MANAJEMEN KASUS

Pembimbing :
dr. Ratna Dewi Puspita, SpOG

Koas:
Airlangga Damara, S.Ked
Ervina Citra, S.Ked
Larasati A Basica, S.Ked
Lisa Ayu Pratiwi, S.Ked
Sabrina F, S.Ked

KEPANITERAAN KLINIK ILMU OBSTETRI DAN

GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
RSUD DR. H. ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNG
2019
 IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Ny. F
Umur : 33 tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Suku : Lampung
Gol. Darah :-
Alamat : Waykanan
ANAMNESIS

Anamnesis Keluhan Utama

Dilakukan secara Ibu hamil kurang
autoanamnesis bulan (31 minggu)
dengan keluhan
tekanan darah
tinggi.
 MRS : Kamis, 23 Mei 2019
Pukul 06.00 WIB

Pasien hamil ketiga G3P0A2 hamil 31 minggu datang

dengan keluhan darah tinggi dari rujukan (TD : 200/120)
pasien juga mengeluhkan nyeri kepala terus menerus yang
dirasakan diseluruh bagian kepala, nyeri ulu hati, lemas
serta muntah sejak 1 hari smrs. Kejang disangkal, gerakan
janin masih dirasakan, pasien tidak memiliki riwayat
hipertensi sebelumnya.
 Riwayat Penyakit Dahulu
(+)pernah abortus (keguguran) 2 kali
 Riwayat Penyakit Keluarga
(+) Ayah pasien Hipertensi
 Riwayat kontrasepsi
Menggunakan suntik 3 bulan
 Riwayat Kehamilan dan Persalinan
 Riwayat Antenatal
Pasien selama hamil rajin melakukan ANC

 Riwayat Menstruasi
Menarche : 13 tahun
Siklus haid : 28 hari, teratur
Jumlah : 2-3 kali ganti pembalut
Lamanya : 5 hari
HPHT : 31 desember 2018
TP : 7 oktober 2019
STATUS GENERALIS

 KU : Sedang
 Kesadaran : Composmentis
 TD : 180/110 mmHg
 Nadi : 87 x/menit
 Pernafasan : 20 x/menit
 Suhu : 36,5 0C
STATUS OBSTERIK
 HASI LABORATORIUM
Parameter Hasil Nilai rujukan Satuan
Hemoglobin 13,9 11,5 - 16,5 g/dL
25/7/2019
Leukosit 10.800 4.800 – /µL
10.800 Parameter Hasil Nilai Satuan
Eritrosit 4,6 4,2 – 5,4 Juta /µL rujukan
- Monosit 4 2-8 %
Hematokrit 41 37- 47 %
Trombosit 226.000 150.000 – /µL CT 9 9 - 15 Menit
450.000 BT 2 1-3 Menit
MCV 89 79-99 fL
MCH 31 27-31 pg
MCHC 34 30-35 g/dL Parameter Hasil Nilai rujukan Satuan
Hitung Jenis
- Basofil 0 0–1 % SGOT 43 < 31 /µL
- Eosinofil 0 2–4 % SGPT 21 < 31 /µL
Gula darah 42 < 140 mg/dl
- Batang 0 3–5 %
sewaktu
- Segmen 80 50 – 70 %
Ureum 34 13 - 43 mg/dl
- Limfosit 16 25 - 40 %
Creatinine 0,55 0,55 – 1,02 mg/dl
 Laboratorium trakhir 26/7/2019
Parameter Hasil Nilai rujukan Parameter Hasil Nilai rujukan Satuan
Warna Kuning Kekuningan
Hemoglobin 13,7 11,5 - 16,5 g/dL
Kejernihan Jernih Jernih
Leukosit 13.500 4.800 – /µL
Berat jenis 1,010 1,005 – 1,030
10.800
Leukosit/lesis Negatif Negatif (10 leuko/ul)
Eritrosit 4,5 4,2 – 5,4 Juta /µL
Nitrit Negatif Negatif
Hematokrit 40 37- 47 %
Protein 100 Negatif (< 30 mg/dl)
Glukosa Negatif Negatif (< 30 mg/dl) Trombosit 248.000 150.000 – /µL
Keton 100 Negatif (< 50 mg/dl) 450.000
Urobilinogen Negatif Negatif (< 1 mg/dl) MCV 88 79-99 fL
Bilirubin negatif Negatif (< 2 mg/dl) MCH 31 27-31 pg
Darah samar 50 ery/ul Negatif (< 30 ery/ul) MCHC 35 30-35 g/dL
Sedimen Hitung jenis
- Leukosit 01- 2 1-4/LP 400x/LPB - Basofil 0 0–1 %
- Erytrosit 1 5- 25 0-1/LP 400x/LPB - Eosinofil 0 2–4 %
- Batang 0 3–5 %
- Segmen 78 50 – 70 %
- Limfosit 17 25 - 40 %
 DIAGNOSIS KERJA
 G3P0A2 Hamil 24-25 minggu belum
inpartu dengan PEB + partial HELLP
syndrome JGH intrauterine

