Bab 3

BAB 3
TINJAUAN KASUS
3.1 PENGKAJIAN
3.1.1 Identitas klien
Nama Pasien : Ny. M Pendidikan : SLTA
Umur : 50 tahun Penanggung Jawab : Tn. S
Alamat : Sidoarjo No. Reg Med : 21-xx-xx
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Tanggal Pengkajian : 03 Juli 2014
Diagnosa Medis : KAD Tanggal MRS : 02 Juli 2014
Ruang : ICU Jam 23.10 WIB
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
3.1.2 Keluhan Utama :
Sesak nafas
3.1.3 Riwayat Penyakit Sekarang :
Klien datang dengan diantar oleh keluarganya setelah mengalami
kelemahan dan merasa pusing serta merasa sesak nafas. Klien merasa
badannya terasa berat. Klien memiliki riwayat penyakit kencing manis.
Hal yang paling dirasakan saat ini adalah sesak nafas. Sesak dialami oleh
klien dirasakan sejak tanggal 01 juli 2014 dan dirasakan semakin berat bila
klien duduk di tempat tidur. Sesak nafas dirasakan berkurang bila klien
berbaring di tempat tidur, namun sesak tidak hilang. Sesak dirasakan
hingga membuat klien tidak mampu untuk berdiri atau berjalan dari tempat
24
25
tidur. Sesak dirasakan pada seluruh lapang dada namun tidak mengalami
nyeri pada saat bernafas.
3.1.4 Riwayat Penyakit Dahulu :
Keluarga klien menyatakan klien tidak menderita penyakit jantung, paru,
gondok, Namun klien menderita sakit kencing manis dan diketahi sejak
umur 40 tahun dan biasa berobat (kontrol) di Puskesmas. Sakit yang bisa
dialami klien hanyalah demam biasa atau pilek yang biasanya sembuh
dengan membeli obat dari warung.
3.1.5 Riwayat Penyakit Keluarga :
Keluarga klien mengatakan keluarganya tidak ada yang menderita
penyakit jantung, paru, diabetes atau penyakit menular dan menurun
lainnya.
3.1.6 Pemeriksaan Fisik (Review of System)
a. Breath (pernafasan)
Pernafasan 36 x/menit, Kusmaull, Hidung bersih sebelah kanan terpasang
NGT mulai tanggal 03 Juli 2014, pernafasan cuping hidung. Terdengar
Suara nafas tambahan weshing, vesikuler pada lapang paru,terpasang O2
masker 7 Lpm, SPO2 98%.
b. Blood (Kardiovaskuler)
Nadi 118 x/mnt, TD : 160/90 mmHg,S : 38°C, Suara Jantung S1S2 tanpa
suara tambahan, mur-mur/split (-), Kulit Pucat, CRT 3 dtk.
c. Brain (Persyarafan)
GCS 3,2,5(stupor),Refleks pupil (+) isokhor, gelisah . Extermitas atas dan
bawah lemah, tidak ada kaku kuduk, tidak kejang.

26
d. Bladder (Perkemihan)
Terpasang kateter no 16 sejak tanggal 03 juli 2014, intake 1000cc IV,
produksi urine 1500 cc/4 jam, warna kuning jernih
e. Bowel (Pencernaan)
Mulut kotor,bibir kering, lidah tidak tremor, pharing tidak hiperemis, nafas
bau aseton, pembesaran kel leher (-). Abdomen supel simetris, masa (-)
skibala tidak teraba, pembesaran hati (-) limpha (-) ascites (-). Bising usus
tidak meningkat 17x/mnt. b.a.b belum sejak dua hari yang lalu, terpasang
NGTube no 14 sejak tanggal 03 juli 2014, diet diabetasol 6x100 cc + air
6x50 cc/24 jam.
f. Bone (Muskuloskeletal)
Atropi otot tidak ditemukan, deformitas ekstremitas tidak ditemukan,
Kemampuan bergerak lemah. Kekuatan otot lemah skala 1 (0 – 5)
g. Skin (Integumen)
BB saat masuk 53 kg, TB 149 cm. Warna kulit pucat, cyanosis (-) Icterus
(-), spider nevi/perdarahan kulit (-) lesi (-) oedema (-)
3.1.7 Data Laboratorium
Tanggal 03 juli 2014
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Hb 15,6 g/dl 14 – 18 g/dl (L)
12 – 16 g/dl (P)
PVC 14,8 % 40,7 – 50,3 % (L)
36,1 – 44,3 % (P)
Leukosit 3.500 sel/ul 4.000 – 10.000 sel/ul

27
Trombosit 105.000 sel/ul 150.000 – 400.000 sel/ul
Glukosa 551 mg/dl 70 – 200 mg/dl
SGOT 31 u/L <37 u/L
SGPT 45 u/L <47 u/L
Kreatinin 56 u/L 60 -150 u/L (P)
70 -160 u/L (L)
Analisa Darah
Ph 7,3 mmol 7,35 – 7,56 mmol
PCO2 18,9 mmol 25 – 45 mmol
pO2 10,8 mmol 80 – 104 mmol
HCO3 12,2 mmol 21 – 25 mmol
O2 98 mmol 98 – 100 %
Elektrolit
K 3,45 mEq 3,8 – 5,0 mEq
Na 115 mEq 136 – 144 mEq
Cl 105 mEq 105 – 120 mEq
Tabel 3.1 : Pemeriksaan Laboratorium tanggal 03 Juli 2014
Tanggal 04 Juli 2014
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Hb 14,0 g/dl 14 – 18 g/dl (L)
12 – 16 g/dl (P)
PVC 28,3 % 40,7 – 50,3 % (L)
36,1 – 44,3 % (P)

