LAPORAN KASUS INTERNSIP

GAGAL GINJAL KRONIK

Disusun oleh :

dr. Alditra Fauzy Kurnia Rahman

Pendamping :

dr. Resti Kurniawati

PROGRAM DOKTER INTERNSIP

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BATANG

2016
Nama peserta : dr. Alditra Fauzy Kurnia Rahman
Nama Wahana : RSUD Batang
Topik : Gagal Ginjal Kronik
Tanggal kasus :
Nama pendamping : dr. Resti Kurniawati
Tanggal Presentasi
Tempat Presentasi
Obyektif Presentasi
Keilmuan ● Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka ●
Diagnostik ● Managemen ● Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa ● Lansia Bumil
Deskripsi :
Tujuan :
Bahasan Tinjauan Riset Kasus Audit
Pustaka ●
Cara Diskusi Presentasi Dan Email Pos
pembahasan Diskusi ●

Data pasien Nama : Tn. J No. RM : 353530

Nama RS : RSUD Kab Batang Terdaftar sejak : 21 Agustus 2016
 BAB I
LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. J
No. RM : 353530
Usia : 53 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status : Menikah
Tanggal Masuk : 21 Agustus 2016
Alamat : Bawang, Batang
Ruang Rawat : Bougenville
II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara auto dan alloanamnesis di IGD dan dilanjut di ruang
bougenville pada tanggal 22 Agustus 2016.
Keluhan Utama : Sesak nafas
Keluhan Tambahan : Lemas, pusing, bengkak di wajah, tangan dan kaki, batuk
berdahak warna kuning
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RSUD Batang atas rujukan Puskesmas Bawang dengan
keluhan sesak nafas yang dirasakan sejak 1 hari SMRS. Sesak dirasakan terus menerus,
memberat saat dibuat tiduran atau beraktivitas dan berkurang saat istirahat dengan posisi
setengah duduk. Jika pasien minum terlalu banyak sering terjadi sesak. Selain itu pasien
juga mengeluh seluruh badan terasa lemas, pusing, disertai bengkak pada wajah, kedua
lengan dan tungkai. Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak warna kuning, tanpa
disertaidemam dan tanpa darah sejak 3 hari SMRS.
3 hari SMRS pasien telah mendapatkan pengobatan cuci darah (hemodialisa) di
RSUD Batang dikarenakan penyakit gagal ginjal yang dideritanya sejak 1 tahun ini. Pasien
rutin menjalani hemodialisa setiap 1 minggu sekali di RSUD Batang. Setelah menjalani
hemodialisa pasien diperbolehkan pulang.
1 hari SMRS saat di rumah pasien mengaku setelah minum 1 gelas besar tiba-tiba
menjadi sesak nafas dan badan terasa lemas. BAB (+)N, BAK (-). Oleh keluarga kemudian
pasien di bawa ke Puskesmas Bawang dan diberikan oksigen dan vitamin sebelum dirujuk
ke RSUD Batang.
Riwayat Penyakit Dahulu :
 Riwayat keluhan serupa diakui, 6 hari SMRS pasien mondok di RSUD Batang
  Riwayat penyakit gagal ginjal kronik diakui sudah 1 tahun ini
 Riwayat penyakit darah tinggi diakui
 Riwayat penyakit kencing manis disangkal
 Riwayat penyakit jantung disangkal
 Riwayat penyakit asma disangkal
 Riwayat alergi obat dan alergi makanan disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga :
 Riwayat keluhan serupa disangkal
 Riwayat penyakit gagal ginjal kronik disangkal
 Riwayat penyakit darah tinggi disangkal
 Riwayat penyakit kencing manis disangkal
 Riwayat penyakit jantung disangkal
 Riwayat penyakit asma disangkal
 Riwayat alergi obat dan alergi makanan disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien tinggal di rumah bersama istri dan kedua orang anaknya yang masih
sekolah. Pasien bekerja sebagai pedagang di pasar. Biaya kesehatan ditanggung oleh BPJS
Non PBI. Kesan ekonomi pasien cukup.
Riwayat Kebiasaan :
Pasien mempunyai kebiasaan merokok sehari 3-5 batang perhari. Dahulu sebelum
sakit pasien suka minum minuman berenergi tinggi. Pasien suka makan makanan seperti
gorengan, daging, jeroan, dan suka makan sayur. Pasien jarang melakukan olahraga.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Fisik dilakukan di IGD dan dilanjutkan di Ruang Bougenville pada tanggal
22 Agustus 2016
1. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tanda Vital :
TD : 193/104 mmHg N: 110 x/m RR: 26 x/m S: 36,70C
4. Kulit : Warna sawo matang, turgor baik, ikterik (-), sianosis (-), pucat (-), spidernevi (-),
petechie (-), eritem (-), venektasi (-)
5. Kepala : Bentuk mesocephal, luka (-), rambut rontok (-), makula (-), papula (-),
nodula(-)
Conjunctiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), warna kelopak (putih), katarak (- /- )
6. Leher : Peningkatan vena leher/JVP (-), lesi kulit (-), pembesaran kelenjar tiroid (-),
pembesaran kelenjar limfe (-), deviasi trakea (-), tortikolis (-)
7. Thoraks : Bentuk normal, simetris, pernafasan thoracoabdominal, retraksi sela iga (-),
sela iga melebar (-), massa (-), kelainan kulit (-), nyeri (-)
 Jantung :
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : Batas atas : ICS II linea parasternal sinistra
pinggang jantung: ICS III linea parasternal sinistra
batas kanan bawah : ICS V linea sternalis dextra
kiri bawah; ICS VI 5 cm ke arah medial linea midclavicula
sinistra
Kesan : Kardiomegali
Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-) Suara
tambahan jantung (-)
Paru :
Inspeksi : bentuk normal, simetris
Palpasi : fremitus raba kiri sama dengan kanan, nyeri tekan (-/-)
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : suara dasar vesikuler ,wheezing (-/-), ronki (+/+) terutama
di basal paru

