Kasus Cidera Kepala Berat

Seorang Laki-laki 49 tahun, dibawa ke rumah sakit dengan alasan tidak sadarkan diri setelah
kurang kecelakaan lalu lintas. Keluarga pasien mengatakan pasien tertabrak oleh motor
dijalan dengan posisi terlentang ,sebelum tidak sadarkan diri pasien muntah-muntah dengan
mengeluarkan darah merah pekat.

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

Tanggal MRS 13.10.2021 Jam Masuk :

Tanggal pengkajian 14.10.2021 No.RM :
Jam Pengkajian : - Diagnosa : Cidera kepala berat
Hari rawat ke : 2
1. Identitas klien
Nama : Tn. S Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Menikah Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta Alamat : Jakarta
Sumber Biaya : Keluarga
2. Keluahan Utama
Keluahan Utama : Penurunan Kesadaran post KLL
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga klien mengatakan , klien tidak sadarkan diri ± 2 jam sebelum masuk rumah sakit
karena kecelakaan lalu lintas ditabrak oleh motor di jalan, keluarga mengatakan keadaan
klien muntah- muntah dengan mengeluarkan cairan darah konsistensi cair pekat. Lalu
klien segera dibawa ke RSUD untuk mendapatkan pertolongan. Sesampainya di RS
klien dengan penurunan kesadaran GCS 3 (E1 M1 V1) langsung masuk keruangan
Resusitasi dan dilakukan tindakan membersihkan jalan nafas dan memasang ETT serta
alat bantu nafas ventilator pada tanggal 17 Oktober 2021 jam 09.00 WIB. Pada tanggal
17 Oktober 2021 pukul 14:30 dipindahkan ke ruang ICU. Di lakukan pengkajian kasus
keperawatan dan didapatkan hasil klien mengalami penurunan kesadaran dengan GCS 2
(E1 M1 Vett), terpasang IVFD Ringerfundin gtt 20x/menit, terpasang kateter, TD =
160/100 mmHg, RR = 30x/menit, T = 37,5 0C, HR= 65x/menit, adanya jejas di daerah
mata, pipi, luka di bagian kepala belakang sebelah kanan berukuran 3cm dan terdapat
darah.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga mengatakan sebelumnya pasien tidak dirawat di rumah sakit, keluarga
mengatakan pasien tidak mempunyai Riwayat penyakit kronik dan menular.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
 Keluarga mengatakan didalam keluarga tidak mempunyai penyakit keturunan seperti
hipertensi dan diabetes.
6. Perilaku Yang Mempengaruhi Kesehatan
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah mengonsumsi minuman beralkohol,
pasien mempunyai Riwayat merokok dan jarang melakukan olahraga
7. Geonogram

