Laporan Jaga Residen

Departemen Neurologi FKUI/RSCM

Hari/Tanggal Sabtu pagi, 5 Desember 2020

Jam 07.00 – 14.00 WIB
Jaga 0 dr. Jheny
Jaga I dr. Wahida
Jaga II dr. Melissa
Jaga III dr. Glo
Jaga Bangsal dr. Abdat – dr. Ilham
Konsulen Jaga dr. M. Kurniawan, Sp.S(K), M.Sc, FICA

Identitas Pasien
Nama Ny. B
Umur 75 tahun
MRS 5 Desember 2020
NRM 4501112

ANAMNESIS
Anamnesis didapatkan secara allonamnesis dengan suami dan anak pasien
Keluhan Utama

Penurunan kesadaran sejak 6 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang
 3 tahun SMRS Keluarga menyadari bahwa pasien mulai menunjukkan perubahan perilaku. Pasien tampak lebih banyak
diam, namun tetap dapat melakukan aktivitasnya sebagai guru mengaji (sebelumnya pasien sangat gemar menata rumah
sehingga sering meminta bantuan banyak orang untuk merapikan barang-barang di rumahnya). Menurut keluarga pasien
tidak pernah mengeluhkan nyeri kepala, pandangan ganda, kelemahan tubuh sesisi, bicara pelo ataupun kejang
 2 tahun SMRS Menurut keluarga, tiba – tiba saat sedang berkumpul dengan keluarga, mulut pasien tiba – tiba mencong,
namun keluarga tidak ingat sisi yang mana. Untuk keluhan ini, pasien tidak berobat karena tetap dapat beraktivitas
sseperti biasa. Menurut keluarga, keluhan mulut mencong hilang dalam 2 minggu dan tidak meninggalkan gejala sisa.
Pasien tidak mengeluhkan adanya kelemahan tubuh sesisi, nyeri kepala, muntah menyembur ataupun kejang
 1 bulan SMRS Keluarga menyadari bahwa pasien tampak lebih banyak diam. Pasien juga mengeluhkan ada nyeri
kepala, karakteristik tidak diketahui, keluhan memberat saat aktivitas dan tidak berkurang dengan istirahat. Pasien juga
mengeluhkan ada batuk berdahak namun tidak disertai demam dan sesak napas. Untuk keluhan nyeri kepala, pasien
berobat sebanyak 2x ke klinik dan diberikan obat, namun suami pasien tidak ingat nama obatnya
 6 jam SMRS Sekitar pukul 03.00, saat hendak shalat, pasien meminta bantuan kepada suaminya untuk dibantu ke kamar
mandi karena pasien secara tiba – tba merasakan nyeri kepala dengan karakteristik tidak diketahui, jalan terasa hoyong
dan kelemahan pada kedua kakinya. Setelah kembali dari kamar mandi, pasien hanya dapat didudukkan di tepi tempat
tidur, tidak mampu lagi untuk berdiri atau memposisikan badannya di tempat tidur. Pasien sempat diberikan 3 sendok
kopi susu, menurut suami, pasien sempat terbatuk, namun setelah itu tetap dapat berkomunikasi normal. Kemudian
pasien merasa semakin lemas dan meminta untuk berbaring. Suami tidak menyadari adanya kelemahan tubuh sesisi,
menurut suami, pasien tampak seperti tidur. Kemudian suami menelepon anaknya meminta bantuan. Tidak ada muntah
 3 jam SMRS Saat anak pasien datang, anak pasien menyadari bahwa pasien menjadi kurang respon. Pasien sulit
dibangunkan dan cenderung mengantuk. Pasien masih dapat membuka matanya saat dipanggil dan mengikuti perintah
sederhana namun pasien hanya dapat mengerang. Kaki dan tangan kiri cenderung lebih tidak aktif dibanding sisi kanan.
Pasien akhirnya dibawa ke RSCM. Muntah lendir dan dahak berwarna kekuningan 1x saat perjalanan ke RSCM
Riwayat Penyakit Dahulu
 Diabetes melitus sejak 30 tahun lalu, minum obat rutin namun tidak ingat nama obatnya
 Asma bronkial sejak lebih dari 10 tahun
 Benjolan pada payudara kiri sejak 10 tahun lalu, tidak berobat hanya dibersihkan dengan kapas
 Benjolan semakin membesar dan menjadi borok, tahun 2015 dilakukan biopsi pada jaringan payudara dikatakan suatu
keganasan. Pasien direncanakan kemoterapi namun pasien menolak
 Curiga stroke tahun 2018, defisit mulut mencong, tidak ada sequele
 Diabetes melitus sejak tahun 2019, minum obat penurun gula (keluarga tidak tahu nama obat) selama 2 bulan, karena
gula darah sudah normal, obat dihentikan oleh dokter
 Penyakit jantung sejak 6 bulan yang lalu, minum obat teratur namun keluarga tidak ingat nama obatnya. Obat diminum
rutin selama 4 bulan
Riwayat Penyakit di Keluarga
 Ibu pasien menderita diabetes melitus
 Riwayat hipertensi, jantung, stroke, ginjal, keganasan pada keluarga disangkal
Riwayat Sosial dan Ekonomi
 Pasien seorang guru mengaji (berhenti semenjak pandemic)
 Tidak merokok
 Tidak mengonsumsi alcohol
 Pembiayaan BPJS
Riwayat Pengobatan
 Obat penurun gula darah sejak 30 tahun lalu, dikonsumsi sebelum makan (keluarga tidak tahu nama obatnya)