Tampak anterior paru Tampak posterior paru

Ronki +/+ Ronki +/+

8. Abdomen
Inspeksi : Bentuk datar, warna : sama dengan warna kulit sekitar, venektasi : (-)
Auskultasi: Bising usus (+) normal 10 x/menit, bruit (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), massa (-), defance muscular (-), hepar dalam batas normal,
lien dalam batas normal, ginjal dalam batas normal
Perkusi : Timpani di seluruh kuadran abdomen, pekak hati (+), pekak sisi (+) normal

9. Genital : Terpasang DC
10. Extremitas
 Superior Inferior
Akral dingin -/- -/-
Oedem +/+ +/+
Sianosis -/- -/-
Gerak Dalam batas normal Dalam batas normal
5/5 5/5
5/5 5/5
Tremor -/- -/-

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Laboratorium (Darah Rutin, Ureum, Creatinin)
NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
Darah Rutin (WB
1.
EDTA)
1 Lekosit H 25.86 4.50- 11.00
2 Eritrosit L 3,54 4.50-5.30
3 Hemoglobin L 10.5 g/dL 14.0-18.0
4 Hematokrit L 30.7 % 37.0-49.0
5 MCV 86.7 fL 78.0-98.0
6 MCH 29.7 pg 25.0-35.0
7 MCHC 34.2 g/dL 31.0-37.0
8 Trombosit 261 150-450
9 RDW H 17.6% 11-16
10 Eosinofil 0.3 0.0-5.0%
11 Basofil 0.1 0-1
12 Neutrofil H 90.7 42-74
13 Limfosit L 4.9 17-45
14 Monosit 4.0 2.0-8.0
15 LED 1 jam H 35.0 <10
16 LED 2 jam H 60.0 <20
Kimia Klinik
2.
(serum)
1 Ureum H 105.0 10.0-50.0
2 Creatinin H 14 0.60-1.10

V. DIAGNOSIS
Dispneu e.c Gagal Ginjal Kronik dengan diagnosis banding
 Gagal Jantung Kongestif
 Oedem Paru
 Susp. Peumonia
VI. ASSESMENT

VII. PROGNOSIS
VIII. FOLLOW UP