Keterangan:
: Klien Laki laki

: Perempuan

: Meninggal dunia

8. Observasi Dan Pemeriksaan Fisik

Tanda-tanda Vital
Kesadaran : Koma ( E1 M1 Vett )
TD : 160/100 mmHg
N : 65x/mnt
S : 36.50C
Keluhan Nyeri : (Dengan Menggunakan CPOT, Critical Care Pain Observation Tool)
dengan total skor 0 .
9. System Pernafasan (B1)
RR dari Pasien : 30x/mnt
Irama nafas : tidak teratur
Suara nafas : Ronki
Alat bantu nafas : Terpasang Ventilator
Jenis ventilator mode : PCV EMV :7.5 Total Rate : 30, PEEP : 5, FIO2 : 30
Inspirasrpress : 16 SPO2 : 98% ETV :258
10. Sistem Kardiovaskuler (B2)
Nadi karotis : teraba
Nadi perifer : lemah
Perdarahan : tidak ada
Keluhan nyeri dada : tidak ada
Irama jantung : regular
Suara jantung : normal (S1/S2 tunggal)
11. Sistem Persyarafan (B3)
Reflek fisiologis : normal
Pupil : Isokor diameter 2/2
Seklera : Ikterik
Konjuktiva : anemis
Gangguan istirahat tidur : Tidur terus
Pemeriksaan saraf kranial :
a. Nervus 1 (Olfaktorius) : Tidak ada nya kelainan
Pada beberapa keadaan cedera kepala di daerah yang merusak anatomis dan
fisiologis saraf ini klien akan mengalami kelainan pada fungsi penciuman/anosmia
unilateral atau bilateral
b. Nervus II (Optikus) : adanya oedem di retina
 Hematoma palpebra pada klien cedera kepala akan menurunkan lapangan
penglihatan dan mengganggu fungsi dari nervus optikus. Perdarahan di ruang
intracranial, terutama hemoragia subarakhnoidal, dapat disertai dengan perdarahan di
retina. Anomali pembuluh darah di dalam otak dapat bermanifestasi juga di fundus.
Tetapi dari segala macam kelainan di dalam ruang intracranial, tekanan intracranial
dapat dicerminkan pada fundus.
c. Nervus III (Okulomotorius), IV(Troklearis),dan VI(Abdusens) : Normal
Gangguan mengangkat kelopak mata terutama pada klien dengan trauma yang
merusak rongga orbital, pada kasus-kasus trauma kepala dapat dijumpai anisokoria.
Gejala ini harus dianggap sebagai tanda serius jika midriasis itu tidak bereaksi pada
penyinaran. Tanda awal herniasi tentorium adalah midriasis yang tidak bereaksi pada
penyinaran. Paralisis otot-otot ocular akan menyusul pada tahap berikutnya. Jika
pada trauma kepala terdapat anisokoria dimana bukannya midriasis yang ditemukan,
melainkan miosis yang bergandengan dengan pupil yang normal pada sisi yang lain,
maka pupil yang miosislah yang abnormal. Miosis ini disebabkan oleh lesi di lobus
frontalis ipsilateral yang mengelola pusat siliospinal, hilangnya fungsi itu berarti
pusat siliospinal menjadi tidak aktif, sehingga pupil tidak berdilatasi melainkan
berkonstriksi.
d. Nervus V (Trigeminalis) : Pasien Terpasang ETT
Pada beberapa keadaan cedera kepala menyebabkan paralisis nervus trigeminalis,
didapatkan penurunan kemampuan koordinasi gerakan mengunyah
e. Nervus VII (Fasialis) : Pasien Terpasang ETT
Persepsi pengecapan mengalami perubahan
f. Nervus IX(Glosofaringeal) dan X(Vagus) : Pasien tidak dapat membuka mulut.
Kemampuan menelan kurang baik, kesukaran membuka mulut
g. Nervus XI (Asesorius) : Mobilisasi pasien dibantu penuh
Bila tidak melibatkan trauma pada leher, mobilitas klien cukup baik dan tidak ada
atrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius
h. Nervus XII (Hipoglosus) : Belum berfungsinya indra pengecapan dengan
normal.
Indra pengecapan mengalami perubahan.
12. System perkemihan (B4)
Kebersihan genetalia : Bersih
Secret : tidak ada
Ulkus : tidak ada
Kebersihan meatus uretra : bersih
Keluhan kencing : tidak ada
Kemampuan berkemih : Alat Bantu Kateter Hari ke 3
Produksi urine : 1200cc/hari
Bau/warna : seperti bau obat, warna kuning
Nyeri tekan : tidak ada
13. System pencernaan (B5)
a. TB : 173 cm BB : 63 kg
b. Mulut : Kotor
c. Membran mukosa : Lembab
d. Tenggorokan : kesulitan menelan
e. Abdomen : tegang
f. Nyeri tekan : tidak ada
g. Luka operasi : tidak ada
h. Peristaltik : 20 x/menit
 i. BAB : 1 x/hari
j. Konsistensi : Cair
k. Diet : cair
l. Nafsu makan : baik Frekuensi 3 x/hari
m. Porsi makan: : Habis
14. System musculoskeletal (B6)
Pergerakan terbatas, kekuatan otot ekstermitas atas kanan/kiri 2/2, ekstermitas bawah
kanan/kiri 0/2
15. Pemeriksaan Resiko Jatuh (MSF, Morse Fall Scale)
16. System endokrin
Tidak adanya pembesaran tyroid
Tidak adanya pembesaran getah bening
Tidak adanya hipoglikemia dan hiperglikemia
17. Personal Hygiene dan Kebiasaan
Klien dibantu total oleh perawat untuk seka 2x sehari, mencuci rambut klien 1 minggu
sekali dan mengganti sprei.
18. Pengkajian spiritual
Kebiasaan pasien sebelum sakit sering beribadah, saat sakit pasien tidak dapat
melakukan ibadah.
Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Glukosa sewaktu 150 mg/dl 70-140

