ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

S
DENGAN AKUT MIOKARD INFARK DI RUANG ICCU RSUD
PROF. Dr. MARGONO SOEKARDJO PURWOKERTO

Disusun Oleh :
Waluyo Sejati, S.Kep
G1B207001

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
JURUSAN KEPERAWATAN
PURWOKERTO
2008
 ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN
DI RUANG ICCU RSUD Prof. Dr. MARGONO SOEKARDJO
PURWOKERTO

Nama Mahasiswa : Waluyo Sejati, S.Kep

NIM : G1B207001
Tempat Praktek : Ruang ICCU

I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada hari Senin, 21 Juli 2008 pukul 13.10 WIB di Ruang ICU
RSUD Prof. Dr. Margono Soekardjo Purwokerto oleh Waluyo Sejati.
A. Identitas Data
1. Identitas Klien
Nama : Tn. S
Umur : 70 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tani
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Alamat/no telepon : Bantar Soka, 01/14 Purwokerto Barat
Diagnosa Medis : Chest Pain Akut Miokard Infark
No CM : 01-06-86
Tanggal masuk : 21 Juli 2008 pukul 09.00 WIB
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny.S
Umur : 68 tahun
Suku bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat/no telepon : Bantar Soka, 01/14 Purwokerto Barat
Hub. dengan klien : Istri

B. Pengkajian Wawancara
1. Keluhan Utama
Nyeri dada.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan SP RS Elisabeth Purwokerto dengan keluhan nyeri
dada sejak tanggal 15 Juli 2008 disertai pusing, mual dan muntah 2 kali. Di
RS Elisabeth pasien mendapatkan terapi oksigen 4 liter/menit, IVFD D5%
 10 tpm, rantin 2 x 1 ampul, kaltrofen supp 1 dan ISDN 5 mg. Setelah
diberikan pertolongan, pasien dirujuk ke RSUD Prof. Dr. Margono
Soekardjo Purwokerto melalui IGD. Di IGD keadaan umum pasien lemah
dan pucat, TD : 96/46 mmHg, Nadi : 56 x/menit, RR : 22 x/menit. Dari IGD
pasien kemudian dibawa ke ICCU. Di ICCU mendapatkan terapi D5% 10
tpm, cedocard drip 10 cc/jam, plavix 1 x 75 mg, DZP 2 x 5 mg, novales 1 x
10 mg, dulcolax 1 x 1 tab.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan dulu udah pernah dadanya terasa nyeri namun tidak
sempat berobat ke RS karena dua hari kemudian tidak terasa lagi, baru kali
ini dirawat di RS dengan keluhan nyeri dada.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Di dalam keluarga pasien, ada yang menderita penyakit jantung koroner
yaitu ayah kandungnya. Keluarga pasien tidak ada yang menderita diabetes
mellitus atau gangguan kejiwaan. Keluarga pasien juga tidak ada yang
menderita penyakit menular.
5. Riwayat Pekerjaan
Pasien adalah seorang petani.
6. Riwayat Geografi
Pasien beserta keluarga tinggal di daerah tepian kota yang mayoritas
penduduknya mempunyai mata pencaharian sebagai wiraswasta.
7. Riwayat Alergi
Pasien mengatakan ia tidak mengalami alergi terhadap makanan, obat-
obatan, debu/udara, bahan atau benda logam lainnya.
8. Riwayat Sosial
Pasien selama perawatan sangat kooperatif, hubungan dengan perawat atau
tim medis yang lain terjalin baik.
9. Kebiasaan Merokok
Pasien mengkonsumsi rokok sejak usia 16 tahunan, sehari bisa
menghabiskan 1-2 bungkus.
C. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Lemah
Sistem Tubuh :
1. Breath (Pernafasan)
- Tidak ada retraksi dinding dada
- Tidak ada nafas cuping hidung
- Tidak ada ronchi atau whezzing
- Suara/hembusan nafas dari hidung (+)
- Terpasang binasal kanul 4 liter/menit
- RR = 22 x/menit

2. Blood (Kardiovaskuler)
- Tekanan Darah : 110/48mmHg
- HR = 63 x/menit
- EKG : recent anteroseptal MCI

3. Brain (Persyarafan)
- Kesadaran : Compos Mentis
- GCS : E4V5M6
- Tidak ada kejang
- Reflek Patologis (-) , Reflek Fisiologis (+)

4. Bladder (Perkemihan)
- Terpasang DC Produktif
- Jumlah cairan 200 cc

5. Bowel (Pencernaan)
- Porsi makan dari rumah sakit paling dimakan 1-2 sendok saja
- Bising usus (+) 25 x/menit
- BAB 1 x/hari, konsistensi lunak
- Mual (-)
- Muntah (–)

6. Bone (Muskuloskeletal)
- Tidak terdapat fraktur, nyeri sendi dan tidak terjadi kiposis,
lordosis maupun skoliosis
 7. Sosial
- Selama dirawat di ruang ICCU hubungan pasien dengan perawat,
dokter maupun tenaga yang lain terjalin dengan baik.