28
Leukosit 7.600 sel/ul 4.000 – 10.000 sel/ul
Trombosit 205.000 sel/ul 150.000 – 400.000 sel/ul
GDA jam 06.00 336 mg/dl 70 – 200 mg/dl
GDA jam 12.00 290 mg/dl 70 – 200 mg/dl
GDA jam 18.00 229 mg/dl 70 – 200 mg/dl
Kreatinin 55 u/L 60 -150 u/L (P)
70 -160 u/L (L)
Analisa Darah
Ph 7,4 mmol 7,35 – 7,56 mmol
PCO2 20,9 mmol 25 – 45 mmol
pO2 56,8 mmol 80 – 104 mmol
HCO3 17,2 mmol 21 – 25 mmol
O2 98 mmol 98 – 100 %
Tabel 3.2 : Pemeriksaan Laboratorium tanggal 04 Juli 2014
3.1.8 Terapi
Infus D5 ½ Ns 1500 cc/24 jam
Humulin 30 ui/ 24 jam syringe pump
Dopamine 3 gamma
Injeksi Pantoprazole 1x1 mg
Injeksi ODR 24 mg
Injeksi Alinamin F 2x1 mg
Oral Sukrafat 3x 1 CTH (sendok makan)
Oral KSR 3x1
Oral Leuflofloxacin 1x100

29
3.2 ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah
DO : Penurunan insulin/reseptor
Pernafasan cuping hidung, insulin
kusmaull, Terdengar Suara
nafas tambahan weshing, Peningkatan katabolisme tubuh
vesikuler pada lapang (glukolisis, glukoneolisis)
paru,terpasang O2 masker 7 Pola pernafasan
L/mnt, RR 36x/mnt, SPO2 Peningkatan produk keton dan
98%,pH 7,3mmol. peningkatan keasaman darah
Kompensasi melalui pernafasan
dengan peningkatan RR dan pola
DO : Peningkatan kadar glukosa darah
Bibir kering, kulit pucat, CRT 3
dtk, Na 15mEq, intake : Hiperosmolaritas organ
diabetasol cair 6x100 cc / 24
jam, air 6x50 cc / 24 jam, infus Dehidrasi jaringan (sel) Defisit volume
D51/2NS 1500cc / 24 jam. cairan
Output : urine 1500cc/4 jam,
Nadi 118 x/mnt, TD : 160/90
mmHg,S : 38°C.
Tabel 3.3 : Analisa Data

30
3.3 DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis
metabolik.
b. Defisit volume cairan berhubungan dengan peningkatan osmolaritas
sekunder terhadap hiperglikemia.
3.4 RENCANA KEPERAWATAN
a. Diagnosa 1 : Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi
asidosis metabolik
Tujuan : Setelah di lakukan tindakan keperawatan 1 x 24 jam pola nafas
klien kembali efektif.
Kriteria Hasil :
• Tidak ada pernafasan cuping hidung
• Tidak ada suara nafas tambahan
• Frekwensi dan kedalaman pernafasan normal
• Tanda-tanda vital dalam dalam rentang normal
Intervensi :
1. Kaji frekwensi kedalaman pernafasan dan ekspansi dada catat
upaya pernafasan termasuk penggunaan otot bantu pernafasan.
Rasional : Manifestasi distres pernafasan tergantung pada derajat
gagal nafas,ekspansi dada terbatas yang berhubungan dengan
atelektasis dan atau nyeri dada.
2. Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi nafas tambahan
seperti ronchi dan wheezing.

31
Rasional : Suara nafas tambahan menyertai obstruksi jalan nafas /
kegagalan pernafasan
3. Atur posisi pasien tinggikan kepala 35° untuk mengoptimalkan
ventilasi
Rasional : Posisi duduk menentukan ekspansi paru dan kemudahan
dam pernafasan.
4. Observasi warna kulit, membran mukosa dan kuku, catat adanya
sianosis perifer atau sianosis sentral.
Rasional : Sianosis merupakan vasokontriksi atau respon tubuh
terhadap demam, membran mukosa kulit sekitar mulut
menunjukkan hiposekmia sistemik.
5. Dorong pasien dan bantu latihan pernafasan normal
Rasional : Dapat meningkatkan ke efektifan pernafasan pada
pasien
6. Monitor tanda-tanda vital ( Tensi, Suhu, Nadi, Respirasi ) dan
saturasi kebutuhan oksigen pasien
Rasional : Ketidak nyamanan dapar menyebabkan tanda-tanda
vital abnormal / tidak dalam batas normal.
7. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian terapi oksigen
masker sesuai kebutuhan
Rasional : Memaksimalkan pernafasan dan kebutuhan oksigen
pasien.
32
c. Diagnosa 2 : Defisit volume cairan berhubungan dengan peningkatan
osmolaritas sekunder terhadap hiperglikemia.
Tujuan : Setelah di lakukan tindakan keperawatan 1 x 24 jam
menunjukkan peningkatan keseimbangan cairan.
Kriteria Hasil :
• Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan Berat Badan,
Berat Jenis urine normal.
• Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal.
• Tidak ada tanda – tanda dehidrasi, elastisitas turgor kulit baik,
membrane mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan.
Intervensi :
1. Pantau tanda-tanda vital tiap jam (Tensi,Suhu,Nadi,Respirasi)
Rasional : Kekurangan cairan dapat menyebabkan tanda-tanda
vital abnormal.
2. Observasi turgor kulit(CRT) yang menurun,membran mukosa dan
adanya oedem
Rasional : Memberi informasi tentang volume sirkulasi umum dan
tingkat hidrasi
3. Pasang NGT untuk pemberian masukan
Rasional : Membantu masukan cairan melalui dalam lambung
4. Pantau masukan dan haluaran urin,berat jenis. Kalkulasi
keseimbangan intake dan output dalam 24 jam.
Rasional : Indikator langsung dari hidrasi/perfusi organ dan
fungsi. Memberikan pedoman untuk penggantian cairan.

