BAB 3

TINJAUAN KASUS

3.1 Pengkajian
3.1.1 Identitas Klien
Nama : Tn. S
No. RM : 2019-46-81-76
Tanggal Lahir : 10 Juli 1963
Usia : 48 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status : Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : WiraSwasta
Alamat : Kp Tegal Amba RT.01 No.17 Kec.Duren
Sawit
Tgl. Masuk RS : 04 Oktober 2019 jam 12.07 WIB
Tgl. Pengkajian : 04 Oktober 2019 jam 12.07 WIB
Ruang : IGD
Diagnosa Medis : STEMI Ekstensif Anterior Onset 4,5 jam killip
II dan DM Type II

3.1.2 Keluhan Utama

Keluhan utama pada saat pengkajian di ruang IGD, klien mengatakan
nyeri dada kiri dan tengah.

3.1.3 Riwayat Penyakit Sekarang

Klien mengatakan nyeri dada muncul saat klien sedang mencuci
pakaian di rumah pada pukul ± 07.00 WIB. Nyeri timbul tiba-tiba
dengan skala nyeri 10/10, mual (-), muntah (-), pusing (+), keringat

44
 dingin (+), lemas (+), sebelumnya tidak pernah merasakan sakit seperti
ini, klien mengatakan cepat lelah.
Kemudian klien dibawa oleh anaknya ke RS jiwa Duren Sawit, di sana
di lakukan elektrokardiografi di dapatkan injury anterior, kemudian
diberikan terapi infus asering 5 tpm, ranitidine 1 ampul iv ekstra,
clopidogrel 300 mg, miniaspi 320 mg. kemudian di rujuk ke RSJPD
Harapan Kita jam 12.07. Pada saat di lakukan pengkajian di IGD klien
sedang terbaring di bed/tempat tidur. Klien tampak sudah tenang dan
terpasang O2 2 lpm dan mengatakan nyeri sudah berkurang. Skala
nyeri 3/10.

3.1.4 Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mempunyai penyakit DM sejak 25 tahun yang lalu, dan
menyangkal memiliki penyakit Hipertensi, tapi klien mengatakan ada
riwayat kolesterol tinggi, klien mengatakan riwayat perokok 1
bungkus/hari.

3.1.5 Riwayat Penyakit Keluarga

Klien mengatakan kakak klien memiliki riwayat penyakit DM.
Penyakit Jantung dan Hipertensi disangkal.

3.1.6 Riwayat Psikologi

Sebelum sakit: Klien mengatakan aktif dalam kegiatan di masyarakat,
Saat sakit: Klien terlihat diantar ke RS oleh anaknya.

3.1.7 Riwayat Spiritual

Sebelum sakit: Klien taat menjalankan ibadah (sholat 5 waktu).
Saat sakit: Klien mengatakan sedih dan takut dengan penyakit yang
diderita saat ini, tetapi klien sadar sakitnya saat ini adalah cobaan dari
Tuhan untuk lebih menjaga kesehatannya dan pasien tetap
menjalankan sholat 5 waktu.

45
 Setelah sakit: Klien mengatakan menu makan tidak teratur, klien
makan makanan rumah masakan istri dan kadang beli di warung.
Klien hobi makan makanan yang bersantan seperti nasi padang. Klien
biasa makan 3x/hari dan menghabiskan 1 porsi makanan. BB: 55 kg,
TB 155 cm, IMT: 22,9 Kesan: BB normal.
Saat sakit: saat di IGD klien mendapatkan diet jantung DM lunak 1700
kkal/hari.

3.1.8 Riwayat Pola Eliminasi

Sebelum sakit: klien BAB 1 – 2 hari sekali setiap pagi, dan BAK ±
5x/hari warna urine kuninng jernih.
Saat sakit: klien belum BAB selama 5 hari, BAK 1x produksi urine
200 cc warna kuning jernih. Selama di IGD pasien BAK 2x.

