RESUME KASUS

PENGKAJIAN

1. IDENTITAS DATA

Inisial Nama Anak : An. D

Umur : 3 Tahun

Inisial Nama Ayah / Ibu : Tn.A

Pekerjaan Ayah : TNI

Alamat : Perum queen shotlink melati 48

Suku : Batak

Agama : Islam

2. KELUHAN UTAMA
Demam 3 hari, pilek (+), muntah (+), diare (+), orang tua mengatakan
anaknya nyeri perut.
3. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
a. Pre natal : saat hamil ibu sering memeriksakan kehamilannya pada
bidan mendapat imunisasi TT 1x, vitamin dan penambahan darah.
b. Intranatal : partus spontan di bidan, tidak terdapat penyulit, lahir
dengan normal dirumah bersalin dengan umur kehamilan 9 bulan.
c. Post natal: tidak ada kelainan pada An. D setelah kelahiran, anggota
tubuh lengkap, anus ada, genitalia ada.
4. RIWAYAT MASA LALU
Ibu klien mengatakan An. D sebelumnya belum pernah menderita
diare ataupun gastroenteritis dan baru kali ini An. D dirawat dirumah
sakit.
5. RIWAYAT KELUARGA
Saat pengkajian diperoleh data bahwa anggota kleuarga klien tidak
adayang mempunyai riwayat penyakit gastroentritis atau infeksi usus.
6. RIWAYAT SOSIAL
1. Yang mengasuh
Ibu klien mengatakan yang mengasuh klien adalah dirinya sendiri
2. Hubungan dengan orang tua
Ibu klien mengatakan hubungan dengan keluarga baik, klien
kadang bermain dengan ayah, nenek dan kakeknya.
3. Pembawaan secara umum
Klien tampak tenang, jika ada orang asing klien menatapnya, klien
lebih dominan bersama ibunya.
7. KEBUTUHAN DASAR
1. Makanan
Ibu klien mengatakan klien sangat menyukai makan ayam goreng
dan susu formula, terkadang juga klien diberi pisang.
2. Pola tidur
Ibu klien mengatakan tidur malam jam 19.00 – 06.00 WIB, untuk
tidur siang 3-4 kali dengan durasi 1- 2 jam. Selama sakit klien
hanya tidur 1 jam.
3. Mandi
 Sebelum sakit : Ibu klien mengatakan klien mandi 2 kali sehari
pagi dan sore, selama sakit klien hanya dilap saja badanya.
 Selama di rumah sakit
selama rumah sakit klien hanya dilap saja badanya.
4. Eliminasi
 Sebelum sakit
Ibu klien mengatakan BAK 4–6 kali, BAB 1 kali dengan
konsistensi lembek
  Selama di rumah sakit
Ibu klien mengatakan BAK 4-6 kali, BAB 4 kali dengan
konsistensi cair berlendir.
8. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI
 Diagnosis medis : GEA
 Tindakan operasi : tidak ada
 Obat- obatan
 Paracetamol infus 1 botol 4x 200 mg
 Ondansetron inj 4mg 2x 3,5 mg
 Ceftriaxone inj 1 gr 1x 100 mg
 Proris 125 mg
 Dextrose inf 5% + 0,45% Nacl wida d5%
 Alergi : tidak ada alergi obat dan makanan
 Hasil lab

Jenis Hasil Satuan Nilai normal

pemeriksaan
Hemoglobin 12,6 g /dl 10,8 – 16,8
LED 20 mm /jam <20
Leukosit 10,970 /uL 5,000-10,000
Basofil 0,2 % <1
Eosinofil 0,1 * % 1-3
Netrofil segmen 73,0 * % 50-70
Limfosit 18,2 * % 20-40
Monosit 8,5 % 1-10
Hematokrit 38,1 % 37- 43
Trombosit 208,000 /uL 150,000-400,000
Eritrosit 5,46 * 10/uL 4,0- 5,0
VER (MCV) 69,8 * fl 82- 92
KHER ( MCHC) 33,1 g/dl 31- 36
HER ( MCH) 23,1 * pg 27- 31
Warna Kuning Kuning
Kejernihan Agak keruh Jernih
BJ 1, 020 1,002-1,030
PH 6,5 4,5-7,5
Protein +/- NEGATIF
Glukosa NEGATIF NEGATIF
Urobilinogen NEGATIF NEGATIF
Biliribin NEGATIF NEGATIF
Nitrit NEGATIF NEGATIF
Blood NEGATIF NEGATIF
Lekosit 250 NEGATIF
Keton POSITIF 1 * NEGATIF
Eritrosit 0-2 /LPB 0~5
Lekosit 20-25 /LPB 0 ~5
Epitel POSITIF POSITIF
Jamur NEGATIF NEGATIF
Bakteri NEGATIF NEGATIF
Kristal NEGATIF NEGATIF
Silinder NEGATIF NEGATIF