33
5. Observasi/catat kuantitas, jumlah dan karakter drainase NGT. tes
pH sesuai indikasi. Anjurkan dan bantu dengan perubahan posisi
sering.
Rasional : Haluaran cairan berlebihan dapat menyebabkan
ketidakseimbangan eletrolit dan alkalosis metabolik dengan
kehilangan lanjut kalium oleh ginjal yang berupaya untuk
mengkompensasi. Hiperasiditas, ditunjukkan oleh pH kurang dari
7 menunjukkan pasien beresiko ulkus stres. Pengubahan posisi
mencegah pembentukan magenstrase di lambung, yang dapat
menyalurkan cairan gastrik dan udara melalui selang NGT
kedalam duodenum.
6. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian terapi cairan intra
vena.
Rasional : Mempertahankan atau mengganti cairan tubuh yang
mengandung air, elektrolit, vitamin, protein, lemak, dan kalori
yang tidak dapat dipertahankan secara adekuat melalui oral.
3.5 IMPLEMENTASI & EVALUASI
Tanggal 3 Juli 2014
Diagnosa 1 : Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis
metabolik
Jam IMPLEMENTASI EVALUASI
08.00 Observasi pasien dan Mengkaji S : klien tidak menjawab hanya
pernafasan. Tensi : 160/90mmHg, mengerang
Suhu : 38°C, Nadi : 118x/mnt RR: O : RR 34 x/mnt,

34
36 x/mnt, Kussmaull, Wheezing (+), Pernafasan Kusmaull,
Ronchi (-). Pernafasan cuping Wheezing (+),Ronchi (-).
hidung, kulit pucat, sianosis (-), O2 saturasi 98,3%
membran mukosa kering. Pernafasan cuping hidung, kulit
08.10 Mengatur posisi kepala 30° Head Up pucat, sianosis (-), membran
09.00 Memonitor kepatenan sistem mukosa kering.
oksigen dan status O2, Oksigen A : Masalah belum teratasi pada
masker 7 Lpm. Saturasi 98% diagnosa 1 : Pola nafas tidak
10.00 Memonitor pernafasan efektif berhubungan dengan
RR : 36 x/mnt, Kussmaull, Kompensasi asidosis metabolik.
Wheezing (+), Ronchi(-) P : Intervensi 1 – 7 tetap
Monitor saturasi O2 98% dilanjutkan.
11.00 Memonitor pernafasan
RR : 36 X/mnt, Kussmaull,
Wheezing (+), Ronchi(-)
Monitor saturasi O2 98%
RR : 34 x/mnt, Kussmaul, Wheezing
(+), Ronchi (-).
Monitor saturasi O2 98,5%
12.30 Mengatur posisi kepala.
Posisi kepala Head Up 35°

35
(+),Ronchi (-).
(+),Ronchi (-). Pernafasan cuping
hidung
hidung
(+),Ronchi (-).
17.00 Memonitor Pernafasan
(+), Ronchi (-). Monitor saturasi O2
98%
(+), Ronchi (-). Monitor saturasi O2
98%
36
20.00 Momonitor Pernafasan
(+), Ronchi (-). Monitor saturasi o2
98,7%
98,7%
98,7%
(+), Ronchi (-). Monitor saturasi
98,8%
98,8%
98,8%
37
98,8%
98%
98,8%
98,8%
hidung
Tabel 3.4 : Implementasi & Evaluasi Diagnosa 1 tanggal 03 Juli 2014

38
Tanggal 3 Juli 2014
Diagnosa 2 : Defisit volume cairan berhubungan dengan peningkatan osmolaritas
sekunder terhadap hiperglikemia
07.00 Memberikan diet diabetasol 100cc + S : klien tidak menjawab hanya
air 50cc melalui selang NGT. mengerang
07.20 Mengganti cairan infus yang habis O : TD : 150/90 mmHg, N : 112
D5 ½ NS 1500cc/24 jam x/mnt, S : 38,0 OC, CRT 3 detik,
09.00 Monitor tanda-tanda vital Kulit Pucat,mukosa bibir kering.
Tekanan Darah : 160/90mmHg, Intake : cairan infus 1500cc +
Nadi: 118 x/mnt S: 38,2OC NGT 900cc, total input 2400cc.
CRT 3 detik, Kulit Pucat, mukosa Output : urine 3000cc, pH
bibir kering, pH 7,3. 7,3mmol.
09.10 Monitor Intake dan Output Cairan A : Masalah belum teratasi pada
harian. Intake : cairan infus 700cc + diagnosa 2 : Defisit volume
09.30 NGT 150cc. Output : urine 1500cc cairan berhubungan dengan
Memonitor kelancaran dan peningkatan osmolaritas
10.00 kepatenan infus 1500cc/24 jam sekunder terhadap hiperglikemia.
Infus lancar P : Intervensi 1 – 6 tetap
10.10 Monitor vital tanda-tanda vital dilanjutkan.
Tekanan darah: 150/90 mmHg Nadi
: 116 X/mnt Suhu : 38,0 OC, kulit
pucat , mukosa bibir kering.
Memberikan Cairan melalui NGT

