ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

S
DENGAN STEMI DIRUANG ICU
RS ANISA

Hari / Tanggal : Selasa/ 3 April 2018

Pukul : 14.00
Ruang : ICU
A. Pengkajian
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 77 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan :
Pekerjaan : Pensiunan
Suku/ Bangsa : Jawa/ Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Sukaresmi
Tanggal masuk RS : 2 April 2018
No. RM : 485705
Diagnosa Medis : STEMI

b. Identitas Penanggung jawab

Nama : Ny. S
Umur : 60
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan :-
Pekerjaan : Guru
Alamat : Legoksari RT 02/02 Ungaran
Hubungan dengan pasien : Istri
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan sesak napas dan nyeri dada saat bernafas.
b.Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan sesak napas dan nyeri dada ketika bernapas. Pasien dibawa ke IGD. Pasien
sesak napas dan nyeri dada GCS= 15 TD 130/77 mmHg, N= 68 x/menit, RR= 20 x/menit.
Mendapat terapi RL 20 tpm, O2Nasal Kanul 3 Liter/menit. Langsung dpindah di ICU, terpasang
DC dan terpasang O2 3 Liter.
c. Riwayat Penyakit dahulu
Pasien tidak mempunyai riwayat hipertensi ataupun DM.
d.Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan didalam keluarga ada yang mempunyai riwayat hipertensi dan tidak ada
riwayat penyakit yang menular seperti HIV/ AIDS, TBC, dll.
e.Riwayat Alergi
Pasien tidak mempunyai riwayat alergi terhadap makanan, obat, maupun udara.
3. Pengkajian Sekunder
a. Airways
Jalan napas tidak efektif, napas dangkal.
b. Breathing
RR 17x/menit, menggunakan alat bantu Kanul 3 Liter/menit, Wheazing.
c. Circulation
TD 113/69 mmHg, N= 55 x/menit CRT= 3 detik.
d. Kesadaran ( Discabelity)
Composmentis GCS E4M5V6
4. Pengkajian Sekunder
a. Pengkajian Fisik
Kesadaran : Composmentis
Vital Sign TD : 113/69 mmHg
N : 55 x/menit
S : 36’ C
RR : 17 x/menit
SPO2 : 98 %
b. Pemerksaan Fisik
Kepala : Bentuk mesocephal, tidak ada luka, rambut beruban, lurus tidak ada odema.
Mata : Simetris kanan kiri, sklera tidak ikterik, kornea mata tampak sealput putih dimata
kanan.
Telinga : Simetris, serumen dalam batas normal.
Hidung : Hidung simetris, tidak ada polip, terpasang nasal kanul 3 L/menit
Mulut : Kering tidak ada sianosis
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
Thorax
Jantung
I : Denyut Jantung tidak tampak
P : Denyut Jantung teraba di interkasta 4-5
P : Pekak
P : Iregular
Paru
I : Bentuk simetris
P : Nyeri bila ditekan
P : Sonor
A : Bunyi napas dangkal ( wheazing)
Abdomen
I : Simetris
A : Terdengar bising usus 13x/menit
P : Tidak ada nyeri tekan
P : Timpani
Ekstermitas
Atas : tangan kanan terpasang infus RL, dan saturasi, pengerasan maksimal.
Bawah : tidak ada lesi, tidak ada edema gerakan maksimal.
Genetalia
Terpasang DC sejak masuk keruang ICU.
5. Pola Fungsional
a. Kebutuhan Pernapasan
Sebelum sakit : -
Selama sakit : Pasien tampak sesak napas, terpasang O2 Kanul 3 L/menit, dengan RR = 17 x/
menit.
b. Kebutuhan Nutrisi
Sebelum sakit : -
Selama sakit : Pasien makan 3 kali sehari dengan makann di RS, yang didalamnya ada bubur,
tahu, sayuran, lauk dan minum 1 gelas, dan pasien menghabiskan 1- Porsi makanan yang
diberikan.
c. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : -
Selama sakit : Pasien BAK dan masuk ICU sampai pengkajian 1000 cc dengan warna merah (
hematuri ).
d. Kebutuhan Istirahat Tidur
Sebelum sakit :-
Selama sakit : Pasien baru bisa tidur jam 02.30an dan tidur sampai jam 03.40 karena pasien
kesakitan waktu akan BAK.
e. Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman
Sebelum sakit :-
Selama sakit : Pasien terlihat tidak nyaman karena terpasang DC dan kanul oksigen.
f. Kebutuhan Berpakaian
Sebelum sakit :-
Selama sakit : Pasien dalam memakai pakaian dibantu oleh perawat.
g. Kebutuhan Mempertahankan Suhu Tubuh dan Sirkulasi
Sebelum sakit :-
Selama sakit : Pasien menggunakan selimut untuk mempertahankan suhu tubuh.
h. Kebutuhan Personal Hygiene
Sebelum sakit :-
Selama sakit : Pasien hanya disibin oleh istrinya
.
6. Pemeriksaan Penunjang

