LAPORAN KASUS

3.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S
Jeniskelamin : Perempuan
Tanggallahir : 15 Febuari 1947
Umur : 59 tahun
Alamat : Jl. Setia Budi Bawah 22 Malang
Pekerjaan : Penjual Nasi
Pendidikan : SD
Status : Sudah Menikah
Etnis/suku : Jawa
Agama : Islam
MRS Tanggal : 04 Febuari 2016

3.2 ANAMNESIS
Keluhan utama : lemas
Deskripsi riwayat penyakit sekarang :
Lemas sejak 1 bulan dikarenakan nyeri epigastrium, mual dan muntah
yang dirasakan. Muntah setiap kali makan, tidak menyemprot, volume +/- ¼
gelas aqua dan warna muntahan seperti yang dimakan. Dalam 2 minggu
terakhir ini pasien semakin sulit makan kemudian oleh suami pasien
dipanggilkan dokter kerumah dan diberi obat. Pasien lupa obat apa yang
diberikan dan sakit berkurang 2 hari lalu semakin tambah parah sampai
pasien tidak bisa tidur.
Dalam 2 hari terakhir pasien tidak bisa tidur dikarenakan pasien sangat
gelisah dan jantung berdedar-debar. Kemudian pasien dibawa ke RSSA
untuk berobat.
Pasien juga mengeluh ada benjolan di leher sejak 20 tahun yang lalu.
Awalnya benjolan sebesar biji jagung kemudian membesar dan sekarang
sebesar buah rambutan. Pasien juga mengeluh sering berkeringat berlebih,
tremor pada kedua tangan dan pasien sering merasa gelisah. Pasien tidak
mengeluh adanya penurunan berat badan.
Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat operasi katarak pada mata kanan dan kiri bulan januari 2015, dan
riwayat operasi tumor kandungan 1978.
Riwayat penyakit keluarga :
Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan serupa, riwayat keluarga sakit
gondok, hipertensi dan DM disangkal,
Riwayat pengobatan :
Pasien mendapat obat anti mual dari dokter, pasien lupa nama obatnya dan
keluhan mereda selama 2 hari.
Riwayat sosial :
Pasien berkerja dipasar sebagai penjual nasi. Pasien tidak memiliki anak dan
tinggal serumah bersama suami. Pernikahan pasien merupakan pernikahan
yang kedua. Riwayat merokok (-) alkohol (-) jamu-jamuan (-).
Review of systems:
Riwayat BAB dalam batas normal dan tidak ada keluhan buang air kecil.

3.3 PemeriksaanFisik

DeskripsiUmum

Kesan umum : tampak sakit sedang

Gizi : cukup

Tanda-tanda Vital
Kesadaran : GCS 4 5 6, compos mentis
Nadi : 100 x/menit, reguler
Tekanandarah : 100/60 mmHg (lengan kanan, berbaring)
Pernafasan : 32 x/menit, regular
Tax :37,4 C

K/L : An (-/-) Ict (-/-)

 JVP R + 2 cm H2O, 30 degree position
Tho : Bentuk/gerak simetris
Pulmo: SF D = S SN V V
VV
VV
Rh - - Wh - -
-- --
-- --
Cor: I: Ictus invisible
Palp: Ictus palpable di ICS V MCL S
A: S1S2 single, regular, murmur (-) gallop (-)

Abd : flat, soefl, BU (+) normal, nyeri tekan RUQ (+)

Liver span 10 cm, traube space tympani

Ext : Akral hangat, edema (-/-)

Gambar 3.1 gambar benjolan pasien tiroid strom

3.4 Pemeriksaan Laboratorium

Tabel 3.1 Hematologi (03/02/2016)

Hasil Pemeriksaan Satuan Nilai Normal

Hb 15,5 g/dl 11,4 – 15,1
Eritrosit 5,60 /Μl 4.0 – 5.0
Leukosit 17.460/ Μl 4,7 – 11,3
Hematokrit 47.70% 38 – 42
Trombosit 342.000/ Μl 142 – 424
MCV 85.20 fL 80 – 93

MCH 27.70 pg 27 – 31
MCHC 32.50 g/Dl 32 – 36
Eosinofil 0,2 % 0–4
Basofil 0,5 % 0–1
Neutrofil 52 % 51 – 67
Limfosit 39,6% 25 – 33
Monosit 7,7% 2–5

Tabel 3.2 Kimia Klinik

Hasil Pemeriksaan Satuan Nilai Normal

Faal Hati
Albumin 3,32 U/dL 3,5-5,5
SGOT 42 U/L 0 – 32
SGPT 40 U/L 0 – 33
FaalGinjal
Ureum 40,20 mg/dL 16,6-48,5
Kreatinin 1,20 mg/dL < 1.2
PPT dan APTT Dalam Batas Normal
Elektrolit Serum
Natrium 141 mmol/L 136-145
Kalium 2,63 mmol/L 3,5-5,0
Klorida 100 mmol/L 98-106
Asam Laktat 4,7 mmol/L Vena : 0,5-22
Arteri :0,5-1,6
Kalsium 7,3 mg/dL 7,6 -11,0
Free T4 >7,77 ng/dL 0,93 – 1,7
TSH < 0,01 0,270 – 4,20

Tabel 3.3 Analisa Gas Darah (03/02/2016)

Hasil Pemeriksaan Satuan Nilai Normal

pH 7,57 7,35-7,45
pCO2 25,2 mmHg 35-45

pO2 182,6 mmHg 80-100

HCO3 23,4 mmol/L 21-28
BE 1,2 mmol/L (-3) – (+3)
Saturasi O2 98,8% >95
Hb 13,9 g/Dl

Tabel 3.4 Urinalisis

URINALYSIS

Kekeruhan Agak keruh

Warna Kuning

pH 6,0 4.5-8.0

Berat jenis 1,025 1.005-1.030

Glukosa Negatif Negative

Protein +1 Negative

Keton Trace Negative

Bilirubin Negatif Negative

Urobilinogen Negatif Negative

Nitrit Negatif Negative

Lekosit 2+ Negative

Erytrocyte Negatif Negative

10x

Epithel 0,5
≤1
Cylinder Negatif
LPF
Hyalin -
≤ 2 LPF
Granular - Negative

Other -

40x

Erytrocyte 2,6 ≤ 3 HPF

Eumorphic -

Dismorphic -

Leucocyte 30,8
≤ 5 HPF
Cristal -

Bacteria 148,6 3
93 x 10 /mL