DD/
 G3P0A2 Hamil 24-25 minggu belum
inpartu dengan PEB + partial HELLP
syndrome JGH intrauterin
 G3P0A2 Hamil 24-25 minggu belum
inpartu dengan eklampsia + partial
HELLP syndrome JGH intrauterine
 PENATALAKSANAAN PROGNOSIS

EKSPEKTATIF •Quo ad vitam : dubia

•Quo ad fungtionam : dubia
•Quo ad sanationam : dubia
• Monitoring KU, TTV, DJJ
• Inf RL+ MgSO4 28tpm
• Nifedipin 10mg/8 jam
• Dexametasone 12mg/24 jam
• Dopamet 3x500mg
• Adalat oros 1x30mg
FOLLOW UP
 s o A P
25/7/2019 KU :Sakit sedang G3P0A2 hamil preterm -IVFD RL + MgSO4
KS :Compos mentis belum inpartu dengan PEB -Nifedipine 10mg/8jam
HR : 101x/menit JGH intrauterine -Dexametasone 12mg/hari
Hamil kurang bulan dengan RR : 20 x/menit
TD : 200/120 R/USG konfirmasi
darah tinggi T : 36,5 Konsul Penyakit Dalam

s o A P
26/7/2019 KU :Sakit sedang G3P0A2 hamil preterm -IVFD RL + MgSO4
KS :Compos mentis belum inpartu dengan PEB -Adalat oros 1x30 mg
HR : 87x/menit JGH intrauterine -Dexametasone 12mg/hari
Hamil kurang bulan dengan RR : 20 x/menit -Dopamet 3x500mg
TD : 180/120
darah tinggi T : 36,5
R/USG konfirmasi
 s o A P
27/7/2019 KU :Sakit sedang G3P0A2 hamil 24-25minggu -IVFD RL + MgSO4 (stop)
KS :Compos mentis belum inpartu dengan PEB -Nifedipine 10mg/8jam
HR : 79x/menit JGH intrauterine -Dexametasone 12mg/hari
Hamil kurang bulan dengan RR : 20 x/menit
TD : 180/120
darah tinggi T : 36,5

Hasil USG konfirmasi:

•JGH intrauterine
•Usia taksiran 24 minggu
•EFW1 552 gr laki-laki
•EFW2 661 gr laki-laki
•Ketuban cukup

s o A P
28/7/2019 KU :Sakit sedang G3P0A2 hamil 24-25minggu -IVFD RL + MgSO4 (stop)
KS :Compos mentis belum inpartu dengan PEB -Adalat oros 1x30 mg
HR : 112x/menit JGH intrauterine -Dexametasone turun
Hamil kurang bulan dengan RR : 20 x/menit menjadi 2x5mg
TD : 160/100 -ACC pindah bangsal
darah tinggi T : 36,5
 s o A P
28/7/2019 KU :Sakit sedang G3P0A2 hamil 24- Pulang
KS :Compos mentis 25minggu belum inpartu
HR : 73x/menit dengan PEB JGH
Hamil kurang bulan RR : 20 x/menit intrauterine
TD : 160/100
dengan darah tinggi T : 36,5
TINJAUAN PUSTAKA
HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN
01 Hipertensi Kronis
Terjadi pada kehamilan <20 minggu

02 Hipertensi Gestasional
•Pada ibu hamil >20 minggu
•Proteinuria (-)

03 Preeklampsia/Eklampsia
•Pada ibu hamil >20 minggu
•Proteinuria (+)

04 Hipertensi Kronis dengan Superimposed

Preeklampsia
Pada ibu hamil< 20 minggu mengalami
hipertensi kronik, proteinuria (-)  saat
kehamilan >20 minggu proteinuria (+)
PREEKLAMPSIA