8. Spiritual
- Pasien beragama Islam, rajin beribadah, ia selalu berdo’a agar
penyakitnya disembuhkan.

D. Hasil Uji Diagnosis

1. Radiologi : selama perawatan di rumah sakit belum pernah
dilakukan pemeriksaan radiologi.
2. Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
21-07-2008 Hemoglobin 14,1 g/dl L 14-18 P 13-16 g/dl
Leukosit 15.400/UI 5.000-10.000/UI
Hematokrit 41,6 % P 40-48 W 37-43 %
Eritrosit 5,07 jt/UI P 4,5-5,5 W 4-5 juta/UI
Trombosit 343.000/UI 150.000-400.000/UI
MCV 81,8 fl 80-97 fl
MCH 27,7 pgr 26-32 pgr
MCHC 33,9 % 31-36 %
Hitung jenis :
Basofil 0% 0-1 %
Eosinofil 4% 0-4 %
Batang 0% 2-5 %
Segmen 51 % 40-70 %
Limfosit 40 % 19-48 %
Monosit 5% 3-9 %
Elektrolit :
Natrium 139 mmol/l 137-145 mmol/l
Kalium 4,0 mmol/l 3,5-5,1 mmol/l
Klorida 103 mmol/l 98-107 mmol/l
SGOT/AST 430 UI/L L 17-59 P 14-36 UI/L
SGPT/ALT 63 UI/L L 21-72 P 9-52 UI/L
CK 3287 UI/L L 55-170 P 30-135 UI/L
CKMB 12 UI/L ≤ 24 UI/L
Ureum darah 30,9 mg/dl L9-20 P7-17 mg/dl
Kreatinin darah 1,12 mg/dl L0,8-1,5 P0,7-1,2 mg/dl
Glukosa sewaktu 136 UI/L ≤ 200 UI/L
21-07-2008 Protein total 6,59 gr/dl 6,3-8,2 gr/dl
Albumin 3,40 gr/dl 3,5-5,0 gr/dl
Globulin 3,19 gr/dl 2,7-3,2 gr/dl
CK 3287 UI/L L 55-170 P 30-135 UI/L
CKMB 402 UI/L ≤ 24 UI/L
LDH 1688 UI/L 313-618 UI/L
Kolesterol total 211 mg/dl ≤ 200 mg/dl
Trigliserid 96 mg/dl ≤ 150 mg/dl
 Kolesterol HDL 39,9 mg/dl ≤ 40 mg/dl
Kolesterol LDL 151,9 mg/dl 100-129 mg/dl
Asam urat 4,7 mg/dl L 3,5-8,5 P 2,5-6,2 mg/dl

3. Lain-lain :
Pemeriksaan EKG tanggal 21 juli 2008 dengan hasil Chest paint MCI.

E. Program Terapi
Tanggal Therapi Dosis
14-07-2008 Plavix 1 x 1 mg
Diazepam 2 x 5 mg
Novales 1 x 10 mg
Dulcolax 1 x 1 tab
Asetosal 1 x 1 mg
IVFD D5% 10 tpm
ISDN 5 mg 3x1

