BAB III

TINJAUAN KASUS

3.1 PENGKAJIAN
3.1.1 Biodata Pasien

Nama : Tn. P

Umur : 63 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama :

Pendidikan :

Pekerjaan : Wiraswasta

No. Register : 202251****

Alamat :

Status : Menikah

Keluarga terdekat : Istri

Diagnosa medis : Hipertensi urgency, CKD stage IV, DM Tipe 2, Hipokalemi (K =

3,4), Anxiety disorder

3.1.2 ANAMNESIS
1. Keluhan utama
Kedinginan, berdebar-debar, lemas, pusing, cemas
2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang dari poli dengan keluhan berdebar-debar disertai lemas dan pusing.
Pasien mengatakan keluhan tersebut dipicu oleh keadaan ruang tunggu poli yang
 terlalu dingin sehingga pasien merasa kedinginan yang semakin lama memunculkan
gejala berdebar dan lemas.
3. Riwayat penyakit sebelumnya
Pasien mengatakan hari itu merupakan hari pertama kontrol di RS Jantung Harapan
Kita. Pasien post rawat di RS Pelni dengan UAP, CKD dan ansietas. Pasien rencana
dilakukan pemasangan holter di poli aritmia RS Jantung Harapan Kita. Pasien
mengatakan berdebar sejak 2 minggu yang lalu, pernah sampai HR 150 bpm. Pasien
mengatakan riwayat bell’s palsy 10 tahun yang lalu ditangani dengan akupuntur
selama 1 bulan, riwayat DM, hipertensi dan masalah ginjal. Pasien riwayat edema
tungkai dan asites 1 kali, ditangani dengan minum obat furosemid dan sampai saat ini
tidak pernah terjadi edema kembali.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan dikeluarganya yang mengalami hipertensi selain dirinya ialah
kakaknya. Riwayat kedua orang tua tidak diketahui.
5. Riwayat pekerjaan
Pasien saat ini bekerja sebagai wiraswasta
6. Riwayat alergi
Pasien tidak memiliki alergi terhadap obat-obatan
7. Pola hidup
Pasien dan keluarga mengatakan rutin kontrol tekanan darah dengan mengukur
tekanan darah secara mandiri dirumah dan rutin minum obat-obatan yang diberikan,
salah satunya adalat oros 1 x 30 mg dan clonidine 3 x 0,15 mg. Rata-rata tekanan
darah selama di rumah yaitu 150/90 mmHg. Pasien juga sudah menjaga pola makan
dirumah dengan mengurangi asupan garam dan daging merah. Pasien tidak pernah
konsumsi alcohol dan jarang berolahraga.
8. Demografi
Pasien tinggal di….bersama istri
9. Riwayat merokok
Pasien mengatakan riwayat merokok tidak ada
10. Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi
 Pasien mengatakan makan dengan porsi yang cukup, dengan komposisi nasi, lauk
pauk dan sayuran. Pasien minum air putih cukup, dan sudah mengurangi asupan
garam dan daging merah selama dirumah.
11. Pola eliminasi
Pasien mengatakan BAB sering keras dengan frekuensi 3-5 hari sekali. Biasanya
pasien minum obat laxadin atau makan buah pepaya untuk membantu BAB.
Sedangkan, BAK normal sesuai dengan konsumsi air per hari nya.
12. Pola istirahat dan tidur
Pasien mengatakan pola tidur normal, biasa tertidur pukul 9 malam dan terbangun
pukul 6 atau 7 pagi.
13. Pola kebersihan diri/ personal hygiene
Pasien mengatakan mandi 2x sehari

3.1.3 PEMERIKSAAN FISIK (head to toe)

a. Kepala : bulat, tidak ada tonjolan, tidak ada jejas
b. Rambut : bersih, agak kasar
c. Mata: konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, tidak ada arkus senilis
d. Hidung : bersih, simetris, tidak ada napas cuping hidung
e. Telinga : ada sedikit serumen
f. Mulut : tidak sianotik
g. Leher : JVP tidak meningkat
h. Kulit : tampak bercak-bercak kehitaman pada kulit
i. Wajah: ekspresi tampak cemas
j. Ekstremitas : tidak ada edema
k. Abdomen : tidak ada asites, bising usus normal
l. Dada : simetris, pengembangan dada normal, tidak ada retraksi dada, taktil fremitus
normal wkwkwk
Lanjutkan perjuangan bung

3.1.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Laboratorium
 No. Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1 Hemoglobin 10,1 gr/dl 12,0 – 14,7 gr/dl
2 Hematokrit 29,5 % 41,3 – 52,1 %
3 Leukosit 4820 /uL 3170 – 8400 /uL
4 Trombosit 146.000 /uL 167 – 390 ribu/uL
5 Ureum 44,4 mg/dl 12,6 – 42,6 mg/dl
6 Kreatinin 2,56 mg/dl 0,51 – 0,95 mg/dl
7 GFR 26 ml/mnt/1.73m2 >= 90 ml/mnt/1.73m2
8 GDS 212 mg/dl 74 – 99 mg/dl
9 Natrium 131 mmol/l 135 – 145 mmol/l
10 Kalium 3,4 mmol/l 3,5 – 4,5 mmol/l
11 Klorida 92 mmol/l 97 – 109 mmol/l
12 Kalsium 2,3 mmol/l
13 Magnesium 2,2 mmol/l

b. EKG : SR, HR 67 bpm, normoaxis, P wave normal, PR int 0,16 s (normal), QRS
durasi 0,08 s, ST – T changes (-), LVH
c. Foto thorax : CTR 45%, segmen aorta menonjol, segmen pulmonal normal, batas
jantung kanan normal, apex, downward, infiltrate (-), kongesti (-)
3.1.5 PENATALAKSANAAN
1. Farmakologi
Terapi yang diberikan:
Miniaspi 1 x 80 mg
CPG 1 x 75 mg
Adalat oros 1 x 30 mg
Irbesartan 1 x 150 mg
Clonidine 3 x 0,15 mg
Atorvastatin 1 x 20 mg
Bicnat 3 x 500 mg
Lantus 1 x 6 IU
Novorapid 8 – 5 – 4 IU
ISDN SL 5 mg 2x
Alprazolam 1 x 0,25 mg
Diet 1800 kkal
Cairan 1800 cc/24jam