 Foto rontgen : tidak dilakukan pemeriksaan

9. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : composmentis
2. TB/BB : 100/18,8
3. Lingkar kepala : 38 cm
4. Kepala : simetris, tidak ada benjolan
5. Mata : mata cekung, sklera tidak ikterik, konjungtiva anemis,
bentuk simetris.
6. Leher : tidak terjadi pembesaran kelenjar tiroid atau kelenjar getah
bening
7. Telinga : bentuk simetris, tidak ada OMA
8. Hidung : bentuk simetris, tidak ada pernapasan cuping hidung
9. Mulut : lidah bersih, mukosa bibir kering.
10.Dada/ thorak
 Inspeksi : melihat bentuk dada,simetris, tidak
penggunaan otot bantu pernapasan
 Palpasi : mengidentifikasi adanya massa pada
rongga dada dan paru-paru, pemeriksaan taktil, merasakan
gerakan pengembangan dinding dada
 Perkusi : untuk mengetahui batas-batas organ yang
ada pada dada atau thorak
 Auskultasi : mendengarkan suara napas dengan
meminta pasien untuk menarik napas dalam, dengan
normal suara napas vestikuler.
11.Paru- paru : normal tidak ada kelainan
12.Jantung : normal tidak ada kelainan
13.Perut atau abdomen
 Inspeksi : klien tampak mual dan muntah
 Auskultasi : bising usus tidak normal 3-10 x/menit
 Palpasi : tidak ada kelainan
 Perkusi : tidak ada kelainan
14.Punggung : bentuk simetris, tidak ada kelainan
15.Genitelia : tidak ada kelainan
16. Ektremitas
a. Ektremitas atas : keterbatasan gerak karena tangan kanan
terpasang infus
b. Ektremitas bawah : tidak ada kelaianan
17.Tanda- tanda vital
 a. RR : 24 x/ menit
b. HR : 123 x/ menit
c. Temp : 40,8 0C
10. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN
Klien datang ke UGD dengan BAB terus menerus dengan konsistensi
cair tanggal 14 januari 2020 jam 18.00 wib, di UGD dilakukan
pemasangan infuse dan pemeriksaan laboratorium. Klien masih BAB
cair dengan frekuensi lebih dari 4 kali.
11. ANALISA DATA

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1. Ds : Diare Parasit
Ibu klien mengatakan diare
sejak 2 hari yang
lalu,demam 3 hari, Perut
terasa mules, lemah
Do :
 Turgor kulit
menurun
 Feses berlendir
 Peristaltic usus tidak
normal 3-10 x/menit
N : 123 x/menit
S : 40,8 0C
BB : 18,8 Kg
P: 24 x/ menit
2. Ds : Kekurangan volume Kehilangan cairan
ibu pasien mengatakan cairan aktif
diare sejak 2 hari yang lalu,
lemah
Do:
  k/u lemah
 mata cekung
RR : 24 x/mnt
Nadi : 123 x/mnt
Suhu : 40,8 0C
3. Ds : Hipertermia Dehidrasi
Ibu klien mengatakan
demam sudah 3 hari
Do :
 k/u lemah
 bibir pucat
 TTV
RR : 24 x/mnt
Nadi : 123 x/mnt
Suhu : 40,8 0C

12. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Diare berhubungan dengan parasit
2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan
aktif
3. Hipertermia berhubungan dengan dehidrasi
 13. PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO. DIAGNOSA NOC NIC