39
11.00 100 cc diabetasol + air 50cc,muntah
(-)
Monitor tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 150/90mmHg,
Nadi: 112 x/mnt S: 38OC
CRT 3 detik, Kulit Pucat,mukosa
12.00 bibir kering
Nadi: 118 x/mnt S: 38,2OC
13.00 CRT 3 detik, Kulit Pucat,mukosa
bibir kering
13.30 100 cc diabetasol + air 50cc,muntah
(-)
14.00 Mengganti cairan infus yang habis.
D5 ½ NS 1500cc/24 jam
bibir kering
15.00 Monitor tanda-tanda vital

40
bibir kering
15.15 Memberikan Cairan melalui NGT
100 cc diabetasol + air 50cc,muntah
(-)
D5 ½ NS 1500cc/24 jam
bibir kering
bibir kering
bibir kering

41
bibir kering
(-)
bibir kering
bibir kering
bibir kering

42
bibir kering
23.10 Mengganti cairan infus D51/2 NS
1500cc/24 jam, lancar
(-)
bibir kering
bibir kering
bibir kering

43
bibir kering
(-)
bibir kering
bibir kering
06.00 Monitor Intake dan Output Cairan
harian. Intake : cairan infus 1500cc
+ NGT 900cc, total input 2400cc.
Output : urine 3000cc
Mengganti cairan infus yang habis.
D5 ½ NS 1500cc/24 jam

44
bibir kering
Tanggal 4 juli 2014
metabolik
07.30 Mengatur posisi kepala ekstensi S : klien tidak menjawab hanya
Kepala posisi ekstensi mengerang
08.00 Memonitor pernafasan O : RR 34 x/mnt, Pernafasan
RR : 34x/mnt, Kussmaul, Pernafasan Kusmaull, Wheezing (+),
cuping hidung, Wheezing (+), Ronchi (-), pernafasan cuping
Ronchi (-),SPO2 98 % hidung, kulit pucat, sianosis (-),
09.00 Memonitor pernafasan membran mukosa kering, SPO2
RR : 34 x/mnt, Kussmaul, Wheezing 98,7%,.
(+), Ronchi (-), Pernafasan cuping A : Masalah belum teratasi pada
hidung, SPO2 98,5 % diagnosa 1 :Pola nafas tidak
09.30 Mengatur posisi kepala HeadUp 35° efektif berhubungan dengan
12.00 Memonitor pernafasan kompensasi asidosis metabolik.
RR : 34 /mnt, Kussmaul, Wheezing P : Intervensi 1 – 7 tetap
(+), Ronchi (-), Pernafasan cuping dilanjutkan
hidung, SPO2 98,8%

45
RR : 34 x/mnt, Kussmaul,
Wheezing (+), Ronchi (-), Pernafasan
cuping hidung, SPO2 98,5%
Wheezing (+),Ronchi (-), Pernafasan
cuping hidung, kulit pucat, sianosis
(-), membran mukosa kering, SPO2
98,7%,
RR : 32x/mnt, Kussmaull, wheezing
(+), Ronchi (-), Pernafasan cuping
hidung, SPO2 98,8 %
hidung, SPO2 98,8 %
hidung, kulit pucat, sianosis (-),
membran mukosa kering ,SPO2 98,9
%
46
hidung, SPO2 98,8 %
(+), Ronchi (-),kulit pucat, sianosis
(-), membran mukosa kering
,Pernafasan cuping hidung, SPO2
98,8 %
hidung, SPO2 98,9 %
hidung, SPO2 98,9 %
hidung, SPO2 98,9 %

47
hidung, SPO2 98,9 %
RR : 34x/mnt, Kussmaul, wheezing
hidung , SPO2 99,9%
(+), Ronchi (-),kulit pucat, sianosis
(-), membran mukosa kering,
Pernafasan cuping hidung , SPO2
99,9%
hidung , SPO2 99,9%
hidung , SPO2 99,9%
hidung, kulit pucat, sianosis (-),

48
membran mukosa kering SPO2
99,8%
RR: 33 x/mnt, Kussmaull,
Wheezing(+), Ronchi (-), Pernafasan
(-), membran mukosa kering, SPO2
98,9%.
Wheezing (+),Ronchi (-), Pernafasan
(-), membran mukosa kering SPO2
98,7%.
Tanggal 4 juli 2014
07.00 Monitor tanda-tanda vital S : klien tidak menjawab hanya
TD: 150/90mmHg, N: 110 x/mnt, S: mengerang
38,2OC, CRT 3 detik, Kulit Pucat, O : TD : 150/90 mmHg, N : 120
mukosa bibir kering x/mnt S : 38.0 OC, CRT 3 detik,
07.05 Memonitor kelancaran dan mukosa bibir kering, kulit pucat.

49
kepatenan infus. D5 ½ NS intake: 2400cc, output : 2900 cc,
1500cc/24jam. pH belum diketahui.
08.00 Monitor tanda-tanda vital A : Masalah belum teratasi pada
TD: 150/90 mmHg N : 110 x/mnt S : diagnosa 2 : defisit volume
38,2 OC, kulit pucat, mukosa bibir cairan berhubungan dengan
kering, CRT 3 detik. peningkatan osmolaritas
08.30 Monitor tanda-tanda vital sekunder terhadap hiperglikemia.
TD: 150/90mmHg, N: 110 x/mnt, S: P : Intervensi 1 – 6 tetap
38,2OC, CRT 3 detik, Kulit Pucat, dilanjutkan.
09.00 mukosa bibir kering.
100 cc diabetasol + air 50cc, muntah
(-)
TD: 150/90mmHg, N: 110 x/mnt, S:
38,2OC, CRT 3 detik, Kulit Pucat,
mukosa bibir kering.
TD : 150/90 mmHg, N : 120 x/mnt,
S : 38,0 OC, CRT 3 detik, mukosa
11.00 bibir kering, kulit pucat.
Mengganti cairan infus yang habis.
D5 ½ NS 1500cc/24jam.