Urea 32 mg/dl 10-50

Kreatinin 1,00 mg/dl 0,5-1,2

SGOT 23 u/L 0-31

SGPT 14 u/L 0-32

Kalium 41 Mmol/L 3,4-5,4

Natrium 145 Mmol/L 135-155

Klorida 99 Mmol/L 95-108

HbsAg Negatif

WBC 14,59 [10^3/uL] 4,8-10,8

RBC 3,99 [10^6/uL] 4,2-5,4

HGB 10,3 [g/dL] 12-16

HCT 32,6 [%] 37-47

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Analisa Gas Darah
pH 7,28 7,35-7,45
pCO2 13,5 mmHg 33-44
pO2 175,6 mmHg 71-104
Bicarbonat (HCO3) 6,5 mmol/L 22-29
Kelebihan Basa -17,7 mmol/L 150.000-400.000
(BE)
SaO2 99,3 94-98

TERAPI
Cara
No Nama Terapi Dosis Pemberian Golongan Obat

1 Ceftriaxone 2x1 Gr I.V Antibiotik

2 Paracetamol 3x1 gr I.V Antipiretik

3 Omeperazole 1x40 ml I.V Analgetik

4 Dobutamin 150 gr I.V Obat jantung

Kontinyu
5 Phenytoin 50 mg I.V Obat anti kejang

6 Ringer Fundin 500cc/24 I.V Elektrolit

jam
Kontinyu
Analisa Data
Hari/
Tgl/ Jam DATA ETIOLOGI MASALAH
Selasa, 13 DS : tidak terkaji Cidera kepala Bersihan Jalan
Oktober 2021 DO : Napas Tidak
08:00 Ku : penurunan Cidera otak primer Efektif
kesadaran (D.0001) Hal.18
1) GCS :E1VtM1 Kerusakan sel otak
2) Terpasang Ventilator meningkat
Mode :PCV EMV 7,5
Total Rate : 30 PEEP : 5 Peningkatan rangsangan
FIO2: 30 Inspirasr press: simpatis
16 SPO2 : 98%
ETV:258 Peningkatan tahanan
3) N : 65x/menit vaskuler sistemik
4) Terdapat secret di
selang ETT dan mulut Penurunan tekanan
5) Suara nafas tambahan pembuluh darah pulmonal
ronchi
Peningkatan tekanan
hidrostatik

Kebocoran cairan kapiler

Odema paru

Penumpukan cairan/secret

Difusi O2 terhambat

Bersihan jalan nafas

Selasa, 13 DS : tidak terkaji Cidera kepala Resiko Perfusi

Oktober 2021 DO : Cerebral Tidak
08:00 1) Ku:penurunan Cidera otak primer efektif (D.0017)
Kesadaran GCS Hal.51
:E1VtM1 Kerusakan sel otak
2) TD: 160/100 mmHg meningkat
3) pCO2 =13,5 (n =33-
44) gangguan autoregulasi
4) pO2 =175,6 (n=71-
 104) aliran darah ke otak
5) E1,M1,Vett menurun
6) Kebiruan sekitar mata
(jejas) oksigen menurun
7) Kepala bengkak dan
asimetris gangguan metabolisme