3.1.9 Pola Istirahat dan Tidur

Sebelum sakit: Klien biasa tidur ± 6 jam/ hari karena menyelesaikan
pekerjaanya sebagai tukang jahit.
Saat sakit: klien mengatakan badan terasa lemas dan selalu merasa
ngantuk, karena nyeri dada sudah berkurang.

3.1.10 Pola Aktifitas dan Latihan

Sebelum sakit: sehari-hari klien bekerja sebagai tukang jahit, klien
mengatakan tidak pernah berolah raga, karena klien merasa sudah
lelah bekerja.
Saat sakit: kebutuhan ADL klien di bantu total oleh perawat, klien
mobilisasi hanya di tempat tidur.

3.1.11 Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum: Lemah
b. Kesadaran: Compos Mentis, GCS » E: 4 M: 6 V: 5

46
c. Tanda-tanda Vital
TD: 147/86 mmHg, HR: 114x/m, RR: 20x/m, Sat Oշ: 95%, Suhu:
36°C.
d. Nyeri (P, Q, R, S, T)
 P (provokes): nyeri dirasakan tiba-tiba saat lagi menyuci
pakaian.
 Q (quality): nyeri dirasakan seperti tertekan benda berat.
 R (radiation): nyeri dada kiri dan tengah, nyeri dirasakan saat
beraktivitas, Nyeri terus menerus dirasakan lebih dari 15
menit
 S (severity): skala nyeri yang dirasakan klien 3/10 disertai
dengan dada terasa berat saat bernapas, keringat dingin,
pusing dan lemas.
 T (time): klien merasakan nyeri dada seperti ini baru pertama
kali, nyeri terasa konstan. Nyeri dirasakan sejak 4,5 jam
SMRS.
e. Kepala: Normal, tidak ada benjolan.
f. Rambut: rambut bersih, hitam beruban.
g. Mata: Sklera anikterik, konjungktiva ananemis, tidak ada edema
palpebra.
h. Hidung: septum di tengah, tidak ada cuping hidung, secret tidak
ada, indra penciuman normal.
i. Telinga: telinga simetris, refleks politser +, serumen +, indra
pendengaran normal.
j. Mulut: mukosa lembab.
k. Dada
 Inspeksi: pengembangan dada simetris, bentuk dada normal.
 Palpasi: Ictus cordis teraba pada ICS 5.
 Auskultasi:
- Thorax : bunyi nafas kanan vesikuler, kiri ada ronkhi basah
basal halus.

47
 - Jantung:BJ 1 dan 2 normal, tidak ada bunyi jantung
tambahan seperti murmur dan gallop.
l. Abdomen
 Inspeksi: bentuk normal, tidak ada benjolan.
 Auskultasi: bising usus normal 8-12x/menit.
 Palpasi: tidak ada asites, tidak ada nyeri tekan.
m. Genitalia: tidak dikaji
n. Ekstremitas: fungsi motorik pada ke empat ekstremitas baik, tidak
edema, CRT < 2 detik, pulsa arteri pada ke empat ekstremitas
teraba kuat, tidak tampak syanosis.
o. Kulit: kulit normal, tidak syanosis dan akral dingin.

3.1.12 Therapi Yang Diberikan Di Emergency

Loading Clopidogrel 300 mg p.o
Clopidogrel 1 x 75 mg p.o
Loading Miniaspi 320 mg p.o
Aspilet 1 x 80 mg p.o
ISDN 3 x 5mg p.o
Simvastatin 1 x 20 mg p.o
Laxadine 1 x C I p.o
Diazepam 1 x 5 mg p.o
Captopril 3 x 6,25mg p.o
NTG 20mcg/mnt
RI (insulin) 3ui bolus
RI (insulin) 2ui/jam
Lasix inj ekstra 40mg

