LAPORAN KASUS

Nomor Rekam Medis : D19010717/D011903016

Dokter Internship :
Tanggal Masuk
19 Januari 2019 dr. Mhd Kanda Anugrah

Dokter IGD :
Jam
15.10 dr. Herdiansyah Hasibuan

DPJP:
Ruang
IGD dr. Heikal Rama Darya Sp. OG

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. M
Umur : 40 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 31 Desember 1979
Alamat : Lorong Kurnia Pangkalan Susu
Suku : Jawa
Agama : Islam

ANAMNESA PENYAKIT

Keluhan Utama : Keluar darah dari kemaluan sejak 10 hari sebelum masuk Rumah Sakit.
Telaah : Os merasa hamil 2 bulan, os mengeluhkan keluar darah kemaluan
berwarna merah segar dari kemaluan, hal ini dialami sekita 10 hari sebelum masuk Rumah
Sakit. Awalnya darah berupa bercak-bercak, lalu lama kelamaan darah yang keluar semakin
banyak disertai gumpalan darah. Os juga mengeluhkan nyeri perut bagian bawah. Os pun
merasa badannya menjadi lemas.

Riwayat Penyakit Terdahulu :-

Riwayat Penyakit Keluarga :-
Riwayat Pengobatan :-
Riwayat Menstruasi : Os pertama kali haid saat berusia 13 tahun, teratur, durasi haid
7 hari, HPHT 20 november 2018

Riwayat Persalinan : Gravida (1) Partus (0) Abortus (0)

PEMERIKSAAN FISIK

Kesan Sakit Ringan Sedang Berat

TANDA VITAL
Compos Mentis Deskripsi:
Kesadaran
GCS E4V5M6 Komunikasi (-)
Nadi Frekuensi 84 x/i Kuat, Reguler

Tekanan darah 110/70 -

Temperatur Aksila: 37°C Rektal : tdp

Pernafasan Frekuensi: 22 x/menit Deskripsi: Reguler
Berat Badan 60 Kg -

Penilaian Nyeri :
Intensitas Nyeri : 6
Lokasi Nyeri : Regio simfisis

KULIT :
Anemis (-), Jaundice (-), Petechie (-), Purpura (-), Hematome (-), Sianosis (-)

KEPALA :
Mata : Konjunctiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Telinga : Dalam batas normal
Hidung : Dalam batas normal
Mulut : Kering (+), Bibir sianosis (-)
LEHER :
Dalam batas normal

THORAX DEPAN
Inspeksi
Bentuk : Fusiformis
Simetris/ Asimetris : Simetris kanan=kiri
Retraksi Intercosta : Tidak
Bendungan Vena : Tidak
Ketinggalan Bernafas : Tidak

Palpasi
Nyeri Tekan : Tidak
Fremitus suara : SF normal, kanan=kiri.
Iktus : Tidak teraba

Perkusi
Suara Perkusi Paru : Sonor, kanan=kiri
Batas Paru Hati
a. Relatif : ICS V
b. Absolut : ICS VI
Batas Jantung
a. Atas : ICS II Linea Parasternalis Sinistra
b. Kanan : ICS III Linea Parasternalis Dextra
c. Kiri : ICS V 1 cm medial Linea Midclavicularis Sinistra

Auskultasi
Paru-Paru
Suara Pernafasan : Vesikuler pada kedua lapangan paru.
Suara Tambahan : Ronkhi : Tidak
Krepitasi : Tidak
Gesek Pleura : Tidak
Jantung
Heart Rate : 84 x/ menit
Suara Katup : M1 >M2 A2>A1
P2>P1 A2>P2
Suara Tambahan : Desah jantung fungsionil/ organis : -
Gesek pericardial/ pleurocardial :-

STATUS OBSTETRI
Abdomen
 Leopold I : Tidak Dilakukan
 Leopold II : Tidak Dilakukan
 Leopold III : Tidak Dilakukan
 Leopold IV : Tidak Dilakukan

Denyut Jantung Janin :-

Taksiran Berat Janin :-
His :-

PEMERIKSAAN GINEKOLOGI
Inspeksi
Genitalia : Vulva bersih, tidak ada edema, terdapat rambut pubis, terdapat
perdarahan pervaginam berwarna merah segar, tidak ada massa.
Vaginal Toucher
Dinding vagina teraba licin, pembukaan 1 cm, tidak teraba ada massa, portio teraba
tebal/dilatasi dan lunak.

Ekstremitas
Akral : Hangat
CRT : < 2 detik
Oedem ekstremitas : Tidak
Hasil pemeriksaan laboratorium

JENIS PEMERIKSAAN SATUAN HASIL RUJUKAN

HEMATOLOGI
Darah Lengkap (CBC)
Hemoglobin (HB) g% 10.5 12 –16
Eritrosit (RBC) 105/mm3 4.18 4.10 – 5.10
Leukosit (WBC) 103/mm3 12.77 4 – 11
Hematokrit % 32.0 36 – 47
Trombosit (PLT) 103/mm 226 150 – 450
MCV Fl 76.4 81 – 99
MCH Pg 25.1 26 – 34
MCHC g% 32.8 31 – 37
RDW % 15 11.5 – 14.5
MPV Fl 7.2 6.5 – 9.5
Hitung jenis

 Neutrofil % 82.4 50 – 70

 Limfosit % 10.6 20 – 40

 Monosit % 4.9 2–8

 Eosinofil % 1.4 1–3

 Basofil % 0.7 0–1

Urine
Tes Kehamilan Positif

DIAGNOSA SEMENTARA :

G1P0Ab0, Gravida 8 minggu dengan Abortus Insipiens

DIAGNOSA BANDING:

 Abortus Inkomplit
PENATALAKSANAAN DI IGD

Konsul dokter Spesialis Obgyn :

 IVFD RL 20 gtt/i
 Inj. Asam Traneksmat 500 mg
 Histolan 3 x ½ Tablet
 Nobor tab 3 x 1

RENCANA

 USG