ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny T DENGAN GBS MILLER FISHER

SYNDROME

DI RUANG ICU RSUD Dr. M. HAULUSSY AMBON

A. IDENTITAS KLIEN

Nama : Ny. T
Umur : 54 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Batu Gantong
Status : Menikah
Agama : Kristen Protestan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : PNS
Tanggal masuk rumah sakit : 27- 03 -2021 , Jam 22.30 WIT
Tanggal pengkajian : 29-03-2021 , Jam 09.05 Menit
DX Medis : GBS

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. J
Umur : 57 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat :Batu Gantong
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :-
C. PENGKAJIAN
1. Keluhan utama : Sulit menelan
2. Riwayat penyakit sekarang : Pasien Nampak lemah dengan tingkat kesadaran
somnolen , sulit menelan , penumpukan secret , sulit berbicara secara jelas ,
berbicara pelo, Nampak gelisah , wajah kemerahan , sulit membuka mata , ,
kurang mampu menggerakan ekstermitas atas bawah , pasien Nampak kesakitan
dan nyeri kepala sebelah kanan , skala nyeri 4 , nyeri hilang timbul , nyeri 45
( sedang ), terpasang IVD D5% 28 tpm , terpasang kateter , pasien banyak tidur ,
GCS : E1V4E5, O₂ : 31/ menit, terpasang NGT , sonde 6x , TTV : TD
154/99mmHg , N : 90x / menit , RR : 21x / menit, S : 36,9 ₂ C , SPO₂: 100 % ,
BB : 86 Kg
3. Riwayat penyakit dahulu : Gratitis kronis dan kolestrol tinggi
4. Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada
5. Riwayat penyakit pekerjaan/kebiasaan : Mudah Lelah dan kurang istirahaat
6. Riwayat alergi : Tidak ada

1. Pengkajian Sistem Tubuh

a. Sistem pernafasan : bentuk hidung simetris, tidak ada luka, terdapat retraksi
dinding dada, pola nafas normal, terpasang NGT, pernapasan ronchi, SPO₂
100%
b. Sistem kardiovaskuler : Konjungtiva tidak anemis, tidak terdapat peningkatan
pembuluh darah JVP, Ekspensi dada simetris, tidak ada keluhan nyeri dada,
tidak ada retraksi dada , bunyi jantung S₁/ S₂ murni regular , CRT < 2 detik ,
sirkulasi hangat, denyut nadi 90x/menit.
c. Sistem Neurosensori : Pasien Nampak meringis kesakitan , wajah kemerahan ,
nyeri kepala pada bagian desktra dengan skala 5, durasi 1 menit hilang timbul,
kesadaran somnolen, GCS : E1V4E5, O₂ 31 menit, terpasang NGT, sonde 6x,
TTV : TD 154/99 mmHg, N 90x/menit, RR 21x/menit, S 36, 9 ⁰C, SPO ₂ 100
%.
d. Sistem perkemihan : Genetalia kotor dan terpasang kateter, jumlah urine 450
cc, Vesika Urinaria Teraba, tidak ada lesi
e. Sistem pencernaan : bentuk bibir simetris, mukosa bibir lembab, kesulitan
menelan, pemberian makanan melalui sonde 6x
f. Sistem muskulosketal : gerakan extremitas terbatas , terpasang IVD RL20
tpm, tonus otot normal, kekuatan otot 1 1
4 2
g. Sistem endokrin : tidak ada pembesaran tiroid.
 h. Sistem sensori persepsi/pengideraan : GCS : E1V4E5, pasien sulit membuka
mata, mukosa hidung lembab, pasien mampu mendengar secara jelas namun
tidak mampu bierbicara dengan jelas, pasien bisa merasakan sensasi saat
diberi sentuhan fisik.
i. Sistem integumen : bentuk tangan simetris, jumlah jari tangan dan kaki 5 kiri,
5 kanan, terpasang infus di kaki bagian kanan, turgor kulit baik ≤ 1 detik,
akral teraba hangat.
2. Pengkajian fungsional
1. Oksigenasi : SPO₂ 100 %, terpasang NGT.
2. Cairan dan elektrolit : terpasang IVD RL 20 tpm.
3. Nutrisi : jenis makanan cair, diberikan melalui sonde (6x)
4. Aman dan nyaman : pasien nampak gelisah dan meringis kesakitan.
5. Eliminasi : jumlah urine 450 cc, warna urine kuning pekat.
6. Aktivitas dan istirahat : pasien banyak tidur dan aktifitas dibantu oleh perawat.
7. Psikososial : keluarga pasien mengatakan dapat menerima kondisi pasien saat
ini dan harapan keluarga terhadap pelayanan petugas medis semoga cepat
sembuh dari sakit yang dialami pasien.
8. Komunikasi : pasien tidak dapat berbicara
9. Nilai dan keyakinan : keluarga pasien mengatakan Ny.T rajin beribadah.

