan setuju
18.00 1,2 Kolaborasi dalam
DO : Obat telah masuk
pemberian terapi
via IV, pasien tampak
injeksi:
tenang, mual
- Ondansentron 4
berkurang
mg
- Ketorolac 30 mg
DS: pasien
mengatakan setuju
20.00 3 Kolaborasi dalam
DO: Obat telah masuk
pemberian terapi
via IV. Tidak terdapat
injeksi:
tanda-tanda alergi
- Inj. Ceftriaxon 1gr

DS:pasien
mengatakan badanya
20.05 3 Mengkaji tanda- tidak terasa panas
tanda infeksi pada DO:balutan tidak
luka operasi rembes dan tidak
terdapat tanda-tanda
infeksi seperti
kemerahan, bengkak,
ataupun pus

Selasa, 20 1,2,3 Memonitor TTV DS:pasien

Oktober mengatakan setuju
2020 DO:
07.00 - TD 120/80 mmHg
- Nadi 78 kali/menit
- RR 16 kali/menit
- Suhu 36,8ºC

07.05 1 Melakukan DS : Pasien

pengkajian nyeri mengatakan nyeri
secara pada daerah operasi
komprehensif P : Agen
pencedera fisik
(terputusnya
kontinuitas
jaringan luka
operasi)
Q : Seperti
ditusuk-tusuk
R : Kaki kiri
bagian tulang
kering
S : Skala 4
 T : Hilang timbul
DO: pasien tampak
meringis

08.00 DS: pasien

3 Kolaborasi dalam mengatakan setuju
pemberian terapi DO: Obat telah masuk
injeksi: via IV. Tidak terdapat
- Inj. Ceftriaxon 1gr tanda-tanda alergi

10.00 DS : pasien
1,2 Kolaborasi dalam mengatakan setuju
pemberian terapi DO : Obat telah masuk
injeksi: via IV, pasien tampak
- Ondansentron 4 tenang, mual
mg berkurang
- Ketorolac 30 mg
11.00 DS: pasien

2 Mengajarkan mengatakan paham

pasien cara apa yang dikatakan
ambulasi perawat
DO: mobilisasi pasien
tampak masih dibantu
perawat dan keluarga

DS:pasien
11.30
Melatih mengatakan takut
2
kemampuan pasien untuk menggerakan

dalam pemenuhan kakinya

ADLs DO:pasien terlihat

mencoba
menggerakkan
kakinya

DS:pasien
12.00
mengatakan sedikit
 2 Mengajarkan takut untuk
pasien ROM pasif menggerakan kakinya
DO:ROM masih
dibantu perawat, tetapi
hanya 150º pasien
sudah mengeluh nyeri

DS:-

12.30 DO: perawat telah

3 Melakukan 5 melakukan 5 moment

moment dan 6 dan 6 langkah cuci
langkah cuci tangan tangan

DS: pasien
mengatakan setuju
DO: telah dilakukan
12.35
Melakukan perawatan luka
3
perawatan luka dengan

dengan memperhatikan

memperhatikan sterilitas

sterilitas
DS:pasien
mengatakan badanya
tidak terasa panas
12.50
Mengkaji tanda- DO: tampak luka post
3
tanda infeksi pada op sepanjang 20 cm,

luka operasi balutan tidak rembes

dan tidak terdapat
tanda-tanda infeksi
seperti kemerahan,
bengkak, ataupun pus

DS:pasien paham
tentang instruksi
perawat dan akan
13.00
mempraktekannya
 1 Mengajarkan ketika nyeri datang
tentang teknik non DO:pasien mengikuti
farmakologi napas instruksi perawat
dalam dengan benar