Urine Rutin Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hakroskopis
Warna H Merah Kuning muda, Kuning
Kekeruhan H Keruh Jernih
Kimia Urine
pH/ Reaksi 7,5 4,6-8,5
Berat Jenis 1.010 1.005-1020
Protein H 2+ Negatif Mg/dl
Redukasi Negatif Negatif Mg/dl
Lekosit H 2+ Negatif /ol
Bilirubin Negatif Negatif Mg/dl
Urobilinogen Normal Negatif Mg/dl
Nitrit H Positif Negatif Mg/dl
Keton H Trace Negatif Mg/dl
Blood ( Hb/Eri ) H 3+ Negatif Mg/dl
Mikroskopis
Loukosit Sedimen H Penuh 0-10 Sec/LPB
Eritrosit Sedimen H Penuh 0-3 Sec/LPB
Epitel H 10-12 0-10 Sec/LPB
Silinder Negatif Negatif /LPK
Kristal Negatif Negatif /LPB
Bakteri Negatif Negatif /LPB
Jamur Negatif Negatif /LPB
DU Negatif Negatif /LPB

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Darah Rutin
Hemoglobin 13,0 13,0-17,5 Gr/dl
Lekosit 10,0 4,0-11 10^3/UL
Trombosit 229 150-440 10^3/UL
Hematosit L 38,4 39,0-54,0 %
Eritrosit L 4,32 4,4-5,9 10^6/UL
Hirung Jenis
Granulosit H 71,6 50-70 %
Linfosit 22,1 20-40 %
Monosil 6,3 2-8 %
Index Eritrosit
MCV 89,1 82-92 H
MCH 30,0 27-31 P9
MCHC 33,8 32-36 g/dl
RDW 13,7 11,6-14,8 %
Laju Endap Darah
UD 1 jam 6 0-10 mm/jam
 Kimia Ginjal
Ureum 25 10-45 mg/dl
Creatinin 1,61 0,50-1,50 mg/dl
Asam Urat H 7,4 3,4-7,2 mg/dl
Kimia Profil Lepid
Kolestrol Total 152 <200 mg/dl
HDL-Kolestrol L 34 >40 mg/dl
LDL-Kolestrol 95 <130 mg/dl
Tn gliserid H 164 35-160 mg/dl
Kimia Pem Hati
Sedr
SGOT 22 15-37 UL
SGPT 25 5-40 UL

B. Analisis Data
NO Hari, Tanggal/ Data Fokus Problem Etologi
Waktu
1. Ds : Pasien mengatakan Ketidakefektifan Infark
sesak napas Pola Napas
Do : Pasien terlihat sesak
RR : 17 x/menit, terpasang
O2 Kanul
2. Ds : Pasien Mengatakan Nyeri Iskemio dan Infark
nyeri dada saat napas Jaringan Miocard
Do : KU lemas
P : Nyeri saat bernapas
Q : Nyeri seperti ditindihi
beban
R : Nyeri didada
S : Skala nyeri 4
T : Hilang timbul
3. Ds : Pasien mengatakan Intoleransi Ketidakseimbangan
tidak bisa melakukan Aktivitas antara suplai
aktivitas seperti biasa oksigen dan
Do : Pasien tampak lemas, kebutuhan oksigen
terpasang O2 Kanul 3
L/menit
C. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola napas b.d Infark
2. Nyeri berhubungan dengan Iskemia dan Infark jaringan miocard
3. Intolerensi oktifitas b.d Ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen

D. Intervensi
NO Hari,Tanggal/ No Tujuan & KH Intervensi Rasional
Waktu DX
1. Setelah dilakukan  Pantau  Mengetahui
tindakan TTV perkembangan
Keperawatan 2x24  Observasi pasien
jam diharapkan pola napas  Mengetahui
napas kembali  Berikan frekuensi napas
efektifKH : posisi semi  Pengoptimalkan
- RR dalam batas fowler pernapasan
normal 16-20  Kolab  Memaksimalkan
- Tidak terpasang alat pemberian pola napas
bantu O2  Proses
 Kolab penyembuhan
pemberian
obat