50
TD : 150/90 mmHg, N : 120 X/mnt
S : 38.0 OC, mukosa bibir kering,
kulit pucat, CRT 2 detik.
(-)
TD : 150/90 mmHg, N : 120 X/mnt
S : 38OC, mukosa bibir kering, kulit
pucat, CRT 3 detik.
TD : 150/90 mmHg, N : 120 X/mnt
pucat, CRT 3 detik.
(-)
TD : 150/90 mmHg, N : 120 X/mnt
pucat, CRT 3 detik.
1500cc/24 jam, lancar.

51
TD : 150/90 mmHg, N : 120 X/mnt
pucat, CRT 3 detik.
TD : 150/90 mmHg, N : 120 X/mnt
pucat, CRT 3 detik.
TD : 150/90 mmHg, N : 120 X/mnt
pucat, CRT 3 detik.
TD : 150/90 mmHg, N : 120 X/mnt
pucat, CRT 3 detik.
(-)
TD : 150/90 mmHg, N : 120 X/mnt
pucat, CRT 3 detik.
TD : 150/90 mmHg, N : 120 X/mnt

52
pucat, CRT 3 detik.
TD : 150/90 mmHg, N : 120 X/mnt
pucat, CRT 3 detik.
TD : 160/90 mmHg, N : 120 X/mnt
pucat, CRT 3 detik.
(-)
1500cc/24 jam, lancar.
TD : 160/90 mmHg, N : 120 X/mnt
pucat, CRT 3 detik.
TD : 160/90 mmHg, N : 120 X/mnt
pucat, CRT 3 detik.

53
TD : 160/90 mmHg, N : 120 X/mnt
pucat, CRT 3 detik.
TD : 160/90 mmHg, N : 120 X/mnt
pucat, CRT 3 detik.
(-)
TD : 160/90 mmHg, N : 120 X/mnt
pucat, CRT 3 detik.
TD : 160/90 mmHg, N : 120 X/mnt
pucat, CRT 3 detik.
TD : 150/90 mmHg, N : 120 X/mnt
pucat, CRT 3 detik.
Monitor Intake dan Output Cairan

54
+ NGT 900cc, total input 2400cc.
Output : urine 2900cc, total output
2900cc.
Tanggal 5 juli 2014
metabolik
07.00 Memonitor pernafasan S : klien tidak menjawab hanya
RR : 32 x/mnt, Kussmaul, pernafasan diam
cuping hidung, mukosa bibir kering, O : RR 35x/mnt, Pernafasan
kulit pucat, Wheezing (+), Ronchi (- Tachipnea,Wheezing (+),
), SPO2 98,8%. Ronchi (-), pernafasan cuping
07.35 Mengatur posisi kepala Head Up 35° hidung , mukosa bibir kering,
08.00 Memonitor kepatenan sistem kulit pucat, SPO2 98,9%.
oksigen. Oksigen nasal 4 Lpm A : Masalah belum teratasi pada
Memonitor pernafasan diagnosa 1 : Pola nafas tidak
08.10 RR : 28 X/mnt, Tachipnea, efektif berhubungan dengan
Wheezing (+), Ronchi(-),Pernafasan kompensasi asidosis metabolik
cuping hidung, mukosa bibir kering, P : Intervensi 1 – 7 tetap
kulit pucat, SPO2 98,8%. dilanjutkan.
Memonitor pernafasan
09.00 RR : 28 X/mnt, Tachipnea,
Wheezing (+), Ronchi(-),Pernafasan

55
cuping hidung, mukosa bibir kering,
kulit pucat,SPO2 98,8%.
Wheezing (+), Ronchi (-),
Pernafasan cuping hidung, mukosa
bibir kering, kulit pucat, SPO2
98,9%
Memonitor kepatenan sistem
10.30 oksigen, terpasang oksigen nasal 4
Lpm
Wheezing (+),Ronchi (-), pernafasan
kulit pucat, SPO2 99,9%
12.00 RR : 30 x/mnt, Tachipnea,
kulit pucat, SPO2 100%

56

57
58
kulit pucat, SPO2 98,9 %

59
Tanggal 5 juli 2014
38,2OC, CRT 2 detik, Kulit Pucat, O : TD : 150/90 mmHg, N : 110
mukosa bibir kering. x/mnt S : 38.OC, CRT 3 detik,

60
07.10 Mengganti cairan infus yang habis. mukosa bibir kering, kulit pucat.
D5 ½ NS 1500cc/24jam. intake: 2400 cc,output : 2700 cc,
07.15 Memberikan Cairan melalui NGT pH 7,4.
100 cc diabetasol + air 50cc, muntah A : Masalah belum teratasi pada
(-) diagnosa 2 : defisit volume
07.45 Memonitor kelancaran dan cairan berhubungan dengan
kepatenan infus. D5 ½ NS peningkatan osmolaritas
08.00 1500cc/24jam. sekunder terhadap hiperglikemia.
Monitor tanda-tanda vital P : Intervensi 1 – 6 tetap
TD: 150/90 mmHg N : 110 x/mnt S : dilanjutkan.
38OC, kulit pucat, mukosa bibir
08.08 kering, CRT 2 detik.
Memonitor kelancaran dan
09.00 kepatenan infus. D5 ½ NS
1500cc/24jam. Infus lancar.
10.00 TD : 150/90 mmHg, N : 120 x/mnt,
bibir kering, kulit pucat.
TD: 150/90mmHg, N: 100 x/mnt, S:
38OC, CRT 2 detik, Kulit Pucat,

61
(-)
TD: 150/90mmHg, N: 110 x/mnt, S:
38OC, CRT 2 detik, Kulit Pucat,
TD : 150/90 mmHg, N : 120 x/mnt,
S : 38OC, CRT 2 detik, mukosa bibir
kering, kulit pucat.
D5 ½ NS 1500cc/24jam.
TD : 150/90 mmHg, N : 120 X/mnt
pucat, CRT 2 detik.
(-)
TD : 150/90 mmHg, N : 110 X/mnt
pucat, CRT 3 detik.