D. Pemeriksaan penunjang

Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal dan Satuan

27 – 03 – 2021 KIMIA KLINIK
Jam 08:00 Glukosa Puasa 80/100 mg/dl
Glukosa 2 jam pp 80/140 mg/dl
Glukosa sewaktu <140 mg/dl
Ureum 10-50 mg/dl
Kreatanin 0,7-1,2 mg/dl
Asam urat 4.8 <7(P)<6(W) mg/dl
Kolestrol total 138 <200 mg/dl
Trigleserida 64 <150 mg/dl
Kolestrol HDL 33 ≥40 mg/dl
Kolestrol ADL 83 <100 mg/dl
SGOT <33 u/L
SGPT <50 u/L
Bilirubin total <1,5 mg/dl
Bilirubin direk <0.5 mg/dl
Bilirubin direk <1,1 mg /dl
Alkali fostase 98-280 mg/dl
GGT 11-49 mg/dl
Protein total 5,5-8,0 mg/dl
Albumin 3,5-5,0 mg/dl
Globulin 2,5 mg/dl
 ELEKTROLIT
Natrium 150.87 136. 0-146.0 mmol/L
Kalium 3,64 3.50-5.10 mmol/L
Chloride 98.73 98,0-106.0 mmol/L

E. Pemeriksaan Diagnosis
Pemeriksaan Radiologis dengan Magnetic Resonance Imaging(MRI) dan
Computed tomography (CT), pemeriksaan Elektromiograi(EMG).

F. Program Terapi IV
 IVD D5% 28 tpm
 Citocolin 3x500 mg
 Ranitidin 2x1 amp
 Cemeprazole 2x1 valal
 Cefriaxtron 2x1 gr
 Methyl prednisolone 4x250 mg
 Necefil system 3x200 mg
 Methycobalt 2x500 mg
G. ANALISA DATA

Hari/tgl/jam Data Etiologi Problem

Senin , 29-03- DS : - Sirkulasi Ketidakefektifan
2021 DO : darah perfusi jaringan
Jam 08.00 WIT - GCS: ketubuh perifer
E1V4E5 menurun
- keadaan
umum
lemah
- Terdengar
bunyi
napas
(ronchi)
- Tampak
sputum
berlebih
- pasien
tampak
gelisah
- terpasang
O₂ 3 liter/
mnt
- TD:
154/99
mmhg
- HR:
90x/mnt
- RR:
21x/mnt
- S : 36,9⁰ c
DS : -
DO : Hipersekresi Bersihan jalan nafas
- GCS: jalan nafas tidak efektif
E1V4E5
- keadaan
umum
lemah
- Terdengar
bunyi
napas
(ronchi)
- Tampak
sputum
berlebih
- pasien
tampak
gelisa
- terpasang
O₂ 3 liter/
mnt
- TD : 154/99 mmhg
- HR : 90x/mnt
- RR : 21x/mnt
- S : 36,9⁰ C

DS : -
DO : Penurunan Gangguan mobilitas
- GCS: kekuatan otot fisik
E1V4E5
- pasien tampak
kurang mampu
menggerakan
ekstermitas atas
dan bawah
- klien tampak
gelisah
- klien tampak
Gerakan terbatas
- kekuatan otot
11
42
- TD : 154/99x/mnt
- HR : 90x/mnt
- RR : 21x/mnt
- S : 36,9⁰ c
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan Sirkulasi darah
ketubuh menurun
2. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi jalan nafas
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot
Nama : Ny. T umur : 54 No Dokumentasi RM : 162066

