LAPORAN KASUS BEDAH UROLOGI

KEPANITERAAN KLINIK FKUB

RSSA 2016

Disusun Oleh:

Muhammad Abdurrohman Sambo

0910713052

LABORATORIUM ILMU BEDAH UROLOGI

RUMAH SAKIT DR. SAIFUL ANWAR MALANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG

2016

1
I. Identitas

Identitas Pasien

Nama : Tn. R

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 47 thn

Tanggal/ jam lahir : 1 Juli 1969

Alamat : Krajan RT 08/02 Kalijajar Kulon Paiton

Pendidikan : SMA

Agama : Islam

Suku : Jawa

Nomer Register : 11264xxx

Ruang rawat : 19

Tanggal MRS : 27 Juli 2016

2
II. Anamnesis

Autoanamnesis pada pasien pada tanggal 9 Agustus 2016

Keluhan utama:

Nyeri pinggang kanan

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang ke IGD RSSA sebagai pasien rujukan dari RSUD

Probolinggo dengan keluhan nyeri pinggang kanan sejak 1 tahun yang lalu.
Nyeri dirasakan hilang timbul dan menjalar ke perut kanan. Lama nyeri setiap
kali muncul 10-20 menit. Nyeri dirasakan mengganggu kegiatan sehari-hari.
Untuk mengurangi rasa nyerinya pasien berbaring di tempat tidur. Selain itu,
pasien juga mengeluhkan buang air kecil bernanah. Pasien tidak mengeluhkan
nyeri saat buang air kecil, kencing berwarna merah, kencing batu dan tidak
memiliki riwayat operasi. Pasien mengaku jarang minum air putih, dalam
sehari pasien hanya minum air putih 2-3 gelas saja. Pasien mengaku lebih
suka minum air teh serta kopi
.Riwayat penyakit dahulu :

1. Riwayat Hipertensi disangkal

2. Riwayat Diabetes Melitus disangkal
3. Riwayat sakit jantung disangkal
4. Riwayat trauma pada daerah pinggang disangkal
5. Riwayat penyakit ginjal disangkal
6. Riwayat alergi obat disangkal
7. Riwayat operasi disangkal

Riwayat pengobatan:

3
 Pasien hanya mengkonsumsi obat-obatan dan jamu untuk mengurangi

rasa nyeri yang dijual bebas, dan pasien belum pernah menjalani

pengobatan sebelumnya.

Riwayat penyakit keluarga:

Tidak ada keluarga pasien dengan keluhan yang sama.

Riwayat sosial ekonomi:

Pasien merupakan seorang petani

III. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum: compos mentis BB : 55 kg TB 160cm BMI : 21,49 kg/m2

Nadi: Tax :
GCS: 456 TD : 120/70 mmHg RR :20x/menit
80x/min 36,1°C

Kepala Ukuran: Normocephal, jejas(-)

Mata Konjuctiva anemis (-I-), sclera ikterik (-I-).
Leher Massa (-), Pembesaran kelenjar limfonodi (-)
I :Iktus tidak tampak
P:Teraba di ICS V MCL S
Jantung
P: RHM : SL dextra, LHM: Ictus cordis
A: S1 and S2 tunggal, murmur(-), gallop(-)

Thorax I :Expansi dada simetris

P:Stem fremitus normal di semua lapang paru
P:Sonor di semua lapang paru
Paru
A:Suara nafas Vesikuler di semua lapang paru, Rhonci
(-), Wheezing (-)

Abdomen flat, soefl, suara bising usus (+), lien dbn, hepar dbn

Punggung Nyeri ketok CVA dextra positif, Massa (+)

4
 Genitalia externa : Laki-laki
Genitalia
produksi urin: 1000cc/hari
Rektum TSA normal, Massa (-), BCR normal
Extremitas Akral hangat, CRT<3 detik
Saraf Dalam batas normal

IV. Pemeriksaan Penunjang

Hasil pemeriksaan urinalisis (28 Juli 2016)