DS:pasien
mengatakan merasa
lebih nyaman

13.05 DO:pasien tampak

1 Memberikan nyaman
kompres cold pack
DS : Pasien
mengatakan nyeri
telah berkurang
P : Agen
pencedera fisik
13.35
Melakukan (terputusnya
1
pengkajian nyeri kontinuitas

secara jaringan luka

komprehensif operasi)
Q : Seperti
ditusuk-tusuk
R : Kaki kiri
S : Skala 2
T : Hilang timbul
DO:pasien tampak
tenang
Rabu, 21 1,2,3 Memonitor TTV DS:pasien
Oktober mengatakan setuju
2020 DO:
07.00 - TD 120/80 mmHg
- Nadi 80 kali/menit
- RR 16 kali/menit
- Suhu 36,5ºC

07.10 1 Melakukan DS : Pasien

pengkajian nyeri mengatakan nyeri
secara pada daerah operasi
komprehensif mulai berkurang
P : Agen
pencedera fisik
(terputusnya
kontinuitas
jaringan luka
operasi)
Q : Seperti
ditusuk-tusuk
R : Kaki kiri
bagian tulang
kering
S : Skala 2
T : Hilang timbul
DO:pasien tampak
tenang

DS: pasien
08.00 3 Kolaborasi dalam mengatakan setuju

pemberian terapi DO: Obat telah masuk

injeksi: via IV. Tidak terdapat

- Inj. Ceftriaxon 1gr tanda-tanda alergi

 DS : pasien
10.00 1,2 Kolaborasi dalam mengatakan setuju
pemberian terapi DO : Obat telah masuk
injeksi: via IV, pasien tampak
- Ondansentron 4 tenang, mual
mg berkurang
- Ketorolac 30 mg
DS: pasien
11.00 2 Mengajarkan mengatakan paham
pasien cara apa yang dikatakan
ambulasi perawat
DO: kemampuan
mobilisasi pasien
tampak meningkat

DS:pasien

11.30 2 Melatih mengatakan takut

kemampuan pasien untuk menggerakan
dalam pemenuhan kakinya
ADLs DO:pasien terlihat
mencoba
menggerakkan
kakinya

DS:pasien

Mengajarkan mengatakan sedikit

12.00 2
pasien ROM pasif takut untuk
menggerakan kakinya
DO:ROM masih
dibantu perawat, bisa
digerakkan 90º dan
ditambah beban

DS:-
DO: perawat telah
12.30 3 Melakukan 5
melakukan 5 moment
 moment dan 6 dan 6 langkah cuci
langkah cuci tangan tangan

DS:pasien
mengatakan setuju
12.35 3 Melakukan DO:telah dilakukan
perawatan luka perawatan luka
dengan dengan
memperhatikan memperhatikan
sterilitas sterilitas

DS:pasien
mengatakan badanya

12.50 Mengkaji tanda- tidak terasa panas

3
tanda infeksi pada DO:luka operasi

luka operasi tampak bersih dan

mulai mengering, tidak
terdapat tanda-tanda
infeksi seperti
kemerahan, bengkak,
ataupun pus

DS:pasien paham
tentang instruksi

13.00 Mengajarkan perawat dan akan

3
tentang teknik non mempraktekannya

farmakologi napas ketika nyeri datang

dalam DO:pasien mengikuti

instruksi perawat
dengan benar

DS:pasien
mengatakan merasa
lebih nyaman
13.10 Memberikan
1
DO:pasien tampak
kompres cold pack
nyaman
 DS : Pasien
mengatakan nyeri
sudah hilang tidak
13.40 1 Melakukan terasa mengganggu
pengkajian nyeri DO:pasien tampak
secara lebih nyaman
komprehensif

Aktivitas 9.
Tuliskan Analisis Tindakan Kolaboratif !