 Diagnosis preeklampsi ditegakkan jika terjadi HIPERTENSI disertai

dengan PROTEINURIA dan atau EDEMA yang terjadi akibat
kehamilan setelah minggu ke-20.
 Derajat Preeklampsia
Ringan
1. Preeklampsia dengan TD ≥ 140/90 mmHg
disertai proteinuria ≥ 300 mg/24 jam
2. Edema setelah kehamilan 20 minggu.
3. Edema lokal tidak masuk dalam kriteria
preeklampsia, kecuali edema lengan,
muka, perut, dan edema generalisata
Berat
1. Preeklampsia dengan TD ≥ 160/110 mmHg
disertai proteinuria ≥ 5 g/24 jam
2. Oliguria
3. Kreatinin plasma ↑
4. Gangguan visus dan serebral
5. Nyeri epigastrium
6. Edema paru dan sianosis
7. Hemolisis mikroangiopatik
8. Trombositopenia berat < 100.000/mm³
9. Gangguan fungsi hepar
10.Pertumbuhan janin terhambat
11.Sindrom HELLP
PENATALAKSANAAN PEB
Magnesium sulfat untuk PEB

Dosis Awal Dosis awal 4 gr MgSO4 sesuai prosedur untuk

mencegah kejang atau kejang berulang
Cara pemberian :
Ambil 4 gr larutan MgSO4 (10 ml larutan MgSO4
40%) dan larutkan dengan 10 ml akuades. Berikan
larutan tersebut secara perlahan IV selama 20
menit.

Dosis rumatan Dosis rumatan 6 gr MgSO4 dalam 6 jam.

Cara pemberian :
Ambil 6 gr MgSO4 (15 ml larutan MgSO4 40%) dan
larutan dalam 500 ml larutan Ringer Laktat/Ringer
Asetat, lalu berikan secara IV dengan kecepatan 28
tetes/menit selama 6 jam, dan diulang hingga 24
jam setelah persalinan atau kejang berakhir (bila
eklamsia)
Syarat pemberian MgSO4 Tersedia Ca Glukonas 10%
Ada refleks patella
Jumlah urin minimal 0,5ml/kgBB/jam

Sebelum pemberian MgSO4 ulangan, periksa : Refleks patella positif (menghindari terjadinya defek
sistem saraf)
Urin minimal 30 ml/jam dalam 4 jam terakhir
Frekuensi pernapasan minimal 16x/menit

Hentikan MgSO4 bila : Frekuensi pernafasan <16 x/menit, dan/atau

Tidak didapatkan refleks tendon patella, dan/atau
Terdapat oliguria (produksi urin <0,5 mlkgBB/jam)

Jika terjadi depresi nafas Berikan Ca glukonas 1 gr IV (10 ml larutan 10%) bolus
dalam 10 menit
 Dosis Antihipertensi

Nifedipin • 4 x 10-30 mg per oral

• 1 x 20-30 mg per oral
Keterangan : dapat menyebabkan hipoperfusi pada ibu dan janin bila
diberikan sublingual

Metildopa 2x250-500 mg per oral

(dosis maksimum 2000 mg/hari)
MENURUT PNPK
PREEKLAMPSIA
Definisi
•Sindroma HELLP adalah singakatan
dari Hemolysis, Elevated Liver Enzyme,
Low Platelets Count yang artinya
adalah hemolisis dan peningkatan
fungsi hepar dan trombositopenia
ETIOLOGI DAN PATOGENESIS
 Kelainan yang menyebabkan kerusakan endotel mikrovaskuler dan aktivasi
trombosit intravaskuler; akibatnya terjadi vasospasme, aglutinasi dan
agregasi trombosit dan selanjutnya terjadi kerusakan endotel. Hemolisis
yang didefinisikan sebagai anemi hemolitik mikroangiopati merupakan tanda
khas
 Sel darah merah terfragmentasi saat melewati pembuluh darah kecil yang
endotelnya rusak dengan deposit fibrin. Pada sediaan apus darah tepi
ditemukan spherocytes, schistocytes, triangular cells dan burr cells.
 Peningkatan kadar enzim hati diperkirakan sekunder akibat obstruksi aliran
darah hati oleh deposit fibrin di sinusoid. Obstruksi ini menyebabkan
nekrosis periportal dan pada kasus yang berat dapat terjadi perdarahan
intrahepatik, hematom subkapsular atau ruptur hati. Nekrosis periportal dan
perdarahan merupakan gambaran histopatologik yang paling sering
ditemukan. Trombositopeni ditandai dengan peningkatan pemakaian dan
atau destruksi trombosit
 FAKTOR RISIKO
Sindroma HELLP Pre – eklampsi
Multipara Nullipara
Usia ibu >25 tahun Usia ibu < 20 tahun atau >40 tahun
Ras kulit putih Riwayat keluarga pre – eklampsi
Riwayat Obstetri Jelek ANC yang minimal
Diabetes Melitus
Hipertensi Kronik
Kehamilan Multipel
 KRITERIA DIAGNOSIS SINDROM HELLP
Sistem Mississippi Sistem Tennessee
- Klas 1 Trombosit ≤ 50 K/mm3 Sindrom Komplit:
- Klas 2 Trombosit > 50 - ≤100 - Hemolisis (gambaran sel
K/mm3 abnormal)
- Klas 3 Trombosit >100 - ≤ 150 - AST ≥ 70 IU/L
K/mm3 - Platelet < 100 K/mm3
- LDH ≥ 600 IU/L
- AST dan atau ALT ≥ 40IU/L Sindroma Parsial:
- Hemolisis (gambaran sel Terdapat satu atau dua tanda
abnormal) diatas