62
(-)
TD : 150/90 mmHg, N : 110 X/mnt
pucat, CRT 3 detik.
1500cc/24jam, lancar.
TD : 150/90 mmHg, N : 110 X/mnt
pucat, CRT 3 detik.
TD : 150/90 mmHg, N : 110 X/mnt
pucat, CRT 3 detik.
TD : 150/90 mmHg, N : 110 X/mnt
pucat, CRT 3 detik.
TD : 150/90 mmHg, N : 110 X/mnt
pucat, CRT 3 detik.

63
(-)
TD : 150/90 mmHg, N : 110 X/mnt
pucat, CRT 3 detik.
TD : 150/90 mmHg, N : 110 X/mnt
pucat, CRT 3 detik.
TD : 150/90 mmHg, N : 110 X/mnt
pucat, CRT 3 detik.
TD : 150/90 mmHg, N : 110 X/mnt
pucat, CRT 3 detik.
(-)
1500cc/ 24 jam.
64
TD : 150/90 mmHg, N : 110 X/mnt
pucat, CRT 3 detik.
TD : 150/90 mmHg, N : 110 X/mnt
pucat, CRT 3 detik.
TD : 150/90 mmHg, N : 110 X/mnt
pucat, CRT 3 detik.
TD : 150/90 mmHg, N : 110 X/mnt
pucat, CRT 3 detik.
(-)
TD : 150/90 mmHg, N : 110 X/mnt
pucat, CRT 3 detik.

65
TD : 150/90 mmHg, N : 110 X/mnt
pucat, CRT 3 detik.
TD : 150/90 mmHg, N : 110 X/mnt
pucat, CRT 3 detik.
+ NGT 900cc. Output : urine 2700cc
Tanggal 6 juli 2014
metabolik
RR : 32 x/mnt, Kussmaul, pernafasan diam
cuping hidung, mukosa bibir kering, O : RR 28x/mnt, Pernafasan
kulit pucat, Wheezing (+), Ronchi (-) Tachipnea,Wheezing (-), Ronchi
,SPO2 98,8%. (-), pernafasan cuping hidung ,
07.35 Mengatur posisi kepala Head Up 35° mukosa bibir kering, kulit tidak
08.00 Memonitor kepatenan sistem pucat lagi, SPO2 98,9%.
oksigen. Oksigennasal 4 Lpm A : Masalah teratasi
Memonitor pernafasan sebagianpada diagnosa 1 : Pola

66
08.10 RR : 28 X/mnt, Tachipnea, nafas tidak efektif berhubungan
Wheezing (+), Ronchi(-),Pernafasan dengan kompensasi asidosis
cuping hidung, mukosa bibir kering, metabolik
kulit pucat, SPO2 98,8%. P : Intervensi 1 – 7 tetap
Memonitor pernafasan dilanjutkan.
Wheezing (+), Ronchi(-),Pernafasan
kulit pucat,SPO2 98,8%.
Wheezing (+), Ronchi (-),
Pernafasan cuping hidung, mukosa
bibir kering, kulit pucat, SPO2
98,9%
Memonitor kepatenan sistem
10.30 oksigen, terpasang oksigen nasal 4
Lpm
67
kulit pucat, SPO2 100%
Wheezing (-),Ronchi (-), pernafasan

68
kulit pucat tidak pucat lagi, SPO2
99,9%
kulit normal, SPO2 99,9%
kulit normal, SPO2 99,9%
kulit tidak pucat, SPO2 99,9%

69
kulit tidak pucat, SPO2 98,9 %

70
O2 nasal 4lpm lancar.

Mengatur posisi kepala Head Up 35°

71
Tanggal 6 juli 2014
38,2OC, CRT 2 detik, mukosa bibir O : TD : 150/90 mmHg, N : 110
kering. x/mnt S : 38.OC, CRT 3 detik,
07.10 Mengganti cairan infus yang habis. mukosa bibir kering.
07.15 Memberikan Cairan melalui NGT pH 7,4.
100 cc diabetasol + air 50cc, muntah A : Masalah belum teratasi pada
(-) diagnosa 2 : defisit volume
07.45 Memonitor kelancaran dan cairan berhubungan dengan
kepatenan infus. D5 ½ NS peningkatan osmolaritas
1500cc/24jam. sekunder terhadap hiperglikemia.
08.00 Monitor tanda-tanda vital P : Intervensi 1 – 6 tetap
38OC, mukosa bibir kering, CRT 2
detik.
08.08 Memonitor kelancaran dan
kepatenan infus. D5 ½ NS

72
TD : 150/90 mmHg, N : 120 x/mnt,
bibir kering.
TD: 150/90mmHg, N: 100 x/mnt, S:
38OC, CRT 2 detik, mukosa bibir
kering.
TD: 150/90mmHg, N: 110 x/mnt, S:
kering.
(-)
TD : 150/90 mmHg, N : 120 x/mnt,
kering.
TD : 150/90 mmHg, N : 120 X/mnt
S : 38OC, mukosa bibir kering, CRT
2 detik.
TD : 150/90 mmHg, N : 110 X/mnt

73
S : 38OC, mukosa bibir kering,CRT
3 detik.
(-)
TD : 150/90 mmHg, N : 110 X/mnt
3 detik.
TD : 150/90 mmHg, N : 110 X/mnt
3 detik.
TD : 150/90 mmHg, N : 110 X/mnt
3 detik.
TD : 150/90 mmHg, N : 110 X/mnt
3 detik.