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
TD : 150/90 mmHg (kanan); 150/90 mmHg (kiri)
Nadi : 142 kali per menit
Suhu : 36,3oC
Pernafasan : 28x/menit
Saturasi O2 : 98% via nasal kanul 3 lpm

Kepala : Normocephal
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Jantung : BJ 1-2 regular, gallop dan murmur negatif
Suara napas vesikuler menurun di kedua lapangan paru, terdapat ronkhi bilateral, wheezing
Paru-paru :
negatif
Abdomen : Cembung, soepel, bising usus positif menurun
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2”

Status Lokalis
Mammae Sinistra : Tampak massa ireguler dengan batas tidak jelas, ada perdarahan di sebagian massanya

Status Neurologis
GCS : E3M5V2
Pupil : Pupil bulat, isokor 3mm/3mm, reaktif bilateral
TRM : Kaku kuduk negatif
Nervus kranial : Kesan deviasi konjugat ke kanan, kesan parese N VII sinistra sentral
Motorik : Kesan hemiparese sinistra
Refleks fisiologis : Biseps 2/2 | Trisep 2/2 | Patella 2/2 | Achilles 2/2
Refleks patologis : Babinski positif sinistra
Sensorik : Belum dapat dievaluasi
Otonom : Belum dapat dievaluasi
:
NIHSS 26

DIAGNOSIS KERJA
1. Penurunan kesadaran, paresis N VII sinistra sentral, deviasi konjugat ke kanan, hemiparesis sinistra ec suspek lesi
vaskular DD/ SOL intrakranial suspek metastasis
2. Tumor mamae sinistra suspek maligna
3. DM tipe 2 dengan ketosis
4. Hipertensi grade I
5. Riwayat stroke iskemik (2018)
TATALAKSANA
Rencana diagnostik
 CT Scan Kepala Kontras
 Pemeriksaan laboratorium lengkap (DPL, elektrolit, GDS, Ur/Cr, AGD, SGOT/SGPT, PT/APTT, Fibrinogen, d-Dimer,
CRP, PCT dan urine lengkap)
Rencana Tatalaksana
 Observasi tanda peningkatan TIK
 Elevasi kepala 30°
 O2 3 lpm via nasal kanul
 Pasang NGT
 Pasang kateter
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (RSCM, 5 Desember 2020)
Hb 14.1 13,0-17,0 g/dl SGOT 18 5-34 U/L
Hematokrit 41.7 40,0-50,0 % SGPT 13 0-55 U/L
Leukosit 14.810 5.000-10.000/uL PT 11.3 (11,2) 9,8 – 11,2
Trombosit 844.000 150.000-400.000/uL APTT 25.1 (31,3) 31,0 – 47,0
Basofil 0,7 0-2 % GDS 391 60-139 mg/dL
Eosinofil 0,1 1-6 % Ureum 21.7 0-49 mg/dL
Neutrofil 88.9 40-80 % Creatinin 0,9 0,8-1,3 mg/dL
Limfosit 7.5 20-40 % eGFR 62.7 68-102
Monosit 2.8 2-10 % PCT 0.10 <0.05 ng/mL
Natrium 136 136-145 mEq/L CRP-Q 4.9 <5 mg/L
Kalium 4.3 3,5-5,1 mEq/L Fibrinogen 472.5 200–400 mg/dL
Klorida 99.9 94-111 mEq/L d-Dimer 2900 <440 µg/ L
Albumin 3.47 3.20 – 4.60 g/dL
Osmolaritas
2 (Na + K) + (glukosa : 18) + (ureum : 6,4) =
2 (136 + 4.1) + (391 : 18) + (21,7 : 6,4) =
280.2 + 21.72 + 3.39 = 305.31
Laboratorium Analisa Gas Darah (RSCM, 5 Desember 2020)
pH 7,410 7,35-7,45
p CO2 31.80 35-45
p O2 112.00 75-100
HCO3 20.30 21-25
Total CO2 21.30 21-27
Base Excess -2.90 -2,5-2,5
SaO2 98,20 95-98
Laboratorium Urine Lengkap (RSCM, 5 Desember 2020)
Warna Kuning Berat Jenis 1.025 1.005 – 1.030
Kejernihan Keruh Jernih pH 5.5 4.5 – 8.0
Leukosit 20-25 0 – 5/ LBP Albumin 2+ Negatif
Eritrosit 2-5 0 – 2/ LBP Glukosa 3+ Negatif
Kristal Negatif Keton 1+ Negatif
Bakteria Positif Negatif Darah/ Hb 3+ Negatif
Beta-
1.4 < 0.6 mmol/L Bilirubin Negatif Negatif
Hidroksibutirat
Urobilinogen 3.2 3.2 – 16.0 µmol/L