Hari/Tanggal Jenis Terapi Dosis Rute

Pemberian

Senin, IVFD RL 20 tpm Intravena

19/10/2020 Inj. Ceftriaxon 1 g / 12 jam Intravena

Inj. Ondansentron 4 mg / 8 jam Intravena

Inj. Ketorolac 30 mg / 8 jam Intravena

Inj. Tramadol 100 mg extra Intravena

Selasa, IVFD RL 20 tpm Intravena

20/10/2020 Inj. Ceftriaxon 1 g / 12 jam Intravena

Inj. Ondansentron 4 mg / 8 jam Intravena

Inj. Ketorolac 30 mg / 8 jam Intravena

Rabu, IVFD RL 20 tpm Intravena

20/10/2020 Inj. Ceftriaxon 1 g / 12 jam Intravena

Inj. Ondansentron 4 mg / 8 jam Intravena

Inj. Ketorolac 30 mg / 8 jam Intravena

Aktivitas 10.
Tuliskan Evaluasi Keperawatan

Diagnosa Tanggal & Evaluasi Paraf

Keperawatan waktu

Nyeri akut Senin, S : Pasien mengatakan merasa lebih

berhubungan 19/10/2020 nyaman, nyeri pada daerah operasi
dengan agen 14.00- mulai berkurang saat dikompres,
cidera fisik 21.00 pasien mengatakan paham tentang
(terputusnya napas dalam dan akan
kontinuitas mempraktekkannya ketika nyeri datang.
jaringan) P : agen cidera fisik (terputusnya
kontinuitas jaringan luka operasi)

Q : seperti ditusuk-tusuk

R : kaki kiri bagian tulang kering

S : skala 4

T : hilang timbul

O : pasien tampak nyaman dan tenang,

TD : 120/80 mmHg, N: 90 kali/menit,
RR : 18 kali/menit, Suhu tubuh 37°C,
pasien tampak mengikuti instruksi
perawat untuk tarik nafas dalam
dengan benar. pasien mendapat terapi
Inj.ketorolac 30 mg/8 jam IV, Inj
Ondansentron 4mg/8 jam IV, mual
berkurang.

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi : observasi TTV,

kaji nyeri secara komprehensif, terapi
non farmakologis (kompres cold pack,
nafas dalam), kolaborasi terapi
farmakologis.

Selasa,
20/10/2020. S : pasien mengatakan nyeri telah

07.00- berkurang, merasa lebih nyaman dan

14.00 paham cara teknik nafas dalam serta

akan mempraktekkannya ketika nyeri
datang

P : agen cidera fisik (post operasi)

Q : seperti ditusuk-tusuk

R : kaki kiri

S : skala 2

T : Hilang timbul

O : pasien tampak tenang dan nyaman

beristirahat, pasien tampak mengikuti
instruksi nafas dalam dengan benar,
TD : 120/80 mmHg, N : 78 kali/menit,
RR : 16 kali/menit, T : 36,8°C, pasien
mendapat terapi Inj. Ketorolac 30mg/ 8
jam IV, Inj. Ondansenstron 4 mg/8 jam
IV, mual berkurang.

A : masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan : observasi

TTV, kaji nyeri secara komprehensif,
terapi non farmakologis (kompres cold
pack, nafas dalam), kolaborasi terapi
farmakologis.

Rabu,
21/10/2020 S: Pasien mengatakan nyeri sudah
07.00- hilang tidak terasa mengganggu
14.00 O : pasien tampak nyaman dan tenang,
pasien tampak mengikuti instruksi
perawat, TD : 120/80 mmHg, N : 80
kali/menit, RR : 16 kali/menit, T :
36,5°C, pasien mendapat terapi
farmakologis Inj.Ketorolac 30mg / 8 jam
 IV, Inj.Ondansentron 4 mg/8 jam IV,
mual berkurang.

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan
Gangguan Senin, S : Pasien mengatakan paham apa
mobilitas fisik 19/10/2020 yang dikatakan perawat
berhubungan
14.00- O : Pasien tampak paham cara
dengan
21.00 ambulasi
gangguan
A : masalah belum teratasi
muskuloskeleta
P : Intervensi dilanjutkan : Ajarkan cara
l
ambulasi, latih kemampuan pasien
dalam pemenuhan ADLs, ajarkan
pasien ROM pasif, mendampingi dan
bantu pasien saat ambulasi.