II. ANALISA DATA

No Data Masalah Etiologi
1. DS : Penurunan curah Perubahan sekuncup
- Pasien mengatakan nyeri jantung jantung : Afterload
pada daerah dada
DO :
- TD: 114/69 mmHg
- HR = 63 x/menit
- RR = 22 x/menit
- EKG : chest pain MCI
- CK = 3287 UI/L
- CKMB = 402 UI/L
2. DS : Nyeri akut Hipoksi miokard
- Pasien mengatakan nyeri karena penyempitan
pada daerah dada pembuluh darah
DO : koroner
- Skala nyeri 5
- TD: 110/48 mmHg
- HR = 63 x/menit
3. DS : Intoleransi Ketidakseimbangan
- Pasien mengatakan lelah aktivitas suplai dan kebutuhan
DO : oksigen
- Bedrest total dengan
posisi semi fowler
- Terpasang oksigen 4
liter/menit
- HR = 63 x/menit
 - EKG : chest pain MCI
III. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
A. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan sekuncup
jantung : Afterload
B. Nyeri akut berhubungan dengan hipoksi miokard karena penyempitan
pembuluh darah koroner
C. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dan
kebutuhan oksigen
IV. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa
Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional
. keperawatan
1. Penurunan curah NOC : Cardiac care :
jantung Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 - Monitor - Indikasi
berhubungan jam, pasien menunjukan kardiak output/status sirkulasi gejala gagal jantung dan CO penurunan curah jantung
dengan perubahan yang memuaskan, dibuktikan dengan skala sebagai menurun termasuk nadi perifer
sekuncup jantung : berikut : yang kualitasnya menurun, kulit
Afterload 1 : Ekstrem dingin dan ekstremitas, RR,
2 : Berat dispneu, HR yang tinggai,
3 : Sedang distensi vena jugularis,
4 : Ringan penurunan kesadaran dan
5 : Tidak menunjukkan adanya edema - Adanya
yang dibuktikan dengan indikator : - Auskultasi bunyi gallop, takikardi dan
N Tujuan bunyi jantung, catat frekuensi, crackles di paru dapat
Indikator Awal
o 1 2 3 4 5 ritme, adanya S3 dan S4 serta mengindikasikan gagal
1. Tekanan darah 5 √ bunyi baru jantung
sistolik dan - Observasi - Ganggu
diastolik dan bingung, kurang tidur, pusing an SSP dapat dihubungkan
rata-rata dalam dengan penurunan curah
rentang yang di - Observasi jantung
harapkan adanya nyeri - Nyeri
2. Melakukan 3 √ dada/ketidaknyamanan, lokasi, dada mengindikasikan
aktivitas tanpa penyebaran, keparahan, kualitas, ketidakcukupan suplai darah
dispneu dan durasi, manifestasi seperti mual ke jantung
nyeri dan faktor yang memperburuk
dan mengurangi
- Jika ada
nyeri dada, baringkan klien, - Tindaka
monitor ritme jantung, beri n ini dapat meningkatkan
oksigen, medikasi dan beritahu distribusi oksigen ke arteri
dokter koroner
- Monitor
intake dan output per 24 jam - Penurun
an CO menghasilkan
- Catat hasil
EKG dan X-Ray dada
- Kaji hasil
laboratorium, nilai AGD,
elektrolit termasuk kalsium
- Monitor
CBC, Natrium, kreatinin serum
- Berikan
oksigen sesuai kebutuhan
- Posisikan
klien dalam posisi semi fowler
atau posisi yang nyaman
- Cek TD,
nadi dan kondisi sebelum
medikasi jantung seperti ACE
inhibitor, digoxin dan β blocker.
Beritahu dokter bila nadi dan
TD rendah sebelum medikasi
- Selama
fase akut, pastikan klien bedrest
dan melakukan aktivitas yang
dapat di toleransi jantung
- Berikan
makanan rendah garam,
kolesterol
- Berikan
penurunan perfusi ke ginjal
sehingga urin output menurun
- EKG
dapat menunjukkan HI
sebelumnya, hipertrofi
ventrikel, dll
- Hasil
laboratorium rutin memberi
informasi penyebab gagal
jantung dan perkembangan
dekompesasi
- Tambah
an oksigen dapat
meningkatkan ketersediaan
oksigen di jantung
- Mening
gikan kepala tempat tidur
dapat menurunkan usaha
tenaga untuk bernafas dan
menurunkan venous return
dan preload
- Untuk
mengevaluasi seberapa baik
klien menoleransi medikasi
saat ini
- Gagal
jantung dengan pembatasan
gerakan dapat memfasilitasi
rekompensasi temporer
- Rendah
garam dapat menurunkan
kelebihan cairan. Rendah
kolesterol dapat menurunkan
 lingkungan yang tenang dengan aterosklerosis.
meminimalkan gangguan dan - Periode
stressor. Jadwalkan istirahat istirahat menurunkan
setelah makan dan aktivitas konsumsi oksigen