Ruang : ICU kelas : - Tanggal Lahir : 28-06-1966

INTERVENSI

HARI/TGL/JAM Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi TTD

Keperawatan
Ketidakefektifan Setelah di lakukan
jaringan perifer Tindakan keperawatan
selama 1x24 jam
diharapkan
Ketidakefektifan jaringan
perifer teratasi dengan
kriteria hasil :
- Tekanan systole
dan diastole dalam
rentan yang
diharapkan
- Tidak ada
ortostatik
hipertensi
- Tidak ada tanda-
tanda peningkatan
intrakarnial
Obesrvasi :
- Monitor TTV
- Monitor bunyi nafas
- Monitor adanya daerah tertentu
yang hanya peka terhadap
rangsangan
Teropetik :
- Perhatikan kepatenan jalan nafas
- Posisikan semifowler
- Lakukan penghisapan lender kurang
dari 15 detik
- Berikan oksigen
Edukasi :
- Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari jika tidak kontraindikasi

Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian
bronkondilator
Nama : Ny. T umur : 54 No Dokumentasi RM : 162066

Ruang : ICU kelas : - Tanggal Lahir : 28-06-1966

INTERVENSI

HARI/TGL/JAM Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi TTD

Keperawatan
Bersihan jalan Setelah di lakukan
nafas tidak efektif Tindakan keperawatan
selama 1x24 jam di
harapkan bersihan jalan
nafas dapat berkurang
dengan kriteria hasil :
- Produksi sputum
berkurang
- Ronchi menurun
- Sulit berbicara
menurun
- Gelisah menurun
- Pola nafas
membaik
MANAGEMEN JALAN NAFAS
Obesrvasi :
- Monitor pola nafas
( frekuensi,kedalaman, dan usaha
nafas)
- Monitor bunyi nafas
- Monitor sputum ( jumlah , warna )
Teropetik :
- Perhatikan kepatenan jalan nafas
- Posisikan semifowler
- Lakukan penghisapan lender kurang
dari 15 detik
- Berikan oksigen

Edukasi :
- Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari jika tidak kontraindikasi

Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian
bronkondilator
Nama : Ny . T umur : 54 Tahun No Dokumentasi RM : 162066
Ruang : ICU kelas : - Tanggal Lahir : 28-06-2021

INTERVENSI

HARI/TGL/JAM Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi TTD

Keperawatan
Gangguan Seetelah di lakukan DUKUNGAN AMBULANSI
mobilitas fisik Tindakan keperawtan Observasi :
selama 1x24 jam - Identifikasi ada nya nyeri atau
diharapkan mobilitas fisik keluhan fisik lain nya
teratasi dengan kriteria - Identfikasi toleransi fisik
hasil : melalkukan ambulansi
- Pergerakan
- Monitor frekuensi jantung dan
ekstermitas
meningkat
tekanan darah sebelum memulai
- Kekuatan otot ambulansi
meningkat
- Reantang gerak Terapeutik :
(ROM) meningkat - Lakukan mobilisasi fisik , jika perlu
- Gerakan terbatas
menurun Edukasi :
- Kelemahan fisik - Libatkan keluarga untuk membantu
menurun pasien dalam meningkatakan
ambulansi
Nama : Ny. T umur : 54 No Dokumentasi RM : 162066

Ruang : ICU kelas : - Tanggal Lahir : 28-06-1966

IMPLEMENTASI

HARI/TGL/JAM Diagnosa Implementasi Respon TTD

Keperawatan
Ketidakefektifan 1. Memonitor TTV S:
jaringan perifer O : TD : 154/99x/mnt
HR : 90x/mnt
RR : 21x/mnt
S : 36,9⁰ c
GCS: E1V4E5

2. Memonitor pola nafas S:

O : terpasang O₂ 3 liter/ mnt
TD: 154/99 mmhg
HR: 90x/mnt
RR: 21x/mnt
S : 36,9⁰ c