asam laktat meningkat

Resiko Perfusi Jaringan

Cerebral
Selasa, 13 Ds:Tidak terkaji Cidera kepala Pola nafas tidak
Oktober 2021 Do :terpasang ventilator efektif
08:00 1) Mode : PCV EMV : 7,5 Cidera otak sekunder (D.0005) Hal.26
Total Rate : 30 PEEP : 5
FIO2: 30 Inspirasr press: Kerusakan sel otak
16 SPO2 : 98% meningkat
ETV:258
2) Irama nafas tidak teratur, peningkatan rangsangan
kedalam teratur, suara simpatis
nafas ronkhi
peningkatan tahanan
vaskuler sistemik

penurunan tekanan
pembuluh darah pulomonal

peningkatan tekanan
hidrostatik

kebocoran cairan kapiler

odema paru

penumpukan cairan/secret

Pola Nafas Tidak Efektif

Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan adanya benda asing dalam jalan
nafas di buktikan dengan terdapat secret kental berwarna putih (D.0001) Hal.18
2. Resiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakarnial
dibuktikan dengan cedera kepala (D.0017) Hal.51
3. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas (kelemahan otot
pernafasan) dibuktikan dengan pola nafas abnormal (D.0005) Hal.26

Intervensi
 NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI
KEPERAWATAN HASIL (SLKI) KEPERAWATAN
(SDKI) (SIKI)
1. (D0001) Hal.18 Setelah diberikan asuhan Manajemen jalan napas
Bersihan jalan keperawatan selama 1x1 jam (1.01011)
napas tidak efektif klien menunjukkan bersihan Observasi
jalan nafas meningkat,dengan 1. Monitor pola napas
kriteria hasil 2. Monitor bunyi napas
(L.01001) Hal.18: tambahan
1. Produksi sputum menurun: 3. Monitor sputum
Sputum mencair (jumlah, warna, aroma)
100ml/hari Teapeutik
2. Batuk efektif meningkat 1. Pertahankan kepatenan
3. Ronkhi menurun jalan napas
4. Siaonosis menurun: Akral 2. Lakukan fisioterapi
hangat kemerahan, CRT < dada, jika perlu
detik 3. Lakukan penghisapan
5. Frekuensi napas membaik lender kurang dari 15
12-20x/menit detik
Edukasi
1. Anjurkan asupan cairan
2000ml/hr, jika tidak
kontraindikasi
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik,
jika perlu
2. (D.0017) Hal.51 Setelah diberikan asuhan Manajemen
Risiko perfusi keperawatan selama 1x24 Peningkatan Tekanan
serebral tidak jam perfusi serebral intrakarnial (1.06194)
efektif meningkat, dengan kriteria Observasi
hasil 1. Identifikasi penyebab
(L.02014) Hal.86: peningkatan TIK
1. Tekanan intra kranial 2. Monitor tanda dan
menurun 7-15 mmHg gejala peningkatan TIK
2. Tingkat kesadaran 3. Monitor MAP
meningkat Composmentis 4. Monitor ICP
E4,M5,V6 5. Monitor status
3. Gelisah menurun pernafasan
4. Tekanan darah membaik 6. Monitor intake dan
120/80 mmHg output cairan
Terapeutik
1. Minimalkan stimulus
dengan menyediakan
lingkungan yang
tenang
2. Atur ventilator agar
PaCO2 optimal
3. Pertahankan suhu
tubuh normal
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
sedasi dan anti
konvulsan
3. (D0005) Setelah dilakukan tindakan Pemantauan Respirasi
Pola napas tidak keperawatan selama 1x6 jam (1.01014)
efektif diharapkan inpirasi atau Observasi
ekspirasi yg tidak 1. Monitor pola napas,
memberikan ventilasi monitor saturasi
Implementasi
HARI/TGL/ NO. JAM IMPLEMENTASI
SHIFT DX
Selasa, 13 Manajemen jalan napas
1.
Oktober 2021 Observasi
08:20 1. Memonitor pola napas
 pola napas tidak teratur
2. Memonitor bunyi napas tambahan
ronkhi
3. Memonitor sputum (jumlah, warna, aroma)
kental, putih
Teapeutik
1. Pertahankan kepatenan jalan napas
 px terpasang ventilator Mode :PCV
EMV : 7,5 Total Rate : 30 PEEP : 5 FIO2:
30 Inspirasr press: 16 SPO2 : 98%
ETV:258