KEPERAWATAN

1. Diare berhubungan  Eliminasi Manajemen Diare:

dengan parasit usus  Ajari pasien cara
 Keparahan penggunaan obat anti
gejala diare yang tepat.
Setelah dilakukan  Anjurkan pasien unuk
tindakan keperawatan mencoba menghindari
selama 3 x 24 jam makanan yang
klien menunjukkan mengandung laktosa.
masalah Diare  Monitor tanda dan
teratasi yang ditandai gejala diare.
dengan :  Amati turgor kulit
1. Tidak ada nyeri secara berkala.
pada saat BAB  Monitor persiapan
2. Bising usus makanan yang aman.
normal Manajemen Saluran
3. Frekuensi diare Cerna:
berkurang  Lapor berkurangny
4. Peristaltic usus bising usus.
normal  Monitor adanya tanda
dan gejala diare,
konstipasi, impaksi.
 Ajarkan pasien
 mengenai makanan-
makanan tertentu, yang
membantu mendukung
keteraturan aktivitas
usus.
 Memulai program
latihan saluran cerna,
dengan cara yang
tepat.
 Instruksikan pasien
mengenai makanan
tinggi serat, dengan
cara yang tepat.
2. Kekurangan volume  Keseimbanga Manajemen Cairan:
cairan berhubungan n cairan  Timbang berat badan
dengan kehilangan  Hidrasi setiap hari dan monitor
cairan aktif  Tanda-tanda status pasien.
vital  Jaga intake atau asupan
Setelah dilakukan yang akurat dan catat
tindakan keperawatan output pasien.
selama 3 x 24 jam  Monitor status hidrasi
klien menunjukkan (misalnya. Membrane
masalah mukosa lembab,
Kekurangan denyut nadi adekuat,
Volume Cairan dan tekanan darah
teratasi yang ditandai ortostatik).
dengan :  Monitor tanda-tanda
1. Turgor kulit vital pasien.
tampak normal  Berikan cairan dengan
2. Intake dan output tepat.
adekuat  Distribusikan cairan
3. Tidak terdapat selama 24 jam
tanda – tanda Manajemen
kekurangan Hipovolemik:
cairan  Timbang berat badan
4. Mata cekung (-) diwaktu yang sama
(misalnya. Setelah bak
atau bab, sebelum
sarapan) dan monitor
kecenderungan.
 Monitor adanya tanda-
tanda dehidrasi
(misalnya. Turgor kulit
buruk, capillary refill
terlambat, nadi lemah,
sangat haus, membran
mukosa kering dan
penurunan output)
 Monitor asupan dan
pengeluaran.
 Monitor area akses
memasukan alat
terhadap adanya
infiltrasi, phlebitis dan
infeksi dengan tepat.
 Dukung asupan cairan
oral (misalnya.
Berikan cairaan lebih
dari 24 jam dan
berikan cairan dengan
makanan) jika tidak
 ada kontraindikasi.
3. Hipertermia  Termogulasi Menejemen lingkungan
berhubungan dengan  Tanda-tanda  Ciptakan lingkungan
dehidrasi vital yang aman bagi pasien
 Keparahan  Hindari dari paparan
infeksi dan aliran udara yang
Setelah dilakukan tidak perlu,terlalu
tindakan keperawatan panas,terlalu dingin
selama 3 x 24 jam  Sesuiakan suhu
klien menunjukkan lingkugan dengan
masalah kebutuhan psie,jika
Hipertermia teratasi suhu tubuh berubah
yang ditandai dengan  Bersikan tempat dan
: peraltan yang
1. Tanda-tanda vital digunakan untuk
dalam rentang makan da minum yang
normal digunakan pasien
2. Suhu tubuh dalam  Kendalikan hama
rentang normal lingkungan yang sesuai
3. Tidak ada tanda- Perawatan demam
tanda dehidrasi  Monitor warna kulit
4. Kulit tidak pucat dan suhu
 Monitor asupan dan
keluaran,sadari
kehilangan yang
dirasakan
 Berika obat atau cairan
injeksi iv(misalnya,anti
piretik,agen anti
bakteri dan agen anti
menggigl)
 Fasilitasiistirahat,
terapkan pembatasan
aktivitas :jika
diperlukan
 Tingkatkan sirkulasi
udara
 Pastikan tanda lain dari
infeksi Yang terpantau
pada orang tua,karena
hanya menunjukan
demam ringan atau
tidak demam sama
sekali selama proses
infeksi
 14. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

TANGGAL/JAM NO. DX IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWATAN
16/01/2020 1  menganjurkan pasien S:
(14.00 wib ) unuk mencoba  Ibu klien
menghindari makanan mengatakan BAB
yang mengandung sudah berkurang
laktosa. O:
 Memonitor tanda dan  kesadaran : cm
gejala diare.  akral hangat
2
 Mengamati turgor kulit  BAB berkurang
secara berkala. RR :123 x/menit
 Instruksikan pasien S : 40,8 0C
mengenai makanan BB : 18,8 Kg
tinggi serat, dengan cara P : 24 x/ menit
yang tepat. A : masalah diare teratasi
 Memonitor status hidrasi sebagian
 Monitor tanda-tanda vital P : lanjutkan intervensi
3
pasien.  Menganjurkan
 Memberikan cairan infus banyak minum air
 Monitor warna kulit dan  Monitoring vital
suhu sign
 Memberikan kompres  Atur suhu ruangan
hangat  Berikan kompres
 Mengatur suhu ruangan hangat
 Anjurkan menjaga
kebersihan tangan
 Menganjurkan
 menjaga
kebersihan
personal hygine
 memberikan
posisi nyaman