74
TD : 150/90 mmHg, N : 110 X/mnt
3 detik.
(-)
TD : 150/90 mmHg, N : 110 X/mnt
3 detik.
TD : 150/90 mmHg, N : 110 X/mnt
3 detik.
TD : 150/90 mmHg, N : 110 X/mnt
3 detik.
TD : 150/90 mmHg, N : 110 X/mnt
3 detik.

75
(-)
1500cc/ 24 jam.
TD : 150/90 mmHg, N : 110 X/mnt
3 detik.
TD : 150/90 mmHg, N : 110 X/mnt
3 detik.
TD : 150/90 mmHg, N : 110 X/mnt
3 detik.
TD : 150/90 mmHg, N : 110 X/mnt
3 detik.
(-)
TD : 150/90 mmHg, N : 110 X/mnt

76
3 detik.
TD : 150/90 mmHg, N : 110 X/mnt
3 detik.
TD : 150/90 mmHg, N : 110 X/mnt
tidak pucat lagi, CRT 3 detik.
Tanggal 7 juli 2014
metabolik
RR : 32 x/mnt, tachipnea, pernafasan diam
cuping hidung(-), mukosa bibir O : RR 25x/mnt, Pernafasan
lembab, kulit normal,wheezing (-), Tachipnea,Wheezing (-), Ronchi
Ronchi (-) ,SPO2 98,8%. (-), pernafasan cuping hidung (-)
07.35 Mengatur posisi kepala Head Up 35° , mukosa lembab, kulit tidak
77
08.00 Memonitor kepatenan sistem pucat lagi, SPO2 99,9%.
oksigen. Oksigen nasal 4 Lpm A : Masalah teratasi sebagian
08.10 Memonitor pernafasan pada diagnosa 1 : Pola nafas
RR : 28 X/mnt, Tachipnea, tidak efektif berhubungan
Wheezing (-), Ronchi(-),Pernafasan dengan kompensasi asidosis
cuping hidung (-), mukosa bibir metabolik
lembab, kulit normal, SPO2 98,8%. P : Intervensi 3 – 7 tetap
09.00 Memonitor pernafasan dilanjutkan.
RR : 28 X/mnt, Tachipnea,
Wheezing (-), Ronchi(-),Pernafasan
cuping hidung(-), mukosa bibir
lembab, kulit tidak pucat,SPO2
98,8%.
Wheezing (-), Ronchi (-), Pernafasan
cuping hidung (-), mukosa bibir
lembab, kulit normal , SPO2 98,9%
10.30 Memonitor kepatenan sistem
oksigen, terpasang oksigen nasal 4
Lpm

78
lembab , kulit normal, SPO2 99,9%
RR : 30 x/mnt, Tachipnea,
lembab, kulit normal, SPO2 100%
lembab, kulit normal, SPO2 99,9%
79
cuping hidung(-) , mukosa bibir
lembab, kulit pucat tidak pucat lagi,
SPO2 99,9%
lembab, kulit tidak pucat, SPO2

80
99,9%
99,9%
99,9%
Wheezing (-), Ronchi (-), pernafasan
99,9%
Wheezing (-),Ronchi (-),pernafasan
lembab, kulit tidak pucat,SPO2

81
98,9%
98,9%
98,9%
98,9%

82
98,9%
RR 25x/mnt, Pernafasan
Tachipnea,Wheezing (-), Ronchi (-),
pernafasan cuping hidung (-) ,
mukosa lembab, kulit tidak pucat
lagi, SPO2 99,9%.
O2 nasal 4lpm lancar.

Mengatur posisi kepala Head Up 35°
Tanggal 7 juli 2014
38,2OC, CRT 2 detik, mukosa bibir O : TD : 150/90 mmHg, N : 110
lembab. x/mnt S : 37,9.OC, CRT 2 detik,
07.10 Mengganti cairan infus yang habis. mukosa bibir lembab.
07.15 Memberikan Cairan melalui NGT pH 7,4.NGT dilepas.
100 cc diabetasol + air 50cc, muntah A : Masalah teratasi
(-) sebagianpada diagnosa 2 : defisit
07.45 Memonitor kelancaran dan volume cairan berhubungan

83
kepatenan infus. D5 ½ NS dengan peningkatan osmolaritas
1500cc/24jam. sekunder terhadap hiperglikemia.
08.00 Monitor tanda-tanda vital P : Intervensi 1,4 dan 6 tetap
38OC, mukosa bibir lembab, CRT 2
detik.
08.08 Memonitor kelancaran dan
kepatenan infus. D5 ½ NS
TD : 150/90 mmHg, N : 120 x/mnt,
bibir lembab.
TD: 150/90mmHg, N: 100 x/mnt, S:
lembab.
TD: 150/90mmHg, N: 110 x/mnt, S:
lembab.
(-)
84
TD : 150/90 mmHg, N : 120 x/mnt,
lembab.
TD : 150/90 mmHg, N : 120 X/mnt
S : 38OC, mukosa bibir lembab,
CRT 2 detik.
TD : 150/90 mmHg, N : 110 X/mnt
S : 38OC, mukosa bibir lembab,CRT
3 detik.
(-)
TD : 150/90 mmHg, N : 110 X/mnt
CRT 3 detik.
TD : 150/90 mmHg, N : 110 X/mnt

