FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS STIKES TENGKU MAHARATU

Nama Mahasiswa : Sutan Mardaut S.Kep

Nim : 2141280
Tempat Praktek : Hopea A
Tanggal : 28 -29 juli 2022

1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Umur : 34tahun
Tanggal lahir : 15 Febuari 1988
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal Masuk : 30/06/2022
Suku Bangsa : Minang
Tanggal Pengkajian : 01/07/2022
Dari/Rujukan : Hopea A
Diagnosa Medik : Dispepsia low intake
Nomor Medical Record : 495455

2. KELUHAN UTAMA (PQRST)

Pasien masuk dengan keluhan mual muntah, muntah sebanyak 3, sakit kepala, seudah 3 hari. Nyeri
uluh hati ,nyeri dirasakan seperti tertusuk, skala nyeri 5, sejak pagi nyeri tidak berkurang dengan
minum obat maag..

3. RIWAYAT KESEHATAN SEBELUMNYA

- Riw sakit maag ada, namun sudah lama tidak ada keluhan
- BAK / BAK tidak ada keluhan

4. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA/ GENOGRAM

X 80 53
X

X 35 X
X X 35
 38

= LakiLaki

= Perempuan

= Menikah

X = Meninggal

= TinggalSerumah

= Klien

5. Pengkajian Pola Fungsional :

1. Aktivitas dan latihan

- Pasien beraktivitas sebagian dibantu oleh keluarga dan perawat karena merasa lemas,hanya
aktivitas di atas tempat tidur yang dilakukan mandiri.
2. Kebutuhan oksigenasi
- Pasien bernapas spontan, 20 x/menit,
3. Kebutuhan cairan, elektrolit dan keseimbangan cairan-elektrolit
- Pasien terpasang infus asering 500ml/8 jam, tetesan infus lancar tidak ada tanda-tanda
ekstravasasi.
- Minum pasien lebih dari 1500-1700 ml / hari
- BAK lancar 5-7 kali sehari
- Balance cairan per hari rata-rata +50ml
- Diuresis per hari rata-rata 0,5 ml/kgbb/jam - 0,7 ml/kgbb/jam
4. Kebutuhan istirahat dan tidur
- Tidur malam sekitar 7-8 jam sehari
- Tidur siang 1-2 jam
- Tidak ada gangguan tidur
5. Kebutuhan nutrisi
- Makan 3 kali sehari sesuai dengan diet dari rumah sakit, porsi makan hanya habis
1/2
- Snack time 2 kali sehari
 - Tidak ada mual danada muntah
6. Kebutuhan eliminasi
- BAK lancar 5-7 kali sehari
- BAB lancar 1 kali sehari
7. Kebutuhan rasa nyaman
- ada nyeri
- Cemas tidakada
8. Kebutuhan kebersihan dan perawatan diri
- Mandi 2x sehari
- Gosok gigi 2x sehari
- Kebutuhan estetika diri tidak dilakukan selama dirumah sakit

6. PEMERIKSAAN FISIK
 Tanda-tanda vital :
TD : 120/80mmHg Suhu : 37,50C Nadi : 90x/menit Pernafasan : 20x/menit
 Tinggi Badan : 155 cm Berat Badan : 55 kg
1. Kepala
Rambut : panjang
Lain-lain : tidak ada
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
Mata: konjungtiva tampak anemis, pupil isokor 3/3
Masalah keperawatan : Resiko ketidak efektifan perfusi jaringan
Hidung : Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
Mulut : bibir tampak pucat
Masalah keperawatan :. tidak ada masalah keperawatan
Gigi : Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
Telinga : Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
2. Leher : Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
3. Dada
Inspeksi : dada tampak simetris, tidak ada gerak paradoksal, tidak ada penggunaan otot
bantu pernapasan.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada krepitasi, taktil fremitus sama dibagian kanan
dan kiri
Perkusi : sonor pada lapang paru dan redup dibagian jantung, batas jantung masih normal
Auskultasi : bunyi napas vesikuler, bunyi jantung normal s1 diikuti s2, HR: 94x/menit
 Masalah Keperawatan : tidak ada
4. Tangan : Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
Abdomen
Inspeksi : datar, tidak ada pembesaran lien
Auskultasi : bising usus normal 4x/menit
Perkusi : timpani, tidak ada acites
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, diding perut supel, tidak ada masa
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

5. Genitalia : Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

6. Kaki:Masalah keperawatan :tidak ada masalah keperawatan
7. Punggung : Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

7. PEMERIKSAAN PSIKOSOSIAL
Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga memiliki anak, dukungan keluarga sangat baik
untuk kesembuhan pasien, koping keluarga sangat baik, tidak ada masalah keluarga saat ini.