2. Melakukan fisioterapi dada

 dilakukan fioterapi dada sebelum suction
3. Melakukan penghisapan lender kurang dari
15 detik
 melakukan suction steril
Edukasi
1. Anjurkan asupan cairan 2000ml/hr, jika tidak
kontraindikasi
 Ringer Fundin 500ml/24 jam pasien
terpasang NGT
Selasa, 13 Manajemen Peningkatan Tekanan intrakarnial
2.
Oktober 2021 (1.06194)
08:30 Observasi
1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK
post KLL dan adanya luka berdarahan di
kepala bagian belakang kanan
2. Monitor tanda dan gejala peningkatan TIK
kesadaran menurun = GCS E1 Vettt M1
TD = 160/100 mmHg
3. Monitor MAP
S+ (2xD) : 3 = 160 + (2x100) : 3 =160
+200:3=120 , N = 70-99 mmHg
4. Monitor ICP
 TD = 160/100 mmHg, N =65x/menit
5. Monitor status pernafasan
menggunakan otot bantu pernafasan
(ventilator) Mode :PCV EMV : 7,5 Total
Rate : 30 PEEP : 5 FIO2: 30 Inspirasr press:
16 SPO2 : 98% ETV:258
6. Monitor intake dan output cairan
intake = ± 2700 cc
 Output =± 2900 cc
Terapeutik
1. Minimalkan stimulus dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
2. Mengantur ventilator agar PaCO2 optimal
3. Pertahankan suhu tubuh normal
 S = 36,5̊C
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian sedasi dan anti
konvulsan Phenytoin
50 mg per 6 jam
Selasa, 13 Pemantauan respirasi
3.
Oktober 2021 Observasi
08:40 1. Memonitor pola napas, monitor saturasi
oksigen
 pola napas tidak teratur, SPO2 96%
2. Memonitor frekuensi, irama, kedalam dan
upaya nafas
terdapat suara tambahan ronkhiRR:
30x/mnt,
3. Memonitor adanya sumbatan jalan napas
ada secret kental berwarna putih,
dilakukan suction
Terapeutik
1. Atur interval waktu pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien.
 pemantauan TTV 1 jam sekali
2. Memberikan posisi semi fowler
 pasien kooperatif
Edukasi
1. Menjelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan pada keluarag pasien.
Rabu,14 Manajemen jalan napas
1.
Oktober 2021 Observasi
08:00 1. Memonitor pola napas
 pola napas tidak teratur
2. Memonitor bunyi napas tambahan
ronkhi
3. Memonitor sputum (jumlah, warna, aroma)
kental, putih
Teapeutik
1. Pertahankan kepatenan jalan napas
 px terpasang ventilator Mode :PCV
EMV : 7,3 Total Rate : 28 PEEP : 5 FIO2:
29 Inspirasr press: 19 SPO2 : 99%
ETV:261
2. Melakukan fisioterapi dada
 dilakukan fioterapi dada sebelum suction
3. Melakukan penghisapan lender kurang dari
15 detik
  melakukan suction steril
Edukasi
1. Anjurkan asupan cairan 2000ml/hr, jika tidak
kontraindikasi
 Ringer Fundin 500ml/24 jam pasien
terpasang NGT, jika perlu
Rabu,14 Manajemen Peningkatan Tekanan intrakarnial
2.
Oktober 2021 (1.06194)
08:00 Observasi
1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK
post KLL dan adanya luka perdarahan di
kepala bagian belakang kanan
2. Monitor tanda dan gejala peningkatan TIK
 GCS E1VettM1 TD = 148/92 mmHg
3. Monitor MAP
S+ (2xD) : 3 = 148+ (2x92) : 3 =148
+184:3=111 , N = 70-99 mmHg
4. Monitor ICP
 TD = 148/92 mmHg, N =74x/menit
5. Monitor status pernafasan
menggunakan otot bantu pernafasan
(ventilator), RR = 28x/menit
6. Monitor intake dan output cairan
intake = ± 2700 cc
Output =± 2850 cc
Terapeutik
7. Minimalkan stimulus dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
8. Memberikan posisi semi fowler
9. Mengatur ventilator agar PaCO2 optimal
10. Pertahankan suhu tubuh normal
 S = 36,7̊C
Kolaborasi
2. Kolaborasi pemberian sedasi dan anti
konvulsan Phenytoin
50 mg per 6 jam
Rabu, 14 Pemantauan respirasi
3.
Oktober 2021 Observasi
08:00 1. Memonitor pola napas, monitor saturasi
oksigen
 pola napas tidak teratur, SPO2 99
%
2. Memonitor frekuensi, irama, kedalam dan
upaya nafas
 terdapat suara tambahan ronkhiRR:
28x/mnt,
3. Memonitor adanya sumbatan jalan napas
ada secret kental berwarna putih,
dilakukan suction
Terapeutik
 4. Atur interval waktu pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien.
 pemantauan TTV 1 jam sekali
5. Memberikan posisi semi fowler
 pasien kooperatif
Edukasi
5. Menjelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan Menjelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan pada keluarag pasien
Rabu,14 Manajemen jalan napas
1.
Oktober 2021 Observasi
14:10 4. Memonitor pola napas
 pola napas tidak teratur
5. Memonitor bunyi napas tambahan
ronkhi
6. Memonitor sputum (jumlah, warna, aroma)
cair, putih