5
Lab Value Lab Value
Warna/Kekeruhan Kuning, Jernih
Berat jenis 1,015 1.005-1.030
PH 6.0 4.5-8.0
Glukosa Negative Negative
Protein Negative Negatif
Keton Negative Negative
Bilirubin Negative Negative
Urobilinogen Negative Negative
Nitrit Negatif Negative
Lekosit 1+ Negative
Darah Negative Negative
10 x
Epitel + <3
silinder Negatif Negatif
Hyaline - -
Berbutir - -
Lain-lain - -
40 x
Eritrosit 1-2 / LBP ≤3
Eumorfik -
Dismorfik -
Lekosit 7-8 / LBP <5
Kristal -
Bakteri + x 103 <23x103/ml

6
 Lab Nilai Nilai Normal
HB 11,00 13.4 – 17.7 g/dl
Leukosit 14,74x103 4.3-10.3x103/µL
Trombocyte 330.000 142.000 – 424.000 /µL
Eritrocyte 3,73x106 4.0-5.5 x106/µL
Eo/Bas/Neu/limf/Mo 9,9/0.7/68,5/15,4/5,5 0-4/0-1/51 67/25-33/2-5
Albumin 3,92 3.5-5.5g/dl
Natrium 132 136-145 mmol/L
Kalium 4,34 3,5-5,0 mmol/L
Chlorida 103 98-106 mmol/L
Ureum 24,40 20-40 mg/dL
Creatinine 1,77 <1,2 mg/dL
PTT 11,3 9,4 – 11,3
APTT 30,1 24,6 – 30,6

V. Foto Thorax PA (28 Agustus 2016)

7
Jantung :Ukuran, posisi, bentuk dalam batas normal
Aorta :Klasifikasi (-),dilatasi (-), elongasi (-)
Trachea :Di tengah
Paru :Tidak tampak cavitas/nodul/infiltrate. Corakan
vaskular normal. Hilus D/S normal
Hemidiaphragma D/S : dome shaped
Sinus costophrenicus D/S :Tajam
Skeletal :Normal, tidak tampak lesi litik/blastik
Soft Tissue :Normal

Foto BOF

8
Kesimpulan: Gambaran Nefrolithiasis kanan bentuk staghorn

9
Hepar : Ukuran craniocaudal ± 13,67 cm, permukaan reguler,
echoparenchym homogen normal, sistem portal/vaskulerbilier
tidak melebar, kista/nodul (-)
Vesica Felea : Ukuran normal, dinding reguler tidak menebal, sludge/mas (-),
CBD tidak melebar, tidak tampak batu/kista
Lien : Ukuran normal, tepi tajam, permukaan rata, echoparenchym
homogen, vena lienalis tidak melebar, kista/nodul (-)
Ren D : Ukuran membesar ± 17,35x11,23 mm, tampak pelebaran
berat sistem pelviocalycal disertai dengan internal echo pekat
didalamnya. Tampak batu staghorn ukuran ± 6,6 cm
Ren S : Ukuran normal, echo cortex tidak meningkat, batas cortex
medula tegas, sistem pelviocalycal tidak melebar
VU : Dinding tidak menebal, tidak tampak batu/massa
Prostat : Ukuran tidak membesar, tidak tampak lesi patologis
Tampak limfadenopati paraaorta dan parailiaca kanan kiri

Kesimpulan : Hidropyonefrosis berat kanan disertai batu staghorn kanan

10
 CT Scan Abdomen tanpa kontras (29 Agustus 2016)

VI. Diagnosis

Diagnosis Utama

11
 Batu Staghorn (D)

Diagnosis sekunder

Komplikasi

Hidropyonefrosis berat (D)

Acute Kidney Injury

Medikamentosa :

Cefoperazone 2 x1 gr

Metamizole 3 x 1 gr

Omeprazole 1 x 40 mg

Operatif :

Nephrostomy (D)

VII. Monitoring:

1. Keluhan subjektif

2. Tanda-tanda vital: denyut jantung, frekuensi nafas, suhu

3. Status lokalis

4. Produksi urin

12
5. Evaluasi BOF

6. USG post op

13