2. Nyeri akut NOC : Pain Management

berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 - Lakukan - Intensit
dengan agen injury jam, nyeri hilang/terkendali dengan skala : pengkajian nyeri secara as dari nyeri dan ketidak
kimia (proses 1 : Tidak pernah komprehensif termasuk lokasi, nyamanan harus dikaji dan
kanker, 2 : Jarang karakteristik, durasi, frekuensi, didokumentasikan setelah
diskontinuitas 3 : Kadang-kadang kualitas dan faktor presipitasi prosedur yang menyebabkan
jaringan), hipoksi 4 : Sering nyeri dengan beberapa hal
miokard karena 5 : Konsisten menunjukkan baru tentang nyeri dan
penyempitan yang dibuktikan dengan indikator : interval dari nyeri.
pembuluh darah N Tujuan - Observasi - Pendek
Indikator Awal
koroner o 1 2 3 4 5 reaksi nonverbal dari atan dengan teknik
1. Mengenali faktor 2 √ ketidaknyamanan komunikasi terapeutik akan
penyebab meningkatkan kepercayaan
2. Mengenali lamanya 3 √ klien.
(onset) sakit (skala, - Gunakan - Pengala
intensitas, frekuensi teknik komunikasi terapeutik man klien terhadap nyeri
dan tanda nyeri) untuk mengetahui pengalaman masa lampau dapat dijadikan
3. Menggunakan 2 √ nyeri pasien bahan evaluasi awal untuk
metode non- penanganan nyeri saat ini.
analgetik untuk - Kaji - Budaya
mengurangi nyeri kultur yang mempengaruhi pasien mempengaruhi
4. Melaporkan bahwa 2 √ respon nyeri tingkat/intensitas nyeri
nyeri berkurang - Evaluasi - Minimal
dengan pengalaman nyeri masa lampau isasi pengaruh eksternal
menggunakan mampu membantu klien untuk
manajemen nyeri mengatasi nyeri dan
5. Menyatakan rasa 2 √ mencegah timbulnya nyeri.
nyaman setelah - Evaluasi - Dapat
nyeri berkurang bersama pasien dan tim memberikan ketenangan
kesehatan lain tentang kepada klien dan membuat
6. Tanda vital dalam 5 √ ketidakefektifan kontrol nyeri
rentang normal masa lampau
- Bantu
pasien dan keluarga untuk
mencari dan menemukan
dukungan
- Kontrol
lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti
suhu ruangan, pencahayaan
dan kebisingan
- Kurangi
faktor presipitasi nyeri
- Pilih dan
lakukan penanganan nyeri
(farmakologi, non farmakologi
dan inter personal)
- Kaji tipe
dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
- Ajarkan
tentang teknik non farmakologi
- Berikan
analgetik untuk mengurangi
nyeri
- Evaluasi
keefektifan kontrol nyeri
- Tingkatka
n istirahat
- Kolaboras
ikan dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan nyeri
klien lebih relaks sehingga
nyeri dapat berkurang.
- Dukung
an merupakan support sistem
yang paling efektif dalam
mengelola pasien
- Lingkun
gan sangat berpengaruh
terhadap suasana hati,
suasana hati berkaitan erat
dengan tingkat nyeri
- Penggu
naan teknik non farmakologi
(seperti relaksasi, guided
imagery, terapi musik,
distraksi, massage, aplikasi
panas-dingi) diharapkan
pasien tidak tergantung
dengan obat-obatan sehingga
pasien bisa melakukan
manajemen nyeri dengan
mandiri.
- Analgeti
k sangat diperlukan pada
kondisi nyeri yang berat dan
tidak tertahankan
- Respon
klien terhadap prosedur dapat
dijadikan bahan evaluasi
untuk penaganan nyeri
 tidak berhasil
- Monitor
penerimaan pasien tentang
manajemen nyeri
Analgesic Administration
- Tentukan
lokasi, karakteristik, kualitas,
dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat
- Cek
instruksi dokter tentang jenis
obat, dosis, dan frekuensi
- Cek
riwayat alergi
- Pilih
analgesik yang diperlukan atau
kombinasi dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
- Tentukan
pilihan analgesik tergantung
tipe dan beratnya nyeri
- Tentukan
analgesik pilihan, rute
pemberian, dan dosis optimal
- Pilih rute
pemberian secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara teratur
- Monitor
vital sign sebelum dan sesudah
selanjutnya.
- Intensit
as dari nyeri, lokasi dan
kualitasnya merupakan dasar
terhadap penentuan intervensi
yang akan dilakukan.
- Keteliti
an dan ketepatan administrasi
program pemberiann
analgetik sangat diperlukan
dalam penanganan nyeri.
- Pilihan
analgetik yang tepat dan rute
yang mampu meminimalkan
timbulnya nyeri pada saat
pemberian serta semakin
cepat efek analgetiknya
dirasakan oleh klien sangat
dibutuhkan dalam
penanganan nyeri.
- Evaluas
i respon terhadap pemberian
analgetik dapat digunakan
untuk menilai keefektifan
analgetik yang diberikan
 pemberian analgesik pertama
kali
- Berikan
analgesik tepat waktu terutama
saat nyeri hebat
- Evaluasi
efektivitas analgesik, tanda dan
gejala (efek samping)
3. Intoleransi NOC : Energy Management
aktivitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 - Observasi - Menent
berhubungan jam, pasien akan menunjukkan energy conservation, adanya pembatasan klien dalam ukan penyebab dapat
dengan dengan skala : melakukan aktivitas membantu menentukan
ketidakseimbangan 1 : Tidak sama sekali intoleransi
suplai dan 2 : Ringan - Dorong
kebutuhan oksigen 3 : Sedang klien untuk mengungkapkan
4 : Berat perasaan terhadap keterbatasan
5 : Sangat berat - Kaji - Perawat
yang dibuktikan dengan indikator : adanya factor yang an,d nyeri dan pengobatan