Teapeutik
7. Pertahankan kepatenan jalan napas
 px terpasang ventilator Mode :PCV
EMV : 7,7 Total Rate : 28 PEEP : 5 FIO2:
29 Inspirasr press: 19 SPO2 : 98%
ETV:283
8. Melakukan fisioterapi dada
 dilakukan fioterapi dada sebelum suction
9. Melakukan penghisapan lender kurang dari
15 detik
 melakukan suction steril
Edukasi
10. Anjurkan asupan cairan 2000ml/hr, jika
tidak kontraindikasi
 Ringer Fundin 500ml/24 jam pasien
terpasang NGT, jika perlu

Rabu,14 Manajemen Peningkatan Tekanan intrakarnial

2.
Oktober 2021 (1.06194)
14:25 Observasi
1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK
post KLL dan adanya luka perdarahan di
kepala bagian belakang kanan
2. Monitor tanda dan gejala peningkatan TIK
 GCS E3V1M2 TD = 144/90 mmHg,
RR=22x/menit
3. Monitor MAP
S+ (2xD) : 3 = 144+ (2x90) : 3 =144
+180:3=108 , N = 70-99 mmHg
4. Monitor ICP
 TD = 144/90 mmHg, N =72x/menit
5. Monitor status pernafasan
 menggunakan ventilator, RR = 28x/menit
6. Monitor intake dan output cairan
intake = ± 2650 cc
Output =± 2900 cc
Terapeutik
7. Minimalkan stimulus dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
8. Mengatur ventilator agar PaCO2 optimal
9. Pertahankan suhu tubuh normal
 S = 36,2̊C
Kolaborasi
10. Kolaborasi pemberian sedasi dan anti
konvulsan Phenytoin
50 mg per 6 jam

Rabu,14 Pemantauan respirasi

3.
Oktober 2021 Observasi
14:40 1. Memonitor pola napas, monitor saturasi
oksigen
 pola napas tidak teratur, SPO2 98%
2. Memonitor frekuensi, irama, kedalam dan
upaya nafas
 terdapat suara tambahan ronkhiRR:
28x/mnt,
3. Memonitor adanya sumbatan jalan napas
ada secret kental berwarna putih,
dilakukan suction
Terapeutik
1. Atur interval waktu pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien.
 pemantauan TTV 1 jam sekali
2. Memberikan posisi semi fowler
 pasien kooperatif
Edukasi
1. Menjelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan Menjelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan pada keluarag pasien