Hasil CT Scan Kepala Kontras (RSCM, 5 Desember 2020)

- Infark luas di kortikal-subkortikal lobus frontotemporoparietal kanan disertai multipel infark di kortikal-subkortikal lobus
parietal kiri dan capsula interna crus posterior kanan.
- Tidak tampak perdarahan intrakranial.
Hasil Ro Thorax (RSCM, 5 Desember 2020)
- Kardiomegali dengan kalsifikasi aorta disertai gambaran edema paru.
- Efusi pleura kanan
EKG (RSCM, 5 Desember 2020)
Sinus takikardia, HR 130x

DIAGNOSIS KERJA
1. Penurunan kesadaran, paresis N VII sinistra sentral, deviasi konjugat ke kanan, hemiparesis sinistra ec stroke iskemik
OH-1
2. Tumor mamae sinistra suspek maligna
3. DM tipe 2 dengan ketosis
4. Trombositosis (844.000)
5. Hypercoagulable state (Fibrinogen: 472.5; d-Dimer: 2900)
6. Hipertensi grade I
7. Riwayat stroke iskemik (2018)
TATA LAKSANA
Rencana terapeutik:
- Observasi tanda peningkatan TIK
- Elevasi kepala 30°
- Manitol 250 ml loading, selanjutnya 125 ml
- Heparin 10.000 IU/24 jam, saat ini non targeted
- Paracetamol 3 x 1000 mg IV
- Laxadin 3 x 15 cc
- Cek APTT/24 jam
- Rawat ICU
- Konsul Bedah Saraf untuk dekompresi
- Konsul IPD untuk perbaiki keadaan umum
Jawaban Konsul IPD
Assestment
- Penurunan kesadaran, paresis N. VII sinistra sentral, hemiparesis sinistra ec stroke iskemik OH-1, riwayat stroke berulang
- Ketosis DM on insulin
- Massa mammae sinistra suspek ganas
- ISK Komplikata
- CAP CURB65 – 3 dengan efusi pleura kanan minimal
Planning
- O2 via nasal kanul 3 lpm
- Diet, saran NGT
- Diet cair/blenderized DM 1750 kkal/hari
- IVFD NaCl 0.9% 500 cc/8 jam
- Balans cairan, target seimbang
- Ceftriaxon 1 x 2 gr IV
- Levofloxacin 1 x 750 mg IV
- Drip insulin Novorapid 1 unit/jam
- Novorapid corr dose
GD ≤ 200 : 0 unit
GD 201 – 250 : 2 unit
GD 251 – 300 : 3 unit
GD 301 – 350 : 4 unit
GD > 350 : 5 unit
- Fluimucyl 3 x 200 mg via NGT
- Kultur sputum: gram, BTA
- Efusi pleura saat ini belum ada tatalaksana khusus
- Extra Lasix 40 mg IV 1x
- KGDH/6 jam
- Kultur urine, kultur darah
- Penapisan COVID-19: Saran swab nasofaring, pindah isolasi bila swab positif
Jawaban Konsul Bedah Saraf
Tidak ada indikasi operatif, tatalaksana konservatif
DIAGNOSIS
1. Penurunan kesadaran, paresis N VII sinistra sentral, deviasi konjugat ke kanan, hemiparesis sinistra ec suspek lesi
vaskular DD/ SOL intrakranial suspek metastasis
2. Tumor mamae sinistra suspek maligna
3. DM tipe 2 dengan ketosis
4. Trombositosis (844.000)
5. Hypercoagulable state (Fibrinogen: 472.5; d-Dimer: 2900)
6. Hipertensi grade I
7. Riwayat stroke iskemik (2018)
8. ISK Komplikata
9. CAP CURB65 – 3 dengan efusi pleura kanan minimal

TATA LAKSANA
- Observasi tanda peningkatan TIK
- Elevasi kepala 30°
- Manitol 250 ml loading, selanjutnya 125 ml
- Heparin 10.000 IU/24 jam, saat ini non targeted
- Drip insulin Novorapid 1 unit/jam
- Novorapid corr dose
- Ceftriaxon 1 x 2 gr IV
- Levofloxacin 1 x 750 mg IV
- Paracetamol 3 x 1000 mg IV
- Laxadin 3 x 15 cc via NGT
- Fluimucyl 3 x 200 mg via NGT
- Cek APTT/24 jam
- Kultur urin dan darah
- Rawat ICU