2. Setelah dilakukan  Pantau  Mengetahui

tindakan TTV perkembangan
keperawatan selama  Pantau pasien
2x24 jam diharapkan Nyeri  Mengetahui tingkat
nyeri berkurang  Anjurkan nyeri
KH : Pasien Teknik  Mengurangi rasa
mengatakan nyeri Distraksi nyeri
berkurang, wajah Relaksasi  Proses
rileks atau nyeri  Kolab penyembuhan
hilang Pemberian
Obat
Analgenik
3. Setelah dilakukan  Pantau  Mengetahui
tindakan TTV perkembangan
Keperawatan 2x24  Bantu pasien
jam diharapkan Pasien  Mengurangi beban
pasien bisa dalam pasien
melaksanakan melaksanak  Mengamati
aktivitas an aktivitas perubahan curah
KH : Pasien  Amati dan jantung
 melaporkan tidak laporkan  Mengetahui
adanya angina gejala curah perubahan nadi
terkontrol dalam jantung  Proses
rentang waktu menurun penyembuhan
selama pemberian  Palpasi nadi
obat perifer pada
interval
sering
 Kolab
pemberian
obat

E. Implementasi Keperawatan
No Hari, No DX Implementasi Respon TTD
Tanggal /
Waktu
1. 1,2,3 Mengukur TTV Ds : -
Do :TD 113/66mmHg
MAP 72
N= 55S PO2=99%
S=17x/menit s=36’C

2. 1,2,3  Memberikan injeksi S= Pasien Bersedia

Asam traneksamat O= Obat masuk tidak
 Oral tampak tanda-tanda
Clopi 75 mg alergi
A.Spiler 1
Hprazolam 0,025
Simuas 20
Mst 2 tablet
3. 1 Memberikan O2 3 S= Pasien
L/menit O= Terpasang O2Kanul
3 ml/menit

4. 1 Memberikan posisi S= Pasien merasa

semi fowler nyaman
O= Pasien tampak
nyaman

5. 1 Mengobservasi pola S= Pasien tampak sesak

napas O= Pasien tampak
tenang terpasang O23
 ml/menit

6. 2 Mengobservasi Nyeri S= Pasien mengatakan

dada seperti tertindih
O=
P : Bernapas
Q : Seperti tertindih
R : Nyeri dada
S : Skala 4
T : Saat bernapas
7. 1,2,3 Memonitoring KU S= Pasien tidur
TTV O= TD 121/68
MAD :
HR : 50
SPO2 : 99%
RR : 19
T : 36’

8. 3 Membantu pasien S= Pasien minta

buang air kecil diambilkan pispot
O= Disediakan, BAK
200cc

9. 14.30 2 Mengobservasi nyeri S= Pasien mengatakan

nyeri dada
O=
P: Bernapas
Q: Seperti ditindih
R: Dada
S: 4
T: Saat napas

10. 14.35 2 Mengaarkan teknik S= Pasien rileks

relaksasi O= Dilaksanakan
pasien tampak rileks

11. 15.00 3 Memonitoring TTV S= Pasien tenang

dan nadi perifer O= TD 114/59 mmHg
MAP:
FR : 54 x/menit
SPO2: 99%
RR : 18 x/menit
S : 36’C

12. 17.00 2 Pemberian obat syring S= Pasien mengatakan

 pump morpin o= 0,02 nyeri dada
Ug/Kg/jam jalan 0,4 O= Pasien terasa
cc/jam kesakitan dan agak
mulai sedikit tenang
setelah dilakukan
tindakan

13. 1,2,3 Memonitoring KU S= Pasien tenang

TTV O= TD 112/67
FR : 69
SPO2 : 98%
RR : 14 x/menit
S : 36’C

14. 3 Mengamati penurunan S= Pasien tidak

curah jantung mengatakan gejala-
gejalanya
O= Pasien tampak
tenang

15. 2,3 Memberikan obat S= Pasien bersedia

ISDN 5 mg O= Obat masuk tidak
ada tanda-tanda alergi
Evaluasi
No. Hari, No DX Evaluasi TTD
Tanggal/
Waktu
1. 1 S = Pasien mengatakan tidak sesak
O = Pasien terpasang O2 Liter/menit, diposisikan
Semi Fowler TD : 112/ 67 mmHg, HR : 69,
SPO2 : 89 %, RR : 14 x/ menit, S : 36’C
A = Masalah belum teratasi
P = Lanjutkan intervensi 1,2,3,4, dan 5

2. 2 S = Pasien mengatakan nyeri berkurang

O = Pasien tampak rileks, terpasang obat syring
pump morpin 0,02 Ug/Kg/jam
P : Jalannya penyakit
Q : Seperti ditindih
R : Didada
S:3
T : Hilang timbul
A= Masalah belum teratasi
P = Lanjutkan Intervensi
3. 20.00 3 S= Pasien mengatakan belum bisa beraktivitas
mandiri
O= Pasientirah baring di BCD
A= Masalah belum teratasi
P = Lanjutkan intervensi 1- 4