Evaluasi
Hari/Tgl/ Diagnosa Evaluasi Paraf
Shift
Selasa, 13 1. (D.0001) S : tidak dapat dikaji
Oktober Hal.18
2021 O:
14:00 1. Pola nafas tidak teratur
2. Pasien menggunakan ventilator
Mode:PCV EMV : 7,7 Total Rate : 27
PEEP : 5 FIO2: 29 Inspirasr press: 16
 SPO2 : 99% ETV:251
3. Terdapat seputum kental berwarna
putih
4. Terdapat suara ronkhi
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi manajemen jalan napas dilanjutkan
Selasa,13 2. (D.0017) S : tidak dapat dikaji
Oktober Hal.51
2021 O:
14:00 1. Klien mengalami penuruna
kesadaran GCS E1VettM1
2. TD: 155/63 mmHg MAP 93
3. Nadi 65x/mnt
4. Terdapat luka di kepala bagian
kanan
5. pCO2 =13,5 (n =33-44)
6. pO2 =175,6 (n=71-104)
A : Masalah Belum Teratasi
P : Intervensi Manajemen peningkatan tekanan
intrakranial dilanjutkan

Selasa,13 3. (D.0005) S : Tidak dapat dikaji

Oktober Hal.26
2021 O:
14:00 1.SPO2 97%
2.Terdapat suara ronkhi
3.RR 27x/mnt
4.Terdapat secret di mulut dan bagian
eetputih kental
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi pemantauan respirasi dilanjutkan
Rabu,14 1. (D.0001) S : tidak dapat dinilai
Oktober Hal.18
2021 O:
14:00 1. Pola nafas tidak teratur
2. Pasien menggunakan ventilator Mode
:PCV EMV : 7,8 Total Rate : 25
PEEP : 5 FIO2: 24 Inspirasr press:
17 SPO2 : 97% ETV:251
3. Terdapat seputum kental berwarna
putih
4. Terdapat suara ronkhi
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi manajemen jalan napas dilanjutkan
Rabu,14 2. (D.0017) S : tidak dapat dinilai
Oktober Hal.51
2021 O:
14:00 1. Klien mengalami penuruna
kesadaran GCS E1VettM2
2. TD: 161/70 mmHg MAP 100
3. Nadi 87x/mnt
4. Terdapat luka di kepala bagian
belakang kanan
5. pCO2 =13,5 (n =33-44)
6. pO2 =175,6 (n=71-104)
A : Masalah Belum Teratasi
P : Intervensi Manajemen peningkatan tekanan
intrakranial dilanjutkan
Rabu,14 3. (D.0005) S : Tidak dapat terkaji
Oktober Hal.26 O:
2021 1. SPO2 98%
14:00 2. Terdapat suara ronkhi
3. RR 25x/mnt
4. Terdapat secret di mulut dan bagian eet
putih cair
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi pemantauan respirasi dilanjutkan
Kamis,15 1. (D.0001) S : tidak dapat dinilai
Oktober Hal.18
21:00 O:
1. Pola nafas tidak teratur
2. Pasien menggunakan ventilator Mode
:PCV EMV : 7,5 Total Rate : 28
PEEP : 5 FIO2: 24 Inspirasr press:
17 SPO2 : 96% ETV:249
3. Terdapat seputum cair berwarna putih
4. Terdapat suara ronkhi
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi manajemen jalan napas dihentikan
pasien meninggal

Kamis,15 5. (D.0017) S : tidak dapat dinilai

Oktober Hal.51
21:00 O:
1. Klien mengalami penuruna
kesadaran GCS E1VettM2
2. TD: 160/70 mmHg MAP 100
 3. Nadi 79x/mnt
4. Terdapat luka di kepala bagian
belakang kanan
A : Masalah Belum Teratasi
P : Intervensi Manajemen peningkatan tekanan
intrakranial dihentikan pasien meninggal

Kamis,15 6. (D.0005) S : tidak dapat dinilai

Oktober Hal.26
21:00 O:
1. SPO2 96%
2. Terdapat suara ronkhi
3. RR 28x/mnt
4. Terdapat secret di mulut dan bagian eet
putih cair
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi pemantauan respirasi dihentikan
pasien meninggal