N Tujuan menyebabkan kelelahan dapat menyebabkan keletihan
Indikator Awal
o 1 2 3 4 5 - Memoni
1. Berpartisipasi dalam 3 √ - Monitor tor dan memastikan
aktivitas fisik tanpa nutrisi dan sumber energi yang keadekuatan sumber-sumber
disertai peningkatan adekuat energi
tekanan darah, nadi
dan RR - Monitor
2. Mampu melakukan 3 √ pasien akan adanya kelelahan
aktivitas sehari hari fisik dan emosi secara - Takikar
(ADLs) secara berlebihan dia, disritmia lain, dispneu,
mandiri - Monitor diaforesis, pucat, tekanan
respon kardivaskuler terhadap hemodinamik dan
aktivitas peningkatan respirasi
merupakan respon
kardiovaskuler terhadap
aktivitas
- Monitor
 pola tidur dan lamanya
tidur/istirahat pasien - Untuk
merencanakan dan memantau
Activity Therapy program aktivitas sesuai
- Kolaboras dengan kebutuhan
ikan dengan Tenaga
Rehabilitasi Medik - Menget
dalammerencanakan progran ahui jenis aktivitas yang
terapi yang tepat. dapat meminimalkan
- Bantu konsumsi oksigen
klien untuk mengidentifikasi - Menceg
aktivitas yang mampu dilakukan ah kelelahan
- Bantu
untuk memilih aktivitas
konsisten yangsesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan
social
- Bantu
untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
- Bantu
untuk mendpatkan alat bantuan
aktivitas seperti kursi roda, krek
- Bantu
untuk mengidentifikasi aktivitas
yang disukai
- Bantu
klien untuk membuat jadwal
latihan diwaktu luang
- Bantu
pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
 - Sediakan
penguatan positif bagi yang
aktif beraktivitas
- Bantu
pasien untuk mengembangkan
motivasi diri dan penguatan
- Monitor
respon fisik, emoi, social dan
spiritual
V.
VI. IMPLEMENTASI
Hari/tanggal Jam Dx Implementasi Evaluasi
Senin, 14-7-‘08 - Mencuci tangan sebelum bertemu Diagnosa 1 :
dengan pasien S:
13.10 1,2,3 Respon : Tangan terbebas dari kuman - Pasien mengatakan nyeri pada daerah dada
- Memonitor tanda-tanda vital dan
status hemodinamika setiap jam O:
13.25 2 Respon : TTV dalam keadaan stabil
- Melakukan pengkajian nyeri - TD =105/78 mmHg
secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, - HR = 84 x/menit
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi - RR = 18 x/menit
Respon : pasien mengatakan nyeri pada daerah dada - EKG : recent anteroseptal MCI
13.30 2 dan menjalar disekitarnya - CK = 68 UI/L
- Melakukan observasi reaksi - CKMB = 12 UI/L
13.35 3 nonverbal dari ketidaknyamanan A:
13.40 1 - Mengkaji adanya factor yang Tujuan
menyebabkan kelelahan Indikator Hasil Awal
1 2 3 4 5
- Memonitor gejala gagal jantung
Tekanan darah 5 5 √
dan CO menurun termasuk nadi perifer yang
kualitasnya menurun, kulit dingin dan ekstremitas, sistolik dan
RR, dispneu, HR yang tinggi, distensi vena jugularis, diastolik dan
13.45 1 penurunan kesadaran dan adanya edema rata-rata dalam
Respon : HR stabil, tidak ada dispneu, akral hangat rentang yang di
- Melakukan auskultasi bunyi harapkan
13.50 1 jantung, mencatat frekuensi, ritme, adanya S3 dan S4 Melakukan 2 3 √
serta bunyi baru aktivitas tanpa
Respon : Tidak ada murmur, tidak ada gallop dispneu dan
- Melakukan observasi adanya nyeri
13.55 2 bingung, kurang tidur, pusing
Respon : Pasien mengatakan bisa tidur malam tetapi
tidak terbiasa untuk tidur siang P : Lanjutkan intervensi
- Melakukan observasi adanya - Cardiac care
nyeri dada/ketidaknyamanan, lokasi, penyebaran,
keparahan, kualitas, durasi, manifestasi seperti mual Diagnosa 2 :
dan faktor yang memperburuk dan mengurangi S:-
14.00 1 Respon : Pasien mengatakan nyeri dada jika - Pasien mengatakan nyeri pada daerah dada
beraktivitas berat, biasanya kurang dari 10 menit,
14.05 1 tidak mual
- Memonitor intake dan output
14.10 1 per 24 jam O:
BC/24 jam : 200 cc, UT/24 jam : 800 cc
- Mencatat hasil EKG - Skala nyeri 5
EKG : recent anteroseptal MCI - TD =105/78 mmHg
- Mengkaji hasil laboratorium,
- HR = 84 x/menit
14.15 1 nilai AGD, elektrolit termasuk kalsium
Hasil laboratorium : Natrium = 139 mmol/l, Kalium
= 4,0 mmol/l, Klorida = 103 mmol/l, CK = 68 UI/L,
A:
15.00 3 CKMB = 12 UI/L
- Memonitor natrium, kreatinin Tujuan
15.05 1 serum Indikator Hasil Awal
1 2 3 4 5
16.10 1 Hasil laboratorium : Ureum darah = 30,9 mg/dl, Mengenali faktor 5 2 √
kreatinin darah = 1,12 mg/dl
- Monitor respon kardivaskuler penyebab
16.30 1 terhadap aktivitas Mengenali 5 3 √
16.40 1,2 Respon : HR = 83 x/menit lamanya (onset)
- Memberikan oksigen 4
liter/menit sakit (skala,
17.00 1,2,3 - Memonitor nutrisi dan sumber intensitas,
energi yang adekuat
frekuensi dan
 Respon : Menu makan dari RS habis 1 porsi, minum tanda nyeri)
200 cc Menggunakan 4 2 √
- Memposisikan klien dalam
posisi semi fowler metode non-
- Manajemen lingkungan dengan analgetik untuk
memberikan lingkungan yang tenang dengan
meminimalkan gangguan dan stressor mengurangi nyeri
- Memonitor tanda-tanda vital tiap Melaporkan 4 2 √
jam bahwa nyeri
- Mencuci tangan sesudah bertemu berkurang
dengan pasien dengan
Respon : Tangan terbebas dari kuman menggunakan
manajemen nyeri
Menyatakan rasa 4 2 √
nyaman setelah
nyeri berkurang
Tanda vital 5 5 √
dalam rentang
normal