Hasil Pemeriksaan Laboratorium (Tulis juga nilai normalnya) dan Diagnostik

PEMERIKSAAN HASIL/SATUAN NILAI NORMAL
HEMATOLOGI RUTIN
Hemoglobin 12.6 g/dL 11.7-15.5
JumlahLeukosit 10.7 10^3/µL 4.8-10.8
JumlahEritrosit 4.95 10^6/µL 3.80-5.20
Hematokrit 38.0 % 35.0-47.0
MCV L 76.8 fL 79.0-99.0
MCH L 25.5 pg 27.0-31.0
MCHC 33.2 g/dL 33.0-37.0
JumlahTrombosit 323 10^3/µL 150-440
HITUNGJENIS
Basofil 0% 0–1
Eosinofil L 1% 2–4
Neutrofil 69 % 50–70
Limfosit 23 % 25–40
Monosit 7% 2–8
NeutrofilLimfositRatio 3.00 <5.8
KIMIAKLINIK
SGPT L 10 µg/dL 0 -35

GlukosaDarahSewaktu
Creatinine L 0.52 mg/dL 0.56 -0.96
eGFR 129.5 >=94.00
 mL/min/1.73^2
SEROLOGI
RapidAntigenCovid-19 Negative Negative
Urinalisa
Warna Kuning Kuning
Kejernian Jernih Jernih
BeratJenis 1.004 1.003-1.030
Ph 8.0 4.5 – 8.0
Lekosit Negative Negative
Nitrat Negative Negative
Protein Negative Negative
Glukosa Negative Negative
Keton Negative Negative
Urobilinogen Normal Normal
Bilirubin Negative Negative
Darahsamar Negative Negative
Sedimen
Eritrosit 1.0 0.0 – 22.7
Lekosit 0.1 /uL 0.0 – 16.9
SelEpitel 1.4 /uL 0.0 – 39.6
Silinder 0.00 /uL 0.00 – 0.56
Kristal 0.0 /uL
Bakteri 16.1/uL 0.0-130.7

Medikasi/ obat-obatan yang diberikan saat ini

- infus asering 500cc/8jam iv drip

- Inj Pantoprazole 2x40 mg iv

- Inj Ondansetron 3x8 mg iv

- Sukralfat 3x10 cc po ac

- Rebamipide 3x100 mg po

- Alprazolam 1x0,5 mg po

- Inj 3x1 gram iv

Pekanbaru, 28 Juli 2022

Mahasiswa

Sutan Mardaut
 1. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWAT
AN
1 DS: Agen pencedera fisiologis Nyeri akut
- Ny.S mengatakan nyeri
pada ulu hati
- Ny.S mengatakan nyerinya
terus menerus Nyeri akut

DO:
- Ny.S tampak
meringis,sambil
memegangperutnya
- Ny.S tampaklemas
- Skala nyeri 5
- TD : 120/80mmHg,
- P: 24x/mneit
N : 90× / menit

2 DS: Ketidakmampuan menelan Defisit nutrisi

makanan
- Ny.S mengatakan tidak
nafsu makan
- Ny.S mengatakan sulit
untuk menghabiskan
makanan yang diberikan
Defisit nutrisi
DO:
- Ny.S tampaklemas
- Makanan Ny.S habis Cuma
½ porsi
- Ny.S mengatakan mualdan
Muntah 1 kali
2. DIAGNOSAKEPERAWATAN
1. Nyeri akut bd agen pencedera fisiologis
2. Defisit nutrisi bd ketidak mampuan menelan makanan
 3. Rencana Asuhan Keperawatan
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI
HASIL
KEPERAWAT
AN
1 Nyeri akut Setelah dilakukan 2 x24 asuhan kepewaratan Manajemen nyeri
diharapkan teratasi dengan kritesia hasil : Observasi
Tingkat nyeri : 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
1. Keluhan nyeri menurun (1) frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2. Meringis menurun (1) 2. Identifikasi skala nyeri
Identifikasi respon nyeri
3. nonverbal
4. Identifikasi factor yang memperingan dan
memperberat
nyeri
5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang
nyeri
6. Identifikasi pengaruh nyeri terhadap kualitas
hidup pasien
7. Monitor efek samping penggunaan analgetik