- LDH ≥ 600 IU/L

ANALISIS KASUS
Temuan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang :
1. Pasien hamil ke 3 kali dengan riwayat abortus 2 kali
2. Usia kandungan 31 minggu dinilai dari HPHT pasien
28 September 2018, dinilai dengan USG konfirmasi
usia kandungan 24-25 minggu
3. Tidak ada tanda-tanda inpartu
4. Darah tinggi (180/120 mmHg)
5. Nyeri kepala terus menerus
6. Nyeri pada epigastrium
Berdasarkan teori Preklampsia berat jika ada salah
satu dari : (PNPK diagnosis dan tatalaksana Pre-
Eklampsi, 2016)
1. Tekanan darah > 160/110 mmHg
2. Proteinuria > +1 atau >300 mg/24 jam
3. Serum kreatinin > 1,1 mg/dl
4. Peningkatan enzim hati > 2 kali
5. Trombosit < 100.000
6. Edema paru
7. Nyeri kepala, gangguan penglihatan dan nyeri
epigastrium
 Sistem Mississippi Sistem Tennessee
- Klas 1 Trombosit ≤ 50 Sindrom Komplit:
K/mm3 - Hemolisis (gambaran Temuan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
- Klas 2 Trombosit > 50 sel abnormal) pemeriksaan penunjang :
- ≤100 K/mm3 - AST ≥ 70 IU/L
- Klas 3 Trombosit >100 - Platelet < 100 K/mm3 1. Hasil lab didapatkan: Trombosit normal 226.000
- ≤ 150 K/mm3 - LDH ≥ 600 IU/L
2. ALT meningkat 43 IU/L, AST normal
- AST dan atau ALT ≥ Sindroma Parsial:
40IU/L Terdapat satu atau
- Hemolisis (gambaran dua tanda diatas
sel abnormal)
- LDH ≥ 600 IU/L
 ANAMNESIS: hamil ke 3, riwayat abortus 3
kali. Usia kandungan 31 minggu

DIAGNOSIS USG KONFIRMASI: Usia kandungan 24-25

minggu; JGH intrauterine
•G3P0A2 Hamil 24-25 minggu DIAGNOSIS SESUAI
belum inpartu dengan PEB +
partial HELLP syndrome JGH
intrauterine
PEB : Tekanan darah >160/100, proteinuria,
sakit kepala, nyeri ulu hati

PARTIAL HELP SYNDROME: ALT 43IU/L

 PENATALAKSANAAN

PENATALAKSANAAN EKSPEKTATIF

EKSPEKTATIF •Dilihat dari usia kandungan 24-25 minggu –

Usia kandungan <34 minggu pertimbangkan
•Monitoring KU, TTV, DJJ ekspektatif
•Inf RL+ MgSO4 28tpm •PRINSIP EKSPEKTATIF: Mempertahankan hingga
•Nifedipin 10mg/8 jam usia minimal 34 minggu
•Dexametasone 12mg/24 jam •Pemberian MgSO4 dalam 24 jam
•Dopamet 3x500mg •Kontrol tekanan darah – pemberian obat
•Adalat oros 1x30mg antihipertensi (nifedipin 10mg/8jam ; adalat
oros 1x30 mg; dopamet 3x500mg)
PERTIMBANGKAN TERMINASI JIKA:
•Hipertensi tinggi tidak terkontrol
•Eklampsia
•Trombositopenia <10.000
•AST/ALT meningkat >2x lipat
•Edema paru
•Gangguan fungsi ginjal
•Solutio plasenta
•Sakit kepala berat
•Buta mendadak
PROGNOSIS:

•Quo ad vitam : dubia

•Quo ad fungtionam : dubia
•Quo ad sanationam : dubia
TERIMA KASIH