48
 3.1.13 Hasil Rekaman EKG dan Laboratorium

Hasil Rekaman EKG di IGD RS Jiwa Duren Sawit Tgl 04 Oktober 2019 jam
07.15 WIB

49
Interpretasi EKG
 Irama : Reguler
 HR : 115 x/menit
 Gelombang P : Normal, Lebar :0.04 mm/detik, Tinggi : 0,1 mv
 Interval P-R : Normal (0.16 mm/detik)
 Durasi QRS : Sempit (0.04 mm/detik)
 ST Segmen : terdapat ST Elevasi di lead I,aVL,V1-V6 dan ST
depresi di II, III, aVF
 Axis : Normal
 Tanda Iskemia : Terdapat ST Depresi di lead II, III, aVF
 Tanda RVH dan LVH : Tidak terdapat Hipertropi Ventrikel
 Tanda RAH dan RVH: Tidak Terdapat Hipertropi Atrium
 Tanda Blokade : Tidak terdapat
Kesimpulan : Sinus Takikardi dengan STEMI Ekstensif Anterior

Hasil Rekaman EKG di IGD RSJPD Harapan Kita Tgl 04 Oktober 2019 jam
12.15 WIB

Interpretasi EKG

50
  Irama : Reguler
 HR : 125 x/menit
 Gelombang P : Normal, Lebar :0.04 mm/detik, Tinggi : 0,1 mv
 Interval P-R : Normal (0.16 mm/detik)
 Durasi QRS : Sempit (0.04 mm/detik)
 ST Segmen : terdapat ST Elevasi di V2 dan V3
 Axis : Normal
 Tanda Iskemia : Tidak terdapat ST Depresi, maupun T inverted
 Tanda RVH dan LVH : Tidak terdapat Hipertropi Ventrikel
 Tanda RAH dan RVH: Tidak Terdapat Hipertropi Atrium
 Tanda Blokade : Tidak terdapat
Kesimpulan : Sinus Takikardi dengan STEMI Anterior

Hasil Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 14.6 g/dl 12,3 – 18
Lekosit 14.870 /uL 4500 – 11000
Hematokrit 40,8 Ul 40 – 45
Tromboit 225.000 1000/uL 150 – 449
KIMIA DARAH
LAIN 235 mg/dL 70-200
Glukosa Sewaktu
(Random)
ELEKTROLIT 136 mmol/L 135-153

Natrium 3.2 mmol/L 3.5-5.1

Kalium 98 mmol/L 98-109

Chlorida
21,0 mg/dL 12.84 - 42.80
FUNGSI GINJAL
0,8 mg/dL 6.0 – 20.0
Ureum
Creatinin

51
52
 3.2 Analisa Data
No.Dx

Tgl/ Jam DATA DS/DO ETIOLOGI MASALAH

Dx I DS: Agent cidera Nyeri

iskemia jaringan
04/10/19  Pada pukul 07.00 WIB,
sekunder terhadap
Klien mengatakan tiba-tiba
12.15 WIB sumbatan arteri
nyeri dada saat sedang
koroner
menyuci pakaian, skala
nyeri 10/10.
 Pada pukul 12.10 WIB tiba
di RSJPDHK klien
mengatakan nyeri 3/10.
DO:

 Klien tampak lemah, sesak

dan mengatakan nyeri dada
sudah berkurang.
 TD: 147/86 mmHg, HR:
114 x/m, RR 20x/m, Sat Oշ
95 %, S: 36°C.
 EKG 12 Lead: ST elevasi I,
aVL, V1 –V6 (STEMI
Ekstensif Anterior).
 Leukosit = 14.870.

53
 No.Dx

Tgl/ Jam DATA DS/DO ETIOLOGI MASALAH

Dx. II DS: Ketidakseimbangan Intoleransi

antara kebutuhan aktivitas.
04/10/19  Klien mengatakan
dan suplai oksigen.
mengeluh cepat lelah
12.15 WIB
DO:

 Klien tampak lemah

 ADL klien dibantu total
oleh perawat.
 Terpasang O2 2 lt/menit
 Tanda-tanda Vital:
TD: 147/86 mmHg, HR:
114 x/m, RR 20x/m, Sat O2
95 %, S: 36°C. Terpasang
condom kateter.