2 Defisit nutrisi Setelah 2x24 jam diaharapkan asuhan
keperawatan tertasasi dengan kritesia hasil:
Status Nutrisi :
1. Kekuatan otot pengunyah meningkat (5)
2. Kekuatan otot menelan meningkat (5)
Terapeutik
1. Fasilitasi istirahat tidur
2. Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri
( missal: suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan).
3. Beri teknik non farmakologis untuk meredakan
nyeri (aromaterapi, terapi pijat, hypnosis,
biofeedback, teknik imajinasi terbimbimbing,
teknik tarik napas dalam dan kompres hangat/
dingin)
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
4. Anjurkan monitor nyeri secara mandiri
Pemberian analgesic
Manajemen Nutrisi
Observasi
1. Identifikasi status nutrisi
2. Identifikasi makanan yang disukai
3. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
4. Monitor asupan makanan
 5. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Teraupetik
1. Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika
perlu
2. Fasilitasi menentukan pedoman diet
3. Berikan suplemen makanan jika perlu
Edukasi
1. Anjurkan posisi duduk ,jika mampu
Ajarkan diet yang
2. diprogramkan
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum
makan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan.
 4. Asuhan Keperawatan

Tanggal dan Diag Implementasi Evaluasi Nama dan Tanda

Jam nosa tangan
28 juli 2022 1 Manajemen nyeri DS: Sutan
10.00 wib Observasi - Ny.S mengatakan nyeri pada ulu hati
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, - Ny.S mengatakan nyerinya terus
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri menerus
2. Identifikasi skala nyeri
Identifikasi respon nyeri
DO:
3. nonverbal
- Ny.S tampak meringis,sambil
4. Identifikasi factor yang memperingan dan memegangperutnya
memperberat - Ny.S tampaklemas
nyeri - Skala nyeri 5
5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang - TD : 120/80mmHg,
nyeri - P: 24x/mneit
6. Identifikasi pengaruh nyeri terhadap kualitas - N : 90× / menit
hidup pasien
A: masalah belum teratasi
7. Monitor efek samping penggunaan analgetik
P: intervensi dilanjutkan
Terapeutik 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,
4. Fasilitasi istirahat tidur durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
5. Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri
 ( missal: suhu ruangan, pencahayaan dan nyeri
kebisingan). 2. Mengidentifikasi skala nyeri
6. Beri teknik non farmakologis untuk meredakan 3. Mengidentifikasi pengetahuan dan
nyeri (aromaterapi, terapi pijat, hypnosis, keyakinan tentang nyeri
biofeedback, teknik imajinasi terbimbimbing, 4. Mengidentifikasi pengaruh nyeri terhadap
teknik tarik napas dalam dan kompres hangat/ kualitas hidup pasien
dingin) Terapeutik
Edukasi 5. Memmfasilitasi istirahat tidur
5. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri 6. Memberi teknik non farmakologis untuk
6. Jelaskan strategi meredakan nyeri meredakan nyeri
7. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat 7. Menjelaskan penyebab, periode dan
8. Anjurkan monitor nyeri secara mandiri pemicu nyeri
Pemberian analgesic 8. Menjelaskan strategi meredakan nyeri

28 juli 2022 2 Manajemen Nutrisi DS: Sutan

10.00 wib Observasi - Ny.S mengatakan tidak nafsu makan
6. Identifikasi status nutrisi - Ny.S mengatakan sulit untuk
7. Identifikasi makanan yang disukai menghabiskan makanan yang
8. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien diberikan
9. Monitor asupan makanan DO:
10. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium - Ny.S tampaklemas
Teraupetik - Makanan Ny.S habis Cuma 2 sendok
4. Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika
 perlu
makan
5. Fasilitasi menentukan pedoman diet
- Ny.S mengatakan mualdan
6. Berikan suplemen makanan jika perlu Muntah 1 kali
Edukasi
A: masalah belum teratasi
3. Anjurkan posisi duduk ,jika mampu
Ajarkan diet yang P: intervensi dilanjutkan
1. Memonitor asupan dan keluarnya
4. diprogramkan
makanan dan cairan serta kebutuhan
Kolaborasi
kalori memakan 2 sendok makan
2. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum
makan 2. Menimbang berat badan secara rutin

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan 3. Memberikan penguatan positif

jumlah kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan terhadap keberhasilan target dan
perubahan perilaku
1. Mengajarkan pengaturan diet yang
tepat.
2. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
target berat badan, kebutuhan kalori dan
pilihan makanan
3. Kolaborasi dalam pemberian terapi
 Petugas Ruangan

( )

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

( ) ( )