P : Lanjutkan intervensi
- Pain management
- Analgesic administration

Diagnosa 3 :
S : Pasien mengatakan lelah
O:
- Bedrest total dengan posisi semi fowler
- Terpasang oksigen 4 liter/menit
- TD =105/78 mmHg
- HR = 84 x/menit
- EKG : recent anteroseptal MCI
-
 A:
Tujuan
Indikator Hasil Awal
1 2 3 4 5
Berpartisipasi 3 3 √
dalam aktivitas
fisik tanpa
disertai
peningkatan
tekanan darah,
nadi dan RR
Mampu 3 3 √
melakukan
aktivitas sehari
hari (ADLs)
secara mandiri

P : Lanjutkan intervensi
- Energy Management
- Activity therapy
Selasa, 15-7-‘08 - Mencuci tangan sebelum bertemu Diagnosa 1 :
dengan pasien S : Pasien mengatakan nyeri pada daerah dada berkurang
13.15 1,2,3 Respon : Tangan terbebas dari kuman O:
- Memonitor tanda-tanda vital dan
status hemodinamika setiap jam - TD = 112/61 mmHg
13.25 2 Respon : TTV dalam keadaan stabil - HR = 77 x/menit
- Melakukan pengkajian nyeri - RR = 20 x/menit
secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, - EKG : recent anteroseptal MCI
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi - CK = 68 UI/L
 Respon : pasien mengatakan nyeri pada daerah dada - CKMB = 12 UI/L
13.30 2 dan menjalar disekitarnya sudah berkurang A:
- Melakukan observasi reaksi Tujuan
13.35 3 nonverbal dari ketidaknyamanan Indikator Hasil Awal
1 2 3 4 5
13.40 1 - Mengkaji adanya factor yang
menyebabkan kelelahan
Tekanan darah 5 4 √
- Memonitor gejala gagal jantung sistolik dan
dan CO menurun termasuk nadi perifer yang diastolik dan
kualitasnya menurun, kulit dingin dan ekstremitas, rata-rata dalam
RR, dispneu, HR yang tinggi, distensi vena jugularis, rentang yang di
13.45 1 penurunan kesadaran dan adanya edema harapkan
Respon : HR stabil, tidak ada dispneu, akral hangat Melakukan 3 3 √
- Melakukan auskultasi bunyi aktivitas tanpa
13.50 1 jantung, mencatat frekuensi, ritme, adanya S3 dan S4 dispneu dan
serta bunyi baru nyeri
Respon : Tidak ada murmur, tidak ada gallop
- Melakukan observasi adanya
13.55 2 bingung, kurang tidur, pusing P : Lanjutkan intervensi
Respon : Pasien mengatakan bisa tidur malam tetapi - Cardiac care
tidak terbiasa untuk tidur siang
- Melakukan observasi adanya Diagnosa 2 :
nyeri dada/ketidaknyamanan, lokasi, penyebaran, S : Pasien mengatakan nyeri pada daerah dada
keparahan, kualitas, durasi, manifestasi seperti mual berkurang
dan faktor yang memperburuk dan mengurangi O:
14.00 1 Respon : Pasien mengatakan nyeri dada jika
beraktivitas berat, biasanya kurang dari 10 menit, - Skala nyeri 4
14.05 1 tidak mual - TD = 112/61 mmHg
- Memonitor intake dan output
16.10 1 per 24 jam - HR = 77 x/menit
BC/24 jam : -250 cc, UT/24 jam : 1000 cc A:
- Monitor respon kardivaskuler
16.25 1,2 terhadap aktivitas Tujuan
Indikator Hasil Awal
Respon : HR = 96 x/menit 1 2 3 4 5
- Memonitor nutrisi dan sumber Mengenali faktor 5 2 √
17.00 1,2,3 energi yang adekuat penyebab
 Respon : Menu makan dari RS habis 1 porsi, minum Mengenali 5 3 √
200 cc
lamanya (onset)
- Manajemen lingkungan dengan
memberikan lingkungan yang tenang dengan sakit (skala,
meminimalkan gangguan dan stressor
intensitas,
- Memonitor tanda-tanda vital tiap
jam frekuensi dan
- Mencuci tangan sesudah bertemu
tanda nyeri)
dengan pasien
Respon : Tangan terbebas dari kuman Menggunakan 5 2 √
metode non-
analgetik untuk