Dx. III Pemberian obat Resiko

DS: -
antikoagulan perdarahan
DO :

 konjungtiva ananemis
 Loading Clopidogrel 300
mg p.o
 Clopidogrel 1 x 75 mg p.o
 Loading Miniaspi 320 mg
p.o
 Aspilet 1 x 80 mg p.o

54
3.3 Diagnosa Keperawatan
I. Nyeri berhubungan dengan agent cidera iskemia jaringan sekunder terhadap
sumbatan arteri koroner.
II. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
kebutuhan dan suplai oksigen.
III. Resiko perdarahan berhubungsn dengan pemberian obat antikoagulan

55
 3.4 Asuhan Keperawatan Tn. S dengan acute Coronary Syndrom
Diagnosa
No. Tujuan & Paraf Paraf
Keperawatan Intervensi Implementasi Evaluasi
Dx. Kriteria Hasil Perawat perawat
DS/ DO

I. Nyeri berhubungan Mampu mengenali 1. Observasi Tgl 04-10-2019 Ismirani Tgl 04-10-2019 pukul Ismirani
dengan agent cidera nyeri (skala TTV/jam (TD, N, 13.00 WIB
Pukul 12.10 WIB Gusnita Gusnita
iskemia jaringan intensitas, RR) dan EKG 12
S:
sekunder terhadap frekuensi dan lead.  Mengobservasi TTV dan
sumbatan arteri tanda nyeri. 2. Atur posisi mengkaji skala nyeri  Klien mengatakan
koroner. senyaman klien. Hasil: Mengkaji nyeri secara nyeri masih
 Menyatakan rasa
3. Kaji nyeri secara komprehensif. dirasakan di dada
DS: nyaman setelah
komprehensif (P, kiri namun sudah
nyeri berkurang Hasil:
 Pada pukul Q, R, S,T). sangat berkurang
(skala nyeri 3/10)
07.00 WIB, 4. Ajarkan klien 147/86 mmHg, HR: 114  Klien mengatakan
 TTV dalam batas
Klien tentang teknik x/m, RR 20x/m, Sat O2 95 skala nyeri 2/10
normal (TD:
nonfarmakologi: %, S: 36°C. Skala nyeri O:
mengatakan 110/70-120/80
tiba-tiba teknik relaksasi 3/10  Klien tampak tenang
mmHg, N: 60-
nafas dalam,  TTV: TD: 136/76 ,
nyeri dada 100x/m, RR: 10-
distraksi). N : 102x/m, RR
saat sedang 12 x/m)

56
No. Diagnosa Paraf 20x/m, Paraf
Keperawatan Tujuan & Intervensi Implementasi
Dx. Perawat Perawat
Evaluasi
DS/ DO Kriteria Hasil
menyuci
5. Kolaborasi P (provokes): nyeri
pakaian,
dengan tim dokter  temp 36,2°C, SPO2
dirasakan tiba-tiba saat lagi
1 skala nyeri
pemberian 96%.
menyuci pakaian.
10/10. MONA (Morfin, A:
Q (quality): nyeri
 Pada pukul 6. Oksigen, Nitrat, Masalah keperawatan
dirasakan seperti tertekan
12.10 WIB Aspilet). Dan belum teratasi.
benda berat.
tiba di tindakan Primary P:
PCI. R (radiation): nyeri dada
Intervensi dilanjutkan
kiri dan tengah, nyeri
 RSJPDHK
dirasakan saat beraktivitas, 1. Klien direncanakan
klien
Nyeri terus menerus dilakukan tindakan
mengatakan
dirasakan lebih dari 15 primary PCI
nyeri 3/10.
2. Observasi TTV/jam
menit
 Klien tampak (TD, N, RR) dan EKG
S (severity): skala nyeri
lemah, sesak 12 lead.
yang dirasakan klien 10/10
dan 3. Observasi ulang nyeri
Diagnosa
disertai dengan dada terasa
dengan skala 2/10
Keperawatan berat saat bernapas,