Selasa,
S : Pasien mengatakan mengerti cara
20/10/2020
ambulasi yang disampaikan perawat,
07.00-
pasien mengatakan masih takut untuk
14.00
menggerakkan kakinya

O : Mobilisasi pasien tampak masih

dibantu perawat dan keluarga, pasien
tampak mencoba menggerakkan
kakinya, pasien tampak menggerakkan
kakinya 150° dan kesakitan, ROM
dibantu perawat.

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan : Melatih

kemampuan pasien dalam pemenuhan
ADLs, mengajarkan pasien ROM pasif,
mendampingi dan bantu pasien saat
ambulasi.

Rabu,
21/10/2020 S : Pasien mengatakan mengerti cara
 07.00- ambulasi yang disampaikan perawat,
14.00 pasien mengatakan masih takut untuk
menggerakkan kakinya

O : Kemampuan mobilisasi pasien

tampak meningkat, pasien tampak
mencoba menggerakkan kakinya, ROM
masih dibantu perawat, bisa digerakkan
90° dan ditambah beban, N: 80 x/mnt

A : Masalah teratasi

P: Intervensi dihentikan
Resiko infeksi Senin, S : Pasien mengatakan badannya tidak
berhubungan 19/10/2020 terasa panas
dengan efek O : Luka operasi tertutup elastis perban
14.00-
prosedur invasif tidak ada rembesan darah, tidak
21.00
terdapat tanda-tanda infeksi seperti
kemerahan bengkak ataupun pus. T :
37°C, pasien mendapat terapi Inj.
Ceftriaxon 1 gr/12 jam IV, tidak tampak
tanda-tanda alergi.
A : masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan : kolaborasi
pemberian antibiotic, lakukan 6 langkah
cuci tangan dan 5 moment, lakukan
perawatan luka dengan memperhatikan
sterilitas, kaji tanda-tanda infeksi,

Selasa, S : Pasien mengatakan badannya tidak

terasa panas
20/10/2020.
O : Tampak luka post op sepanjang 20
07.00-
cm, balutan tampak tidak rembes dan
14.00
tidak terdapat tanda-tanda infeksi
seperti kemerahan bengkak ataupun
pus, T : 36,8°C. pasien mendapat terapi
Inj. Ceftriaxon 1 gr/12 jam IV, tidak
tampak tanda-tanda alergi.
 A : masalah teratasi sebagian
P : Intervensi 2,3,4,5 dilanjutkan

S : Pasien mengatakan badannya tidak

Rabu, terasa panas
21/10/2020 O : luka op tampak bersih dan mulai
07.00- mengering, tidak tampak tanda-tanda
14.00 infeksi seperti kemerahan bengkak
ataupun pus, pasien mendapat terapi
Inj. Ceftriaxon 1 gr/12 jam IV, tidak
tampak tanda-tanda alergi.
A : masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

Aktivitas 11.
Tuliskan evaluasi diri anda setelah melakukan asuhan keperawatan
pada kasus ini !

Setelah melakukan tindakan keperawatan pada pasien post ORIF ini saya
merasa senang karena bisa menerapkan asuhan keperawatan sesuai
teori, menjadi paham bagaimana kondisi pada pasien post operasi.
Kesulitan yang dialami yaitu pada pasien post operasi 4 jam yang lalu
pasien masih belum kooperatif sehingga data subjektif sulit dikaji disini
perawat harus selalu mengobservasi dan peka dengan kondisi pasien
post op H-0. Saya merasa puas karena resiko yang mungkin terjadi pada
pasien post op dapat dicegah dan tidak terjadi

Catatan Pembimbing
 Nama Mahasiswa
Hany Suryani

NIM
P27220020250

Tanda Tangan

Tanggal 22/10/2020

Nama Pembimbing Akademik Nama Pembimbing Klinik

Tri Widyastuti H, M.Kep.Ns.Sp.Kep.Kom Titik Purwanti, S.Kep.Ns

NIP NIP
91985 1116 2019 01201 NIP. 19730427 200312 007

Tanda Tangan Tanda Tangan

Tanggal Tanggal