mengurangi nyeri
Melaporkan 5 2 √
bahwa nyeri
berkurang
dengan
menggunakan
manajemen nyeri
Menyatakan rasa 5 2 √
nyaman setelah
nyeri berkurang
Tanda vital 5 5 √
dalam rentang
normal

P : Lanjutkan intervensi
- Pain management
- Analgesic administration

Diagnosa 3 :
S : Pasien mengatakan lelah jika tiduran terus
O:
- Bedrest total dengan posisi semi fowler
 - Terpasang oksigen 4 liter/menit
- HR = 77 x/menit
- EKG : recent anteroseptal MCI
A:
Tujuan
Indikator Hasil Awal
1 2 3 4 5
Berpartisipasi 4 3 √
dalam aktivitas
fisik tanpa
disertai
peningkatan
tekanan darah,
nadi dan RR
Mampu 4 3 √
melakukan
aktivitas sehari
hari (ADLs)
secara mandiri

P : Lanjutkan intervensi
- Energy Management
- Activity therapy
Rabu, 16-7-‘08 - Mencuci tangan sebelum bertemu Diagnosa 1 :
dengan pasien S : Pasien mengatakan nyeri pada daerah dada berkurang
13.10 1,2,3 Respon : Tangan terbebas dari kuman O:
- Memonitor tanda-tanda vital dan
status hemodinamika setiap jam - TD =113/69 mmHg
13.25 2 Respon : TTV dalam keadaan stabil - HR = 92 x/menit
- Melakukan pengkajian nyeri - RR = 22 x/menit
secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, - EKG : recent anteroseptal MCI
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi - CKMB = 35 UI/L
Respon : pasien mengatakan nyeri pada daerah dada - LDH = 1456 UI/L
13.30 2 dan menjalar disekitarnya sudah berkurang
A:
- Melakukan observasi reaksi
13.35 3 nonverbal dari ketidaknyamanan Tujuan
Indikator Hasil Awal
13.40 1 - Mengkaji hasil laboratorium, 1 2 3 4 5
nilai CKMB dan LDH Tekanan darah 5 4 √
13.50 1 Hasil laboratorium : CKMB = 12 UI/L, LDH = 1456 sistolik dan
UI/L diastolik dan
- Melakukan observasi adanya rata-rata dalam
bingung, kurang tidur, pusing rentang yang di
13.55 1 Respon : Pasien mengatakan bisa tidur malam tetapi harapkan
tidak terbiasa untuk tidur siang
Melakukan 4 3 √
- Melakukan observasi adanya
nyeri dada/ketidaknyamanan, lokasi, penyebaran, aktivitas tanpa
keparahan, kualitas, durasi, manifestasi seperti mual dispneu dan
dan faktor yang memperburuk dan mengurangi nyeri
Respon : Pasien mengatakan nyeri dada jika P : Lanjutkan intervensi
14.30 1 beraktivitas berat, biasanya kurang dari 10 menit, - Cardiac care
tidak mual
15.05 1,2 - Monitor respon kardivaskuler Diagnosa 2 :
terhadap aktivitas S : Pasien mengatakan nyeri pada daerah dada
Respon : HR = 96 x/menit berkurang
15.20 1,2,3 - Manajemen lingkungan dengan O:
memberikan lingkungan yang tenang dengan
meminimalkan gangguan dan stressor - Skala nyeri 4
- Melakukan discharge planning - TD =113/69 mmHg
tentang aktivitas yang dapat dilakukan untuk
16.05 mengurangi aktivitas yang menyebabkan nyeri dan - HR = 92 x/menit
menganjurkan untuk mengurangi faktor penyebab
terjadinya MCI seperti gaya hidup yang tidak sehat
misalnya merokok A:
- Mencuci tangan sesudah bertemu Tujuan
Indikator Hasil Awal
dengan pasien 1 2 3 4 5
Respon : Tangan terbebas dari kuman Mengenali faktor 5 2 √
penyebab
Mengenali 5 3 √
lamanya (onset)
sakit (skala,
intensitas,
frekuensi dan
tanda nyeri)
Menggunakan 5 2 √
metode non-
analgetik untuk
mengurangi nyeri
Melaporkan 5 2 √
bahwa nyeri
berkurang
dengan
menggunakan
manajemen nyeri
Menyatakan rasa 5 2 √
nyaman setelah
nyeri berkurang
Tanda vital 5 5 √
dalam rentang
normal