57
No. DS/ DO Tujuan & Paraf Paraf
mengatakan Intervensi Implementasi
Dx Kriteria Hasil Perawat Perawat
nyeri dada Evaluasi

sudah keringat dingin, pusing dan

berkurang. lemas.
4. Klien diantar keruang
 TD: 147/86 T (time): klien merasakan
Cath Lab pukul 14.00
mmHg, HR: nyeri dada seperti ini baru
WIB
114 x/m, RR pertama kali, nyeri terasa
20x/m, Sat Oշ konstan. Nyeri dirasakan
95 %, S: 36°C. 4,5 jam SMRS.
 EKG 12 Lead: Pukul 12.20 WIB
ST elevasi I, Memberikan klien posisi
aVL, V1 –V6 semi fowler, mengajarkan
(STEMI klien tehnik relaksasi nafas
Ekstensif dalam.
Anterior). Hasil :
Klien mengatakan nyaman
Diagnosa dengan posisi semifowler
Keperawatan dan tampak mengikuti cara

58
No. DS/ DO Tujuan & Paraf Paraf
Intervensi Implementasi
Dx Kriteria Hasil Perawat Perawat
Evaluasi

melakukan tehnik relaksasi

nafas dalam.
Pukul 12.23 WIB
Kolaborasi memberikan
oksigen nasal canule 2lpm
Hasil
Klien mengatakan lebih
nyaman bernafas.
Pukul 12.30 WIB

Melakukan persiapan klien

yang akan dilakukan tindakan
Primary PCI
 Cukur area yang akan
dilakukan punksi di
radhialis dan femoralis
Diagnosa
 Pasien dipuasakan
Keperawatan

59
 No. DS/ DO Tujuan & Paraf Paraf
Intervensi Implementasi
Dx Kriteria Hasil Perawat Perawat
Evaluasi
 Obat anti platelet sudah
diberikan
Pukul 12.45 WIB
Kolaborasi Memberikan
NTG 20mcg/mnt dan insulin
regular bolus 3ui, drip
2ui/jam
Hasil:
Pukul 13.00 gula darah 266
mg/dl
II. Intoleransi aktivitas Tujuan: 1. Observasi Tgl 04-10-2019 Ismirani, Tgl 04-10-2019 pukul Ismiani,
berhubungan dengan TTV/jam (TD, 13.00 WIB Gusnita
Setelah dilakukan Pukul 12.10 WIB Gusnita
ketidakseimbangan N, RR, Sat Oշ)
tindakan keperawatan S:
antara kebutuhan dan dan Irama/jam,  Mengobservasi TTV dan
dalam waktu 2x24
suplai oksigen. sesak napas, irama jantung Klien mengatakan tidak
jam aktivitas klien
pucat. Hasil: TD: 147/86 mmHg, ada keluhan yang
mengalami
2. Bantu klien HR: 114 x/m, RR 20x/m, Sat dirasakan saat ini, hanya
peningkatan.
dalam Oշ 95 %, S: 36°C. sedikit lemas.
melakukan ADL

60
No. Diagnosa
Keperawatan Intervensi
Dx Tujuan & Paraf Paraf
Implementasi Evaluasi
DS/ DO
Kriteria Hasil Perawat Perawat
DS:
3. dan monitor
O:
 Klien mengatakan adanya
Kriteria Hasil:
mengeluh badan kelelahan fisik irama jantung reguler, sesak TTV: 136/76 , N :
 Klien tidak
terasa lemas. dan emosi napas tidak ada, pucat 102x/m, RR 20x/m,
mengeluh pusing. temp 36,2°C, SPO2
DO: secara
 TTV dalam batas 96%.
berlebihan
 Klien tampak normal (TD:
4. Bantu klien A:
lemah 110/70-120/80 Aktivitas klien masih
untuk
 ADL klien dibantu mmHg, N: 60- perlu dibantu sebagian
mengidentifikasi
sebagian oleh 100x/m, RR: 10- oleh Perawat.
aktivitas yang
12 x/m
perawat. mampu P:
 CRT < 2 detik
 Terpasang O2 2 dilakukan.
 Mampu Intervensi dilanjutkan:
lt/menit 5. Kolaborasi
melakukan
dengan tenaga 1. Observasi TTV/jam
 Terpasang condom
aktivitas ADL
rehabilitasi (TD, N, RR, Sat O2)
kateter. secara mandiri
dan Irama/jam,
Diagnosa  Berpartisipasi
sesak napas, dan
Keperawatan dalam aktivitas