3. Memposisikan posisi S:
semifowler
O : posisi pasien semi fowler

4. Melakukan penghisapan S;
lendir kurang dari 15 detik O : pengisapan lender dilakukan dengan
cara section
S:
5. Memberikan oksigen 3 O : terpasang O₂ 3 liter/ mnt
Lpm TD: 154/99 mmhg
HR: 90x/mnt
RR: 21x/mnt
S : 36,9⁰ c
SpO2 : 100%
Bersihan jalan 1. memonitor pola S:
nafas tidak efektif nafas O : terpasang O₂ 3 liter/ mnt
( frekuensi,kedalaman, TD: 154/99 mmhg
dan usaha nafas) HR: 90x/mnt
RR: 21x/mnt
S : 36,9⁰ c

S:
2. memonitor bunyi O : Bunyi nafas ronchi
nafas
S:
O : Sputum Berwarna Putih
3. memonitor sputum
( jumlah , warna ) S:
O : - pasien menggunakan oksigen
4. memPerhatikan - Pasien tampak lemah
- terpasang O₂ 3 liter/ mnt
kepatenan jalan nafas

S:
O : - posisi pasien semi fowler
5. memPosisikan
semifowler S:
O : pengisapan lender dilakukan dengan
cara section
6. meLakukan
penghisapan lender S:
kurang dari 15 detik O : pasien terpasang O2 3 liter/menit

7. memBerikan oksigen

Gangguan 1. Mengidentifikasi S:
 mobilitas fisik ada nya nyeri atau O : Nyeri 4
keluhan fisik lain
nya
2. Mengidentfikasi S:
O : memposisikan pasien (miring kiri,
toleransi fisik
miring kanan) setiap 2 jam sekali
melakukan
ambulansi
3. memonitor S:
frekuensi jantung O : TD 150/90 mmHg
dan tekanan darah
sebelum memulai
ambulansi
4. melakukan S:
mobilisasi fisik , O : merubah posisi pasien setiap 2 jam
jika perlu sekali

Nama : Ny. T umur : 54 No Dokumentasi RM : 162066

Ruang : ICU kelas : - Tanggal Lahir : 28-06-1966

EVALUASI

HARI/TGL/JAM Diagnosa Evaluasi TTD

Keperawatan

Ketidakefektifan S:
jaringan perifer O : Terpasang O₂ 3 liter/ mnt
TD: 140/99 mmhg
HR: 90x/mnt
RR: 21x/mnt
S : 36,9⁰ c
- posisi pasien semi fowler
- pengisapan lender dilakukan dengan cara section

A : Ketidakefektifan jaringan perifer belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
- Monitor TTV
- Monitor bunyi nafas
- Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap rangsangan
- Perhatikan kepatenan jalan nafas
- Posisikan semifowler
- Lakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik
- Berikan oksigen
- Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari jika tidak kontraindikasi
- Kolaborasi pemberian bronkondilator

Bersihan jalan S:
nafas tidak efektif O : terpasang O₂ 3 liter/ mnt
 TD: 140/99 mmhg
HR: 90x/mnt
RR: 21x/mnt
S : 36,9⁰ c
- Bunyi nafas ronchi
- Sputum berkurang
- pasien menggunakan oksigen
- Pasien tampak lemah
- terpasang O₂ 3 liter/ mnt
- posisi pasien semi fowler
- Pengisapan lender dilakukan dengan cara section
- pasien terpasang O2 3 liter/menit

A : Bersihan jalan nafas tidak efektif Belum Teratasi

P : Lanjutkan Intervensi
- Monitor pola nafas
( frekuensi,kedalaman, dan usaha nafas)
- Monitor bunyi nafas
- Monitor sputum ( jumlah , warna )
- Perhatikan kepatenan jalan nafas
- Posisikan semifowler
- Lakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik
- Berikan oksigen
- Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari jika tidak kontraindikasi
- Kolaborasi pemberian bronkondilator

S:
O : Nyeri 4
- memposisikan pasien (miring kiri, miring kanan) setiap 2 jam sekali
- TD 140/90 mmHg
- merubah posisi pasien setiap 2 jam sekali

A : Gangguan mobilitas fisik Belum Teratasi

P : Lanjutkan Intervensi
- Identifikasi ada nya nyeri atau keluhan fisik lain nya
- Identfikasi toleransi fisik melalkukan ambulansi
- Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai
ambulansi
- Lakukan mobilisasi fisik , jika perlu
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatakan
ambulansi