P : Lanjutkan intervensi
- Pain management
- Analgesic administration
Diagnosa 3 :
S : Pasien mengatakan lelah berkurang
O:
- Bedrest total dengan posisi semi fowler
- Terpasang oksigen 4 liter/menit
- HR = 92 x/menit
- EKG : recent anteroseptal MCI
A:
Tujuan
Indikator Hasil Awal
1 2 3 4 5
Berpartisipasi 4 3 √
dalam aktivitas
fisik tanpa
disertai
peningkatan
tekanan darah,
nadi dan RR
Mampu 4 3 √
melakukan
aktivitas sehari
hari (ADLs)
secara mandiri

P : Lanjutkan intervensi
- Energy Management
 - Activity therapy

MONITORING PASIEN

Nama Pasien : Tn. W No RM : 00-96-74

Hari/Tgl : Senin, 14 Juli 2008 Hari Ke : 1

Pemasukan Pengeluaran Hasil laborat Catatan

Jam TD N R S Oral foeeding Lar. jenis Urine Maagi
Darah Darah
tube tpm /feses vought
13.00 114/69 88 19 36,4 0C SC cedo Protein total : 7,08 gr/dl
= 40 cc, Albumin = 4,01 gr/dl
D5% = Globulin = 1,14 gr/dl
150 cc CK = 1287 UI/L
CKMB = 95 UI/L
LDH = 1656 UI/L
Kolesterol total = 244 mg/dl
Trigliserid = 116 mg/dl
Kolesterol HDL = 42,2 mg/dl
Kolesterol LDL = 178,4 mg/dl
Asam urat = 7,0 mg/dl
14.00 109/71 94 21
15.00 126/71 83 18 Cedo = 200 cc
50 cc
16.00 105/68 84 17 Ma : 1 porsi
Mi :200 cc
17.00 105/68 82 22
18.00 105/68 84 18
 MONITORING PASIEN

Nama Pasien : Tn. W No RM : 00-96-74

Hari/Tgl : Selasa, 15 Juli 2008 Hari Ke : 2

Pemasukan Pengeluaran Hasil laborat Catatan

Jam TD N R S Oral foeeding Lar. jenis Urine Maagi
Darah Darah
tube tpm /feses vought
0
13.00 110/74 86 20 36,4 C CKMB = 35 UI/L
LDH = 1456 UI/L
14.00 116/79 93 13
15.00 120/83 72 16
16.00 103/61 90 19 Ma : 1 porsi SC D5% 400 cc
Mi :200 cc = 200 cc
Cedo =
50 cc
17.00 112/61 77 20
18.00 112/61 77 20
 MONITORING PASIEN

Nama Pasien : Tn. W No RM : 00-96-74

Hari/Tgl : Rabu, 16 Juli 2008 Hari Ke : 3

Pemasukan Pengeluaran Hasil laborat Catatan

Jam TD N R S Oral foeeding Lar. jenis Urine Maagi
Darah Darah
tube tpm /feses vought
13.00 116/71 83 16 36,6 0C Cedo =
50cc
14.00 116/71 85 21 200 cc
15.00 113/69 92 22
16.00 113/69 92 22 Ma : 1 porsi SC D5%
Mi :200 cc = 450 cc
SC cedo
= 10 cc
16.10 Pasien
pulang