61
No. DS/ DO fisik tanpa disertai pucat.
peningkatan
Dx Paraf Paraf
 Tanda-tanda Vital: Tujuan & Intervensi
Implementasi
Perawat Evaluasi Perawat
TD: 147/86 Kriteria Hasil
mmHg, HR: 114
x/m, RR 20x/m,
Sat O2 95 %, S: tekanan darah, 2. Bantu klien dalam
nadi dan RR. melakukan ADL
36°C.
monitor adanya
Terpasang condom
kelelahan fisik dan
kateter.
emosi secara
berlebihan
3. Bantu klien untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang
mampu dilakukan.
4. Kolaborasi dengan
tenaga rehabilitasi

62
No. Diagnosa Tujuan & Intervensi Implementasi Paraf Evaluasi
Keperawatan
Dx Kriteria Hasil Perawat Paraf
DS/ DO
Perawat

III Resiko perdarahan Tujuan: 1. observasi tanda- Tgl 04-10-2019 Ismirani, Tgl 04-10-2019
tanda Gusnita
DO : Setelah dilakukan Pukul 12.30 WIB Pukul 13.00
perdarahan.
perawatan dalam
 konjungtiva 2. Immobilisasi  Mengobservasi tanda-tanda S:
2x24 jam perdarahan
ananemis daerah perdarahan
tidak terjadi. klien mengatakan
penusukan. Hasil: pasien mengatakan
 Loading tidak ada gusi
Kriteria Hasil: 3. Observasi tidak ada gusi bedarah,
Clopidogrel 300 berdarah, tidak ada
warna urine dan BAK jernih, dan tidak ada
mg p.o tidak ada tanda-tanda
BAB hitam. BAB hitam, dan BAK
feses pasien.
 Clopidogrel 1 x perdarahan gusi,
kuning jernih.
75 mg p.o hidung, atau daerah 4. Motivasi pasien
penusukan IV line. untuk intake
 Loading O:
nutrisi dan
Miniaspi 320 mg Urine jernih dan tidak cairan peroral  konjungtiva
p.o ada BAB hitam.
secara adekuat. ananemis
 Aspilet 1 x 80 5. Ingatkan pasien

63
 mg p.o Tidak ada hematom. untuk berhati-  Hb 14,6 g/dl

No. Diagnosa Tujuan & Paraf Paraf

Keperawatan Intervensi
Dx Kriteria Hasil Implementasi Perawat Evaluasi Perawat
DS/DO

hati ketika
A:
melakukakan
sikat gigi. Perdarahan tidak
6. Observasi terjadi.
adanya
hematoma/plebi P:

tis pada area Intervensi dilanjutkan

pemasangan
1. Immobilisasi daerah
infus.
penusukan.
2. Motivasi pasien
untuk intake nutrisi
dan cairan peroral
secara adekuat.
3. Ingatkan pasien
untuk berhati-hti
melakukan gosok

64
 gigi.

No. Diagnosa Tujuan & Intervensi Paraf Paraf

Keperawatan
Dx Kriteria Hasil Implementasi Perawat Evaluasi Perawat
DS/ DO

4. Observasi
hematoma/phlebitis
pada area
pemasangan infus.
5. Kolaborasi dokter
apabila ada
perdarahan.

65
66
67