85
CRT 2 detik.
TD : 150/90 mmHg, N : 110 X/mnt
CRT 2 detik.
TD : 150/90 mmHg, N : 110 X/mnt
CRT 2 detik.
TD : 150/90 mmHg, N : 110 X/mnt
CRT 2 detik.
(-)
TD : 150/90 mmHg, N : 110 X/mnt
CRT 2 detik.
TD : 150/90 mmHg, N : 110 X/mnt
CRT 2 detik.
86
TD : 150/90 mmHg, N : 110 X/mnt
CRT 2 detik.
TD : 150/90 mmHg, N : 110 X/mnt
CRT 2 detik.
(-)
1500cc/ 24 jam.
TD : 150/90 mmHg, N : 110 X/mnt
CRT 2 detik.
TD : 150/90 mmHg, N : 110 X/mnt
CRT 2 detik.
TD : 150/90 mmHg, N : 110 X/mnt

87
CRT 2 detik.
TD : 150/90 mmHg, N : 110 X/mnt
CRT 2 detik.
(-)
TD : 150/90 mmHg, N : 110 X/mnt
CRT 3 detik.
TD : 150/90 mmHg, N : 110 X/mnt
CRT 2 detik.
TD : 150/90mmHg, N : 110 X/mnt S
: 37,9OC, mukosa bibir lembab, kulit
tidak pucat lagi, CRT 2 detik.Cairan
Melepaskan NGT.

Bab 3

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab 3

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB 3

3.1.1 Identitas klien

Nama Pasien : Ny. M Pendidikan : SLTA

Umur : 50 tahun Penanggung Jawab : Tn. S

Alamat : Sidoarjo No. Reg Med : 21-xx-xx

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Tanggal Pengkajian : 03 Juli 2014

Diagnosa Medis : KAD Tanggal MRS : 02 Juli 2014

Ruang : ICU Jam 23.10 WIB

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

3.1.2 Keluhan Utama :

3.1.3 Riwayat Penyakit Sekarang :

Klien datang dengan diantar oleh keluarganya setelah mengalami

badannya terasa berat. Klien memiliki riwayat penyakit kencing manis.

berbaring di tempat tidur, namun sesak tidak hilang. Sesak dirasakan

nyeri pada saat bernafas.

3.1.4 Riwayat Penyakit Dahulu :

Keluarga klien menyatakan klien tidak menderita penyakit jantung, paru,

dengan membeli obat dari warung.

3.1.5 Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluarga klien mengatakan keluarganya tidak ada yang menderita

penyakit jantung, paru, diabetes atau penyakit menular dan menurun

3.1.6 Pemeriksaan Fisik (Review of System)

Pernafasan 36 x/menit, Kusmaull, Hidung bersih sebelah kanan terpasang

NGT mulai tanggal 03 Juli 2014, pernafasan cuping hidung. Terdengar

Suara nafas tambahan weshing, vesikuler pada lapang paru,terpasang O2

masker 7 Lpm, SPO2 98%.

suara tambahan, mur-mur/split (-), Kulit Pucat, CRT 3 dtk.

GCS 3,2,5(stupor),Refleks pupil (+) isokhor, gelisah . Extermitas atas dan

bawah lemah, tidak ada kaku kuduk, tidak kejang.

Terpasang kateter no 16 sejak tanggal 03 juli 2014, intake 1000cc IV,

produksi urine 1500 cc/4 jam, warna kuning jernih

NGTube no 14 sejak tanggal 03 juli 2014, diet diabetasol 6x100 cc + air

6x50 cc/24 jam.

Atropi otot tidak ditemukan, deformitas ekstremitas tidak ditemukan,

Kemampuan bergerak lemah. Kekuatan otot lemah skala 1 (0 – 5)

(-), spider nevi/perdarahan kulit (-) lesi (-) oedema (-)

3.1.7 Data Laboratorium

Tanggal 03 juli 2014

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Hb 15,6 g/dl 14 – 18 g/dl (L)

PVC 14,8 % 40,7 – 50,3 % (L)

36,1 – 44,3 % (P)

Leukosit 3.500 sel/ul 4.000 – 10.000 sel/ul

Trombosit 105.000 sel/ul 150.000 – 400.000 sel/ul

Glukosa 551 mg/dl 70 – 200 mg/dl

SGOT 31 u/L <37 u/L

SGPT 45 u/L <47 u/L

Kreatinin 56 u/L 60 -150 u/L (P)

70 -160 u/L (L)

Ph 7,3 mmol 7,35 – 7,56 mmol

PCO2 18,9 mmol 25 – 45 mmol

pO2 10,8 mmol 80 – 104 mmol

HCO3 12,2 mmol 21 – 25 mmol

K 3,45 mEq 3,8 – 5,0 mEq

Na 115 mEq 136 – 144 mEq

Cl 105 mEq 105 – 120 mEq

Tabel 3.1 : Pemeriksaan Laboratorium tanggal 03 Juli 2014

Tanggal 04 Juli 2014

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Hb 14,0 g/dl 14 – 18 g/dl (L)

PVC 28,3 % 40,7 – 50,3 % (L)

36,1 – 44,3 % (P)

Leukosit 7.600 sel/ul 4